“中山樹人”：一枝一葉總關情

宋瓊芳

中山醫院院長樊嘉說，“希望由我們醫院培養出來的醫生，都能懷著這樣一份尊重，逐步走上三個臺階：首先，做一個醫生；其次，做一個合格的醫生；最后，做一個好醫生——把‘醫生從一份特殊的職業轉變為自己一生的事業。”

2016年7月，一名住院醫師在結業典禮上感言：“我完成了從醫學生到醫生的過渡，收獲了難忘而珍貴的成長歷程。中山醫院‘以病人為中心，嚴謹、求實、團結、奉獻的精神也在潛移默化中深入骨髓。”

面對一批又一批年輕醫學生從青澀到成熟、從稚嫩到自信，總會令人心生感慨，所幸最欣慰的，就是醫院能見證每個人的成長。

十年樹木，百年樹人。中山醫院的教育理念是：“我們培養出來的醫學人才，不僅要有一身精湛醫術救死扶傷，更要有一顆醫者仁心善待生命。”那么，精湛醫術如何練就？醫者仁心如何養成？

以“中山標準”來播種，以“中山責任”來灌溉，以“中山素養”來呵護，讓一點點嫩芽變得枝繁葉茂，讓一顆顆種子成為參天大樹——八十載高“山”仰止，看如今綠意蔥蘢，只因一枝一葉總關情。

住規培的“中山標準”：

“嚴父慈母，這里是優秀醫生成長的優質土壤”

作為醫院管理者，面對的不僅是這些年來一批又一批的住院醫師，也包括日益完善、不斷健全的國家住院醫師規范化培訓制度。

只要你身在中山醫院，就會感受這樣一種氛圍和一種力量：過程規范、協同創新、持續推進，這是醫院的教育管理宗旨；抓規范、重過程、強能力、增素質，這是醫院的教育理念；努力為國家培養合格、優秀的住院醫師，這是醫院的目標。正因如此，醫院不斷探索，逐漸形成住院醫師規范化培訓的‘中山標準。”

住院醫師規范化培訓制度正在全國范圍內推行，并且被寄予厚望，然而制度的成長與成熟，并非一日之功。醫院是住院醫師規范化培訓成長的土壤和根基，當迎來一批批新學員時，應該怎樣創造適宜他們發展的環境？如何為上海乃至全國樹立標桿？這些都是中山醫院在思考的問題。

早在1988年，中山醫院就是國家首批住院醫師規范化培訓試點單位；2006年成為國內最早試點探索“社會人”住院醫師規范化培訓的單位；2015年，中山醫院成為國家住院醫師規范化培訓示范基地。29年如一日，中山醫院始終以培養高素質臨床醫師為己任，規范化培養合格住院醫師共1445名，為社會培養了大批優秀醫學人才。而這項工作的核心在于規范、同質，著力點在于過程，亮點在于細節的持續改進。

2009年，中山醫院市衛生計生委的支持和指導下，開始探索“行業內社會人”住院醫師規范化培訓模式，總結經驗，成立集“畢業后教育委員會”、管理部門、培訓基地、輪轉科室、教學小組5個層面于一體的網絡化教學組織管理體系，要求各司其職、責任到人，并將“畢業后教育委員會”作為醫院規范化培訓工作的最高領導決策層，保障住院醫師規范化培訓制度有序落實。

為了使各項制度務實落地，中山醫院“畢業后教育委員會”“年度教學工作會”“骨干師資研討會”等堅持每年召開會議，其中以基地為單位組織召開的“住院醫師座談會”則是醫院搭建起的一座與住院醫師溝通的橋梁。每年管理部門還堅持全程參與并收集住院醫師提出的問題和建議，有針對性地完善和出臺培訓制度。截至目前，已制訂住院醫師規范化培訓管理制度共27項。

為增強住院醫師主動學習意識，中山醫院將住院醫師培訓過程管理與評優掛鉤，設立住院醫師獎學金制度，每年對排名前20%的優秀住院醫師進行獎勵。同時，醫院還專門出臺《住院醫師規范化培訓優秀學員評選及獎勵辦法》， 每年根據“計點積分”規則進行排序。評估指標以“崗位勝任力”為導向，涉及住院醫師培訓整個過程，包括醫德醫風、臨床輪轉、專業培訓與考核、臨床實踐時間、業務學習、病史質量、各類表彰、科研能力等，為住院醫師綜合評價提供公平、公開、合理的依據，已成為住院醫師爭先創優的目標和方向。

同時，醫院建立了一套以臨床能力為導向的考核評估方法，成為住院醫師培訓過程管理的關鍵抓手。這套如同“打通關”一般的評估方法，已經成為住院醫師培訓過程管理的關鍵抓手。

首先，住院醫師必須取得執業醫師資格證，通過日常考核、出科考核、年度考核、綜合能力考核后，才具備參加結業考核的資格。

其次，建立“四結合”的考核方式，即出科考核、年度考核與結業綜合考核相結合；筆試、口試與技能考核相結合；患者考核和SP考核相結合；院內考官與外聘專家考核相結合——2000平方米的臨床技能中心為培訓考核提供保障。

再次，嚴抓出科和年度考核，建設信息化學習、培訓與考核平臺，自編出科理論考試題庫5萬余題，每年不斷更新，由教育處每月統一組織住院醫師在計算機上進行出科理論考試，當堂反饋考試成績；出科技能考核由輪轉科室考核小組完成，教育處組織各基地教學主任和秘書組成督查組堅持每月下科室督查，并及時將督查情況反饋給各基地主任，可以為各基地教學主任和秘書互通信息、互相學習提供機會。

如此“過五關斬六將”，磨練的是能力與水平，更是意志與精神。關于住院醫師規范化培訓的管理，不只是“管事”的工作，更是“管人”的工作，需要管理者沉下心，以住院醫師為中心，真正走進這個群體，懂得換位思考。因此，既要做“嚴父”——在學習和工作中嚴格要求他們，按原則辦事；更要做“慈母”——在生活中關心愛護他們，成立住院醫師“班委會”定期溝通，時常組織和參與住院醫師們的活動，傾聽他們的心聲，接納他們的意見和建議。

為了給住院醫師提供良好的工作和學習條件，中山醫院在有限醫療空間騰出空間專門新建了兩棟住宿樓，2000平方米的臨床技能培訓中心，并為住院醫師宿舍提供自助刷卡洗衣和免費上網，多媒體示教室、圖書館中午連續開放……而這些舉措均源于住院醫師提出的建議，被醫院及時采納并實施。溫馨的生活氛圍、良好的學習環境，使住院醫師有家的歸屬感，讓住院醫師們好評不斷。endprint

獲得更多住院醫師的認可，這是對醫院的最大褒獎。讓中山醫院成為優秀醫生成長的優質土壤，這是管理者的不變追求。

社區全科的“中山責任”：

“春風化雨，潤物無聲正是我們的使命所在”

上周，家住上海市浦東新區濰坊街道的王女士又帶著女兒來濰坊社區衛生服務中心看病了。家庭醫生開完單子，孩子馬上驗血。女醫生輕哄著：“不怕不怕。”一針抽完，孩子一點沒哭。王女士笑著說，以前不怎么來社區醫院，但是現在發現這里不僅方便，而且有效。

“有本事的家庭醫生才讓人信得過。”王女士的話，道出了老百姓的心聲，這也是濰坊社區衛生服務中心一直努力的目標——探索校區結合、全專結合的教學模式，讓家庭醫生在為社區居民服務的同時，繼續提升專業素養和技能。而他們的底氣，來自于中山醫院的全力支持。

濰坊社區衛生服務中心主任杜兆輝告訴記者，為進一步提高家庭醫生的診療能力，從2013年開始，該中心在全市率先掛牌成為“復旦大學上海醫學院濰坊社區衛生服務中心”，與復旦大學附屬中山醫院全科醫學科緊密合作，開展“中山-濰坊”教學門診。

“中山醫院的全科專家每周三到我們社區，言傳身教，以季度為周期，對社區家庭醫生進行考核。” 杜兆輝說。截至目前，已有20名家庭醫生接受帶教規培和考核，李婭玲就是其中之一，她也是通過中山醫院規范化培訓合格的住院醫師（全科醫師），隨著社區醫、教、研發展平臺趨于豐富，她也變得越來越忙，除了正常工作，還要補充、更新理論知識，不停“充電”成了常態，“雖然累，但我們成長得很快。”李婭玲說。

支持全科，不遺余力。“中山-濰坊”全科教學門診模式探索，成為“中山標準”又一亮點，同時更充分展現著中山醫院在深化醫改中的責任與擔當，中山人認為：“教學醫院在專業能力方面側重技能培訓，保證學員今后不論在哪兒行醫都能執行標準化操作，而社區主要培養的是全科醫生的臨床思維。”

早在1994年，中山醫院就建立全科醫學科，積極探索全科醫師培養模式，目前已在教材建設、教學方法、質量評估、教學管理、師資培訓，以及社區基地一體化培訓帶教管理等方面，形成了一整套以規范、完善的教學與評估體系為特色的全科住院醫師規范化“中山醫院模式”。

尤其是2013年，中山醫院與浦東新區濰坊社區衛生服務中心合作，創新開展了“中山-濰坊”全科教學門診模式，成為現行全科醫師規范化培養模式的一個有價值的補充。

“中山-濰坊”模式是指中山醫院在濰坊社區衛生服務中心教學點開設“中山-濰坊教學門診”，探索社區全科教學發展的新模式。教學門診的模式為中山醫院全科教授領銜，并由中山醫院全科醫生受聘擔任該社區教學副院長，分管科研和教學。每周三上午開設半天教學門診，帶教社區的全科醫生，尤其是規范化培養后的全科醫生。

全科醫生每3個月輪換一次，每次2名全科醫生，與中山醫院的2名醫生一起組成教學門診組合。每次預約20名患者，包括內、外、婦、兒、眼五官等各科，分配給每位患者就診時間約20分鐘。門診結束后，集中病例討論，社區全科醫生匯報病史，專家針對病例進行點評和提問，解答疑難問題。最后，社區2名全科醫生就上次門診的疑難與所學進行15分鐘的幻燈講課。3個月門診學習結束時的考核，一般讓全科醫生獨立接診患者，時間為15分鐘，考核內容包括病史采集、查體、診斷、病例書寫、健康教育、醫患溝通，考試結束后進行統一點評。

“中山-濰坊”模式推進至今，共接診患者約3000余人。2015年8月，這一模式得到上海市衛生計生委的認證，此后形成輻射效應，目前全市已有12家社區開展了此類的教學門診工作。

2013年，中山醫院成為國家區域性全科醫學師資培訓示范（試點）基地；2014年，中山醫院全科住院醫師規范化培訓項目成為全球首個通過世界家庭醫師組織（WONCA）標準認證的全科醫師培訓機構，目前共培養全科醫師281名，列上海首位。

而從2015年開始，中山醫院將原本7個月的社區實踐培訓延長至1年，而且下社區實踐培訓分為三段式：培訓之始，每月安排一天下社區熟悉診療流程和工作環境；第二年，全科醫師在社區導師帶教下分兩階段展開真正的社區技能實踐。自2007年至2016年，中山醫院已舉辦37期國家級及上海市全科醫學骨干師資培訓班，共為全國20余個省市的4565人提供了全科師資培訓。

社區衛生發展離不開人才隊伍建設。家庭醫生隊伍以轉崗培訓為主、住院醫生規范化培訓為輔，因其學歷層次和能力水平參差不齊，因此專門建立平臺，以訓練全科醫生的醫學人文、專業理論與臨床技能，對于培養同質化的社區衛生人才、提升社區醫療水平有著莫大的影響。中山醫院作為三級甲等的綜合性教學醫院，在上海乃至全國深化醫改的大背景下，應當體現醫院的職責與使命，以優質資源與教學力量，助推全科醫生規范化培養，如同春風化雨潤物無聲，逐漸推動社區衛生綜合改革的不斷前行與發展，最終受益的是最廣大的居民百姓。

以人為本的“中山素養”：

“尊重生命，把特殊的職業變成一生的事業”

“一堂課下來，我的腦細胞差點‘休克！”

“病人在咯血，家屬已崩潰，我該怎么辦？”

從今年開始，中山醫院的內科實習生們感覺到一些來自職業培訓課程的變化——多了臨床護理和醫學人文的內容。一開始，這種變化讓他們感到“如芒在背”，但后來他們發現，這些新的課程讓他們對醫學有了更多的領悟。醫院希望通過課程的改變，提升醫學生臨床技能的同時，也培養他們的醫學人文素養，使他們在操作技能、臨床思維等方面有新認識。

“什么？醫生也要上護理課？”這是內科實習生周繼的第一反應。更讓她沒想到的是，一堂護理課下來，所學的東西還真不少。“打針、抽血，看起來簡單，其實包含很多步驟與技巧；藥品核對、無菌觀念，規范化的操作習慣是鐵一般的規定。”周繼感嘆，“越上課越覺得，護士是我們親密的合作伙伴。”通過護理課的學習，他們也越來越感受到護士的不易，正如另一位內科實習生李紫君所說：“一切都是那么講究，一切都不能將就！”endprint

有著26年護理經驗的實習生護理帶教深有感觸：“我們的工作是每一次都不能出錯的高風險獨立操作，希望學生們也都能有這個意識。在教學中，我讓他們跟著我們面對臨床第一線的種種問題。如問病史的時候有沒有面帶微笑；遇到重大而少見的病例，能不能沉著應對。通過這樣的訓練和鍛煉，讓他們學會勇敢、冷靜、仔細、忍耐。”

事實上，在設置新課程的時候，中山醫院的初衷也是如此。從今年開始，中山醫院教育處、內科教研室和臨床技能培訓中心合作，把原來以疾病診治原則和進展為主題的內科學小講課，改為“內科實習生職業素養綜合培訓”課程，臨床護理的基本操作就是亮點之一。為什么要讓醫生學習護理？因為醫生和護士的溝通對治療有著舉足輕重的作用。很多醫生想不到的細枝末節，對于護士來說，卻已成為工作習慣。例如氧氣使用時的注意事項、引起監護儀報警的原因、靜脈輸液中哪些藥物之間有配伍禁忌？這些與臨床診治密切相關。

從“以知識為中心”逐漸向“以提高綜合能力為中心”轉變，這是中山醫院的堅持：以每一個年輕醫生的“崗位勝任力”為導向，開展教學研究，無論是住院醫師還是實習生，醫院文化、職業精神、人文教育……以人為本的“中山素養”都將成為他們行醫的底色與根本。

“既然決定要穿上白大褂，就不希望因為自己能力不及而耽誤病人。我們面對的是最珍貴的生命，不能有一點點心虛。”周繼說。在她看來，對于一個醫生而言，專業是底氣，人文是潤滑劑。

此次新設置的課程中，另一模塊為醫學人文綜合培訓。其中，有個名為“值班那點事”的小課程，以培養住院醫師為目標，針對值班中可能碰到的問題進行設計，啟發他們思考和討論，也深受學生們的好評。

“記得我第一次值夜班時，有個白血病男孩被家長送來，當時高熱，家長急得直拍桌子，我真的被嚇到。事后想想，其實我當時可以處理得更好。”消化科住院醫師陳妍潔在課上分享了自己的經歷和體會，“我們反復練習技能，但真的面對患者，又是另一種感覺。比如腹部穿刺，那些步驟已爛熟于胸，可當遇到特殊情況，如有患者的皮下脂肪特別厚，一直沒有看到腹水，怎么辦？我把自己的故事跟他們分享，讓他們做好心理準備，知道可能會面對各種情況。這些都是書本里沒有的知識。”

陳妍潔還參與設計了內科臨床場景的模擬演練。“我特別喜歡人文課，在情景模擬中學會很多。比如，值夜班時突然有位病人大咯血，如何獨立處理？作為值班醫生，既要迅速應對、開藥、指揮護士協助、呼叫內科總值班，同時還要安撫家屬，我當時感覺心都要跳出來了……”另一位實習生李紫君說，“此時，保持情緒穩定很重要，否則會引起患者的恐慌和誤解。這是作為醫生必修的一堂課。”

這些課程都會作為常規培訓項目，用來提升實習生的能力與素養：在不同階段完成不同的目標，讓醫學生們有勝任每個階段的能力，為他們的職業生涯打下堅實的基礎。

中山醫院黨委書記汪昕表示自己從醫30多年來，一直在思索怎樣做一名好醫生：“把病人當‘人，糾紛就會少；只把病人當‘病，矛盾自然會多。一名好醫生除了要具備扎實的專業知識，還需要一定的社會閱歷與溝通技巧。”在他看來，看病不只是一門技術活，更是一門藝術，需要智力加感情再加熱情。

醫者生涯，艱辛漫長，必須“苦其心志、餓其體膚、空乏其身”，如何才能練就一身精湛醫術，如何才能保持一顆醫者仁心？還是源于一份尊重——

“對病人的尊重是醫生的操守，對生命的尊重是做人的底線。”中山醫院院長樊嘉說，“希望由我們醫院培養出來的醫生，都能懷著這樣一份尊重，逐步走上三個臺階：首先，做一個醫生；其次，做一個合格的醫生；最后，做一個好醫生——把‘醫生從一份特殊的職業轉變為自己一生的事業。”endprint