生物學標志物對非體外循環冠狀動脈旁路移植術后

張銘鑫，王輝山，祝 巖，韓宏光

·醫技檢查與臨床診斷·

生物學標志物對非體外循環冠狀動脈旁路移植術后

心房顫動的預測價值

張銘鑫，王輝山，祝 巖，韓宏光

目的探討N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTNT)和紅細胞分布寬度(RDW)對非體外循環冠狀動脈(冠脈)旁路移植(OPCABG)術后心房顫動的預測價值。方法選擇我院擇期行單純OPCAB手術240例，根據術后是否發生心房顫動分為心房顫動組(n=66)與竇性心律組(n=174)。記錄兩組術前基線資料、實驗室檢測結果及圍術期變化，分析OPCAB術后心房顫動的獨立預測指標。結果兩組年齡、術前急性心肌梗死、術前應用他汀類藥物和左房內徑比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與竇性心律組比較，心房顫動組術前血清胱抑素C、NT-proBNP、hs-cTNT和RDW水平升高、術后機械通氣時間長，差異均有統計學意義(P<0.05)。多變量Logistic回歸分析顯示，年齡、術前應用他汀類藥物、左房內徑、NT-proBNP、hs-cTNT和RDW是OPCAB術后心房顫動的獨立預測因素(P<0.05)。NT-proBNP、hs-cTNT、RDW曲線下面積分別為0.758%、0.857%、0.648%。結論年齡、左房內徑、術前應用他汀類藥物、NT-proBNP、hs-cTNT及RDW是OPCAB術后預測心房顫動的獨立危險因素，且NT-proBNP、hs-cTNT和RDW的預測價值更高。

冠狀動脈旁路移植術，非體外循環；心房顫動；高敏肌鈣蛋白T；紅細胞分布寬度

近年冠狀動脈(冠脈)旁路移植術(coronary artery bass grafts, CABG)已成為治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的重要手段，其術后并發癥的發生率顯著降低，但術后心房顫動的發生率卻無明顯改善，高達20%～40%[1]。目前心房顫動的發生機制尚未明確，認為是多種因素的疊加效應，因有不同潛在的分子途經參與了心房顫動的發生，故可用替代性生物學標志物來評估病情發生、發展。本研究旨在探尋N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTNT)和紅細胞分布寬度(RDW)與非體外循環冠脈旁路移植(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)術后心房顫動的相關性，發現預測術后心房顫動的最佳切點值，為臨床醫師盡早發現術后心房顫動提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年12月—2015年1月在我院住院并首次擇期行單純OPCAB手術的240例，其中男148例，女92例；年齡39～81(62.12±8.18)歲。根據術后是否發生心房顫動分為心房顫動組(66例)及竇性心律組(174例)。

1.2納入及排除標準 納入標準：①首次擇期行單純OPCAB手術；②符合2014年美國心房顫動患者管理指南制定的心房顫動的心電圖特征[2]，即RR間期不規則(有房室傳導時)、無明顯的重復性P波、心房活動不規整；③術后7 d內的陣發性心房顫動，每次發作時間≥10 min；④可自行轉復或經藥物干預轉為竇性心律。排除標準：①急診行OPCAB手術；②既往有心房顫動發作史；③合并心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病等器質性心臟病；③合并嚴重肝、腎功能障礙或腫瘤等嚴重疾病；⑤伴炎性疾病、甲狀腺功能異常、風濕性或自身免疫性疾病、中重度貧血等影響RDW的基礎疾病；⑥患有精神或法律意義上的殘疾。

1.3方法

1.3.1實驗室檢查：所有患者入院后次日清晨靜息狀態下空腹抽取肘靜脈血，血常規檢查采用美國貝克曼庫爾特公司生產的LH750型全血細胞分析儀，記錄紅細胞(RBC)、RDW等水平；血生化檢查采用日立HITACHI7600全自動生化分析儀，記錄超敏C反應蛋白(hs-CRP)、hs-cTNT等水平；采用德國Roche公司生產的Elecsys 2010檢測系統電化學發光法測定NT-proBNP水平。

1.3.2超聲檢查：入院后次日常規行心臟超聲檢查，選用飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀，記錄左室射血分數(LVEF)、左房內徑(LAD)、主動脈瓣狹窄(AS)程度(輕度狹窄為瓣口面積≥1.0 cm2)和二尖瓣關閉不全(MI)程度(輕度反流為反流束最大面積<4.0 cm2)。

1.3.3手術方法及術后處理：所有患者術前均常規口服β受體阻滯劑，術中均游離左乳內動脈，多支病變者再游離大隱靜脈或橈動脈，均在非體外循環心臟不停跳動下完成CABG。術后第1天起常規口服β受體阻滯劑及阿司匹林，維持血清鉀、鎂的正常水平。

1.3.4心房顫動的監測及處理：所有患者術后均常規行圍術期監護，持續心電監測至呼吸、循環穩定后搬離監護室。若出現可疑心律失常或心悸、胸悶等可能與心房顫動相關的癥狀，立即行十二導聯心電圖檢查并持續心電監測。根據2014年美國心房顫動患者管理指南[2]，對心房顫動伴快速心室率患者，予藥物或直流電轉律治療，控制目標為動態心電圖監測平均心率≤100/min。

1.4觀察指標 記錄兩組術前基線資料、實驗室檢測結果及圍術期變化，分析OPCAB術后心房顫動的獨立預測指標。

2 結果

2.1一般資料比較 兩組年齡、術前急性心肌梗死、術前應用他汀類藥物和LAD比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2術前實驗室檢查相關指標比較 心房顫動組術前Cys C、NT-proBNP、hs-cTNT和RDW水平均顯著高于竇性心律組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3圍術期情況比較 與竇性心律組比較，心房顫動組術后機械輔助通氣時間長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4危險因素分析 多變量Logistic回歸分析顯示，年齡、術前應用他汀類藥物、LAD、NT-proBNP、hs-cTNT和RDW是OPCAB術后心房顫動的獨立預測因素(P<0.05)，見表4。

2.5ROC曲線分析 NT-proBNP、hs-cTNT、RDW曲線下面積分別為0.758%、0.857%、0.648%，見表5、圖1。

表1 采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術后是否發生心房顫動兩組一般資料比較

注： NYHA指紐約心臟學會，EuroSCOREⅡ評分指歐洲心血管手術危險因素評分系統，ACEI指血管緊張素轉換酶抑制劑

表2 采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術后是否發生心房顫動兩組術前實驗室檢查相關指標比較

表3 采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術后是否發生心房顫動兩組圍術期情況比較

表4 采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術后發生心房顫動危險因素分析

表5 三種生物學標志物的受試者工作特征曲線分析

圖1三種生物學標志物預測非體外循環冠狀動脈旁路移植術后心房顫動的受試者工作特征曲線3討論

目前CABG術后心房顫動多為自限性，但仍會出現心悸、胸悶等不適，影響血流動力學，導致血栓栓塞事件的發生，延長住院時間和增加住院費用[3-5]。因此，確定CABG術后心房顫動發生的危險因素并進行預防，對減少心血管不良事件的發生至關重要，故如何利用臨床常用指標準確預測術后心房顫動的發生是醫師迫切需要解決的問題。

有研究發現，與竇性心律組比較，心房顫動組血漿NT-proBNP水平較高，提示其與心房顫動的發生有一定的相關性[1]。Matsuura等[6]研究證實根據術前NT-proBNP水平可預測OPCAB術后心房顫動的發生風險。Iskesen等[7]報道術前NT-proBNP水平是評估CABG術后心房顫動的可靠指標。最新研究發現，左室舒張功能不全可預測OPCAB術后心房顫動的發生，其作用機制為左室舒張功能異常，引起左房壓力升高及左房擴大，致心房顫動[8-9]。冠心病患者多伴有嚴重的三支血管病變，常合并高齡、高血壓病及陳舊性心肌梗死等引起左室舒張功能受損的因素，致左室充盈壓升高，引起心室肌細胞分泌NT-proBNP[6]，且其水平的升高可能與心房組織有關[10]。本研究發現，心房顫動組術前NT-proBNP水平明顯高于竇性心律組，且ROC曲線下面積為0.758(95% CI：0.680～0.837，P<0.001)，最佳切點值是389 pg/ml，提示其對OPCAB術后心房顫動具有較高的預測價值。

心肌缺血可能是心房顫動的作用機制之一，因而從心肌損傷角度或許可找到心房顫動發生的危險因素。Filion等[11]報道hs-cTNT可能是預測心房顫動發生的危險因素之一，且與心房顫動密切相關。Hussein等[12]研究顯示心肌損傷或上游蛋白質轉換可使循環肌鈣蛋白水平升高，從而易誘發老年患者發生心房顫動，且在心臟重構導致心房顫動發生的過程中起重要作用，其基線和連續檢測可獨立于傳統危險因素預測心房顫動的發生。本研究顯示，心房顫動組術前hs-cTNT水平明顯高于竇性心律組，且其ROC曲線下面積為0.857，最佳切點值是0.224 ng/ml，表明術前hs-cTNT水平對OPCAB術后心房顫動的預測價值較高。

RDW能直接反應紅細胞體積大小的變異程度，是一種新型炎癥標志物，推測其可能參與心房顫動的發生與發展。Adamsson Eryd等[13]報道，RDW可獨立于心血管、營養及血液學相關因素，與心房顫動的發生密切相關。邵清淼等[14]研究顯示，陣發性心房顫動組RDW水平明顯升高，且多變量Logistic回歸分析顯示RDW是陣發性心房顫動發生的獨立預測因子，其最佳切點值是12.55%。本研究顯示，心房顫動組術前RDW水平明顯高于竇性心律組，其ROC曲線下面積為0.648，最佳切點值是13.50%，推測RDW對OPCAB術后心房顫動的發生具有較高預測價值。此外，本研究發現年齡、LAD和術前應用他汀類藥物亦是OPCAB術后心房顫動發生的獨立預測因素。

綜上所述，RDW、NT-proBNP和hs-cTNT對OPCAB術后心房顫動的發生具有較高預測價值，可使臨床醫師對術后心房顫動的發生早期作出可靠判斷，并進行有效預防，降低術后心房顫動的發生率及發作時間，改善預后。

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Predictive Value of Biological Markers for Postoperative Atrial Fibrillation in Patients with Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

ZHANG Ming-xin， WANG Hui-shan， ZHU Yan， HAN Hong-guang

(Department of Cardiovascular Surgery, General Hospital of Shenyang Military Area Command， Shenyang 110000， China)

ObjectiveTo investigate predictive values of preoperative N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)， high-sensitivity troponin T (hs-cTNT) and red blood cell distribution width (RDW) for postoperative atrial fibrillation (AF) in patients with off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG).MethodsA total of 240 patients undergoing selective OPCAB only were divided into AF group (n=66) and sinus rhythm (SR) group (n=174) according to whether or not having postoperative AF. Preoperative basic data， results of laboratory test and changes of perioperative parameters were recorded, and independent predictors in prediction of postoperative AF after OPCAB were analyzed in two groups.ResultsThere were significant differences in age， preoperative acute myocardial infarction， taking statins preoperatively and left atrium diameter between two groups (P<0.05). Compared with those in SR group， in AF group, preoperative cystatin C (Cys C)， NT-proBNP，hs-cTNT and RDW levels were significantly increased， while postoperatively mechanical ventilation was longer (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that age， taking statins preoperatively, left atrium diameter， NT-proBNP， hs-cTNT and RDW were independent predictors in prediction of postoperative AF after OPCAB. Values of area under curve of NT-proBNP， hs-cTNT and RDW were 0.758%, 0.857% and 0.648%.ConclusionAge left atrium， taking statins preoperatively, NT-proBNP， hs-cTNT and RDW were independent predictors in prediction of postoperative AF after OPCAB， and NT-proBNP， RDW and hs-cTNT have well predictive values for postoperative AF.

Coronary artery bypass, off-pump; Atrial fibrillation; High-sensitivity troponin T; Red blood cell distribution width

R541.75

A

1002-3429(2017)09-0060-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.023

2017-05-18 修回時間：2017-06-29)

中國博士后科學基金(2013M542568)

110000 沈陽，沈陽軍區總醫院心血管外科

王輝山，E-mail：sqdoccn@126.com