血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄介入治療后護理對策

許賢榮，馬 遜*，朱亞梅，王蓉花，楊家慧，俞香寶

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄介入治療后護理對策

許賢榮，馬 遜*，朱亞梅，王蓉花，楊家慧，俞香寶

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

目的 通過微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄，聯(lián)合動靜脈內(nèi)瘺的護理使內(nèi)瘺功能得以改善。方法 選取2016年1月～2017年3月本中心收治的15例動靜脈內(nèi)瘺狹窄在透視下行微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療的患者，治療后通過內(nèi)瘺的護理，術(shù)后首次穿刺的評估，穿刺的方法，結(jié)束內(nèi)瘺的壓迫；透析過程中的觀察；有效的健康教育；心理護理等方法對血液透析動靜脈內(nèi)瘺的維護。結(jié)果 內(nèi)瘺超聲的血流量和血管管腔面積介入手術(shù)前后顯著提高，手術(shù)后3個月、6個月和1年血流量無差異；介入手術(shù)前后血液透析過程中血流量顯著提高，靜脈壓力也顯著降低，透析結(jié)束后內(nèi)瘺壓迫時間明顯縮短。結(jié)論 通過手術(shù)后針對性的護理，使血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄介入治療后內(nèi)瘺功能得以改善，延緩了動靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺狹窄；介入治療；護理對策

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年3月本中心收治的15例血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄行微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療，其中男9例，女6例，年齡20～82歲，平均年齡（61.2±14.9）歲，均為自體動靜脈內(nèi)瘺；其中肘部高位瘺3例，腕部橈動脈-頭靜脈瘺12例；動靜脈吻合口狹窄5例，遠離動靜脈吻合口的中段靜脈狹窄7例，中心靜脈狹窄3例；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病2例，良性小動脈性腎硬化癥1例。

1.2 現(xiàn)狀分析

經(jīng)皮靜脈造影術(shù)是內(nèi)瘺狹窄診斷的金標準[3]，該方法可直接觀察狹窄部位及程度。介入技術(shù)是治療自體內(nèi)瘺狹窄的一種微創(chuàng)技術(shù)，避免了反復(fù)動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)及內(nèi)瘺修補術(shù)的手術(shù)痛苦，充分利用并節(jié)省了維持性血液透析患者寶貴的血管資源，而且手術(shù)后立即可以使用動靜脈內(nèi)瘺，是維護血管通路值得推廣的一種方法。目前介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小，安全性好，不消耗血管資源，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄有效手段之一。Gray等對52例患者進行的隨訪中，動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行微創(chuàng)腔內(nèi)介入手術(shù)后6個月、12個月的首次通暢率分別為46%和20%，輔助首次通暢率分別為76%和33%[4]。Haage等則報道動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行微創(chuàng)腔內(nèi)介入手術(shù)治療有較高的通暢率，術(shù)后1年首次通暢率為56%，輔助通暢率為97%[5]。

1.3 方法

1.3.1 介入手術(shù)的方法

透視下精確定位動靜脈內(nèi)瘺狹窄部位，從鞘管置入導(dǎo)絲通過狹窄段血管，并經(jīng)導(dǎo)管引入超硬交換導(dǎo)絲，球囊到達最近端狹窄部位，球囊直徑一般超過正常血管直徑10%，在超硬交換導(dǎo)絲引導(dǎo)下先后采用球囊直徑從小到大的漸進方式擴張，以防血管破裂。緩慢充盈球囊在血管中停留時間3 min左右，以達到最佳擴張效果。退出球囊引入導(dǎo)管再次注入造影劑進行造影，觀察血管狹窄部位球囊擴張的情況。術(shù)畢退出導(dǎo)管，拔除股動脈及股靜脈鞘，并壓迫止血加壓包扎，順利結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 護理對策

除此之外，發(fā)型也是很關(guān)鍵的，穿寬松的高領(lǐng)毛衣，適合扎馬尾或者丸子頭，會顯得更精神，也會顯得頭部更小。如果想要散著頭發(fā)，可以把頭發(fā)塞在領(lǐng)子內(nèi)，只留一些些發(fā)絲在外邊，另外再搭配V領(lǐng)襯衫，會顯得更干凈利落。

1.3.2.1 內(nèi)瘺的護理

手術(shù)后患者內(nèi)瘺首次穿刺前由血管通路組成員進行評估，選擇最佳的穿刺點，由經(jīng)驗豐富的護理人員進行穿刺，提高穿刺成功率，避免血腫的發(fā)生。針對內(nèi)瘺穿刺：首先改變穿刺方法。由傳統(tǒng)的逆血流方向穿刺改為順血流方向穿刺，穿刺成功后，針尖旋轉(zhuǎn)180℃，針的斜面向下，減小血流對血管壁的沖擊，降低內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生[6]。穿刺時不扎止血帶，用三點固定法固定內(nèi)瘺和穿刺點，采用扣眼穿刺法[7]進行穿刺。每次透析結(jié)束后，采用無菌小紗布塊按壓血管穿刺點．采取大拇指按壓l0～15 min，按壓強度以能捫及內(nèi)瘺震顫或聽到血管雜音又不出血為宜。內(nèi)瘺血止后更換無菌小紗布塊，膠布固定小紗布塊壓迫穿刺點，再次評估內(nèi)瘺雜音。

1.3.2.2 透析過程中的觀察和監(jiān)測

透析過程中，觀察內(nèi)瘺穿刺處有無滲血、血腫、疼痛，觀察血流量及靜脈壓，并將觀察結(jié)果如實記錄在透析患者記錄單中；手術(shù)后1個月內(nèi)血管通路組成員每周對內(nèi)瘺功能進行評估并記錄，1個月后每月對內(nèi)瘺功能進行評估并記錄。常規(guī)每3個月進行內(nèi)瘺B超聲檢查，如果血液透析中出現(xiàn)血流量不足、靜脈壓升高等情況，及時做內(nèi)瘺B超聲檢查。密切觀察患者應(yīng)用抗凝藥物、促紅細胞生成素等藥物反應(yīng)，定時監(jiān)測患者凝血功能，并將上述結(jié)果及時向醫(yī)生匯報，以便于及時干預(yù)。嚴密觀察患者的生命體征，防止低血壓的發(fā)生，指導(dǎo)患者透析前如何服用降壓藥，避免患者透析時過多飲食，超濾過多的患者可采取超濾模式和可調(diào)鈉離子模式透析[8]，預(yù)防低血壓的發(fā)生。

1.3.3 心理護理

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄會導(dǎo)致血流量的不足，對患者精神上、肉體上、經(jīng)濟上和生活上都造成不適、痛苦和創(chuàng)傷。因此醫(yī)護人員應(yīng)與患者建立有效溝通渠道，對患者講解微創(chuàng)腔內(nèi)介入手術(shù)目的、手術(shù)方法及手術(shù)后的內(nèi)瘺保護等相關(guān)知識，消除患者緊張心理和思想顧慮,提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除思想顧慮，緩解悲觀緊張的情緒，從而安心接受治療。

1.3.4 有效的健康教育

指導(dǎo)患者正確的做好內(nèi)瘺維護，自體內(nèi)瘺的患者，3次/d，特別是服用降壓藥物后、腹瀉后、睡覺前后在內(nèi)瘺吻合口及吻合口上5 cm處用手指觸摸有無動脈搏動伴有震顫，如感覺內(nèi)瘺搏動減弱、內(nèi)瘺血管處疼痛，應(yīng)引起重視．及時與醫(yī)生聯(lián)系。動靜脈內(nèi)瘺血管側(cè)每次透析時使用非熱康普治療儀照射40 min，改善血管條件，降低靜脈壓，預(yù)防血管狹窄[9]。透析間期，患者的體重增加控制在干體重的4%～5%，以免透析超濾過大引起血壓下降，造成內(nèi)瘺功能的損傷。術(shù)后患者口服拜阿司匹林（有活動性出血的患者除外），1粒/d。

1.4 觀察指標

觀察動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行微創(chuàng)腔內(nèi)介入手術(shù)前、手術(shù)后3個月、手術(shù)后6個月、手術(shù)后1年內(nèi)瘺B超超聲檢查；觀察透析過程中的血流量、靜脈壓、透析結(jié)束后內(nèi)瘺穿刺點止血時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。

2 結(jié) 論

2.1 動靜脈內(nèi)瘺介入手術(shù)前后超聲測量結(jié)果（見表1）

表1 患者介入手術(shù)前后超聲測量結(jié)果（±s）

表1 患者介入手術(shù)前后超聲測量結(jié)果（±s）

注：P1是動靜脈內(nèi)瘺患者距瘺口5 cm血流量，*術(shù)后3個月顯著大于術(shù)前；**術(shù)后6個月與術(shù)后3個月無顯著差異；***術(shù)后1年與術(shù)后6個月無顯著差異。P2是動靜脈內(nèi)瘺患者距瘺口5 cm管腔面積，*術(shù)后3個月顯著大于術(shù)前；**術(shù)后6個月與術(shù)后3個月無顯著差異；***術(shù)后1年與術(shù)后6個月無顯著差異。P3是動靜脈內(nèi)瘺患者距瘺口10 cm血流量，*術(shù)后3個月顯著大于術(shù)前；**術(shù)后6個月與術(shù)后3個月無顯著差異；***術(shù)后1年與術(shù)后6個月無顯著差異。P4是動靜脈內(nèi)瘺患者距瘺口10 cm管腔面積，*術(shù)后3個月顯著大于術(shù)前；**術(shù)后6個月與術(shù)后3個月無顯著差異；***術(shù)后1年與術(shù)后6個月無顯著差異

距瘺口10 cm血流量 管腔面積 P1 P2 血流量 管腔面積 P3 P4術(shù)前 301.50±88.64 0.19±0.07 306.35±165.16 0.16±0.07術(shù)后3個月 550.58±183.62 0.38±0.19 0.001* 0.008* 678.90±170.71 0.35±0.17 ＜0.001* 0.003*術(shù)后6個月 551.13±186.17 0.36±0.18 0.994** 0.852** 674.63±169.49 0.34±0.16 0.952** 0.932**術(shù)后1年 552.0±180.82 0.37±0.17 0.997*** 0.934*** 673.77±164.67 0.38±0.16 0.990*** 0.558***時間 距瘺口5 cm

2.2 介入手術(shù)時間、靜脈壓、止血時間

患者介入手術(shù)前后血流量顯著提高，靜脈壓顯著降低，透析結(jié)束后穿刺點止血時間也明顯縮短。見表2。

表2 患者介入手術(shù)前后血流量、靜脈壓、穿刺點止血時間（±s）

表2 患者介入手術(shù)前后血流量、靜脈壓、穿刺點止血時間（±s）

時間 血流量（ml/min） 靜脈壓（mmHg） 穿刺點止血時間（min）術(shù)前 146.67±24.10 159.64±33.60 15.87±6.70術(shù)后 250.67±17.51 99.0±21.01 12.13±3.90 P＜0.0001 ＜0.001 =0.001 t -13.52 5.725 3.641

3 討 論

本中心對15例動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者進行介入手術(shù)后，提高了內(nèi)瘺血流量、明顯改善內(nèi)瘺功能、同時提高了透析充分性；縮短了下機時內(nèi)瘺和靜脈止血時間；術(shù)后3個月、6個月和1年的B超顯示血流量和管腔面積無明顯差異，對于術(shù)后長期的并發(fā)癥尤其動靜脈內(nèi)瘺再次狹窄有待于觀察；文獻報道，內(nèi)瘺介入治療后狹窄段內(nèi)瘺靜脈內(nèi)膜被強行擴張，內(nèi)膜修復(fù)可能會引致再次狹窄[10]。有研究者認為，內(nèi)瘺介入治療后的近期通暢率與內(nèi)瘺使用時間和內(nèi)瘺介入治療史有關(guān)，內(nèi)瘺使用時間越短、既往內(nèi)瘺介入次數(shù)越多，介入治療后通暢率越低[11]。因此，本中心通過針對性的內(nèi)瘺護理、透析過程中的觀察和有效的健康教育對延緩動靜脈內(nèi)瘺狹窄并發(fā)癥是有效果的。減少內(nèi)瘺并發(fā)癥給患者帶來的痛苦和治療費用，同時也提高了透析效果和患者的生活質(zhì)量。

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本文編輯：張 鈺

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.23.44.02

馬 遜，女，本科，副主任護師