5例重癥藥疹并發癥的處理—附文獻復習

李 捷 翟 睿

5例重癥藥疹并發癥的處理—附文獻復習

李 捷 翟 睿

報道5例重癥藥疹并發癥的臨床特點和處理方法,并對國內外重癥藥疹的主要文獻進行總結和復習。5例患者中3例合并感染，1例累及消化道，1例并發血液系統損害，1例并發心、腦、腎、肺多器官損害。5例患者均早期、足量予以大劑量糖皮質激素治療，3例患者合用丙種球蛋白(IVIG)，同時加強支持對癥治療；對于器官受累者通過與內外科協作處理，取得了較好的療效。

重癥藥疹; 并發癥; 治療

藥品不良反應是指正常劑量的藥物用藥預防、診斷、治療疾病或調節生理機能時出現的有害的和與用藥目的無關的反應。藥疹又稱藥物性皮炎，是一種臨床常見的藥物不良反應。其中，重癥藥疹主要包括大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹、重癥多形紅斑型藥疹、藥物超敏反應綜合征等，皮損廣泛且伴有全身中毒癥狀和內臟受累[1,2]。早期急性階段即可出現一系列全身并發癥，甚至多器官功能衰竭。死亡率較高，危害大。耐心細致的護理和積極有效的治療是降低死亡率、改善預后的關鍵。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，男，20歲。因眼球炸傷、眶骨骨折使用“左氧氟沙星滴眼液”及“左氧氟沙星注射液”治療10天后全身出現紅斑、水皰、糜爛7天伴低熱入院。皮膚科檢查：顏面、軀干、四肢大小不一的水腫性紅斑、丘疹、水皰、大皰，呈多形性損害，可見大量靶形損害(圖1)。既往有青光眼病史兩年。實驗室檢查電解質：鈉126.9 mmol/L↓氯90.1 mmol/L↓，鈣1.85 mmol/L↓。血淀粉酶：262.2 U/L↑，尿淀粉酶：4630 U/L↑。尿常規：潛血+。大便常規：潛血弱陽性。肝功能：總膽紅素25.2 μmol/L↑；心肌酶↑。血常規正常。心電圖：竇性心動過速。胸片：右側少量胸腔積液。入院時腹部B超和腹部立位平片未見異常。入院后1周，某次進食(喝湯)后突發腹部疼痛，為全腹痛，右下腹為甚，伴壓痛、反跳痛。CT示腹部游離氣體，腹腔積液，考慮消化道穿孔可能性大；胃竇部、十二指腸、回盲部、闌尾升結腸改變，原因待查：炎性病變？消化道穿孔病變？雙側胸腔積液并雙下肺部分膨脹不全可能。胸片：右側少量胸腔積液原因待查；有膈下少量游離氣體待排。B超(肝腎脾胰泌尿系統)：腹腔積液、右下腹混合回聲區，性質待定：炎性？ 結合普外科和消化內科會診意見，最終診斷：1.重癥多形紅斑型藥疹；2.腸穿孔；3.彌漫性腹膜炎；4.眼球炸傷術后；5.眶骨骨折；6.青光眼。治療予以糖皮質激素(相當于潑尼松量100 mg/d)，補液、補鉀、補鈉等維持電解質平衡及對癥支持治療。普外科予以禁食、胃腸減壓、制酸護胃、TPN(0.16～0.35/Kg·d;25～40 kcal/kg·d)、抗感染。監測眼壓。皮損停止新發、原皮損變淡且大部分消退，糖皮質激素逐漸減量至停用，我科住院半個月后轉普外科治療。繼續隨訪30天后消化道并發癥痊愈。

1.2 病例2 患者，女，56歲。因類風濕性關節炎在當地口服“中成藥”及注射多種藥物(具體不詳)，引起全身皮膚紅斑、糜爛，伴疼痛10天，在當地治療1周后轉入我院。皮膚科檢查：全身大小不等水腫性暗紅斑、水皰，臀部及雙下肢可見較大面積剝裸面，覆膿性分泌物(圖2)。診斷：1.大皰性表皮松解型藥疹；2.類風濕性關節炎。入院行創面分泌物檢查示：銅綠假單胞菌。予以甲潑尼龍40 mg/d，加強支持對癥治療和皮損護理；類風濕關節炎未予特殊處理。局部感染創面使用生理鹽水沖洗，0.1%依沙吖定溶液加入慶大霉素濕敷。治療半個月皮損痊愈出院。

1.3 病例3 患者，女，48歲。服用“卡馬西平”后數小時全身發疹，伴高熱(最高達40.1℃)。皮膚專科檢查示：全身泛發紅斑、松弛性大皰、Nikolsky征陽性。口、唇黏膜糜爛、大量滲出，張口受限；眼結膜糜爛、外陰腫脹、糜爛、鼻黏膜糜爛(圖3)。既往史：慢性支氣管炎，宮頸囊腫切除術。實驗室檢查：白細胞總數7.4×109/L、中性粒細胞數4.7×109/L；血沉29 mm/h；C反應蛋白8.04 mg/L；心肌酶：乳酸脫氫酶275.5 U/L、肌酸激酶同工酶98.8 U/L。肝腎功能：肌酐54.8 μmol/L、尿酸201.6 μmol/L、總蛋白77.1 g/L、總膽紅素7.4 μmol/L、谷丙轉氨酶81 U/L、谷草轉氨酶40 U/L。治療予以甲潑尼龍80 mg/d；IVIG；抗感染及支持對癥治療等。住院16天皮損治愈出院。

1.4 病例4 患者，男，30歲。因腦干卒中、腦溢血后遺癥期服用別嘌醇、肌酐片、頭孢類抗生素，1周后全身紅斑、水皰。伴發熱，最高達39.9℃，伴咳嗽、咳痰。皮膚科檢查示：頭面、軀干、四肢泛發紅斑、糜爛，大皰，Nikolsky征陽性。可見虹膜樣損害(圖4)。口腔黏膜糜爛滲出、結痂；外陰黏膜糜爛滲出。肺部可聞及濕羅音。實驗室檢查示血常規：白細胞總數21.8×109/L、中性粒細胞數：17.6×109/L、嗜酸粒細胞計數0.1×109/L；C反應蛋白79.9 mg/L；心肌酶示：肌酸激酶同工酶48.3 U/L；尿常規：潛血++；腎功能示：肌酐153.6 μmol/L、尿酸：392.2 μmol/L；肝功能示：總蛋白63.8 g/L、總膽紅素6.6 μmol/L、谷丙轉氨酶235.2 U/L、谷草轉氨酶87.3 U/L。心電圖示：竇性心動過速。診斷：1.重癥多形紅斑型藥疹；2.高血壓3級， 極高危；3.腦干卒中，腦溢血后遺癥期；4.右側偏癱；5.AD受限；6.肺部感染；7.腎功能不全：急性腎損傷，高血壓良性小動脈硬化癥。主要治療：糖皮質激素(甲潑尼龍80 mg/d)，控制血壓硝苯地平聯合氨氯地平 (依那普利)、IVIG、抗感染。監測出入水量、監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、定期復查肝腎功能、三大常規、電解質。加強支持對癥治療：制酸護胃，護肝降酶，排毒護腎，TPN，補充白蛋白，預防和糾正水電解質紊亂，霧化，翻身，加強創面護理。住院半月皮損痊愈、感染控制，肝腎功能好轉出院。

圖1 軀干、四肢大小不一的水腫性紅斑、丘疹、水皰、大皰，呈多形性損害，可見大量靶形損害圖2 全身大小不等水腫性暗紅斑、水皰，臀部及雙下肢可見較大面積剝裸面圖3 口、唇黏膜糜爛、大量滲出，張口受限；眼結膜、鼻黏膜糜爛

1.5 病例5 患者，女，42歲。因化膿性闌尾炎術后使用魯米那、雙氯氨酸鈉止痛，次日出現全身紅斑、糜爛伴疼痛和高熱(最高40℃)。皮膚科查體符合大皰性表皮松解型藥疹表現(圖5)。第1天血常規：白細胞:1.3×109/L、紅細胞:2.75×109/L、中性粒細胞：0.4×109/L、血紅蛋白:105 g/L ；第2天血常規：白細胞:2.9×109/L、中性粒細胞：1.9×109/L 血紅蛋白:99 g/L；第3天血常規：白細胞:3.2×109/L、中性粒細胞：2.5×109/L、血紅蛋白:102 g/L；第4天血常規：白細胞:4.6×109/L、中性粒細胞：3.3×109/L 血紅蛋白:107 g/L；第13天血常規：白細胞:6.8×109/L、中性粒細胞：5.1×109/L、 血紅蛋白:124 g/L。入院第1天心肌酶示：乳酸脫氫酶：347.2 U/L、肌酸激酶1254.6 U/L、肌酸激酶同工酶81.9 U/L；第4天心肌酶示：乳酸脫氫酶：287.2 U/L、肌酸激酶150.0 U/L、肌酸激酶同工酶62.0 U/L。診斷：1.大皰性表皮松解型藥疹；2.粒細胞缺乏癥；3.化膿性闌尾炎切除術后。治療予以糖皮質激素(相當于潑尼松量100 mg/d)、IVIG、抗感染、支持對癥治療，住院17天痊愈出院。

2 文獻復習

重癥藥疹的并發癥可以累及多個器官系統[1,2]。眼、口唇、泌尿生殖器系統并發癥常發生于伴有黏膜損害的重癥藥疹，如大皰性表皮松解型藥疹和重癥多形紅斑型藥疹。這一類并發癥主要影響功能和美觀，如視覺受損甚至失明、進食困難、排尿功能障礙等，需要積極預防和處理。而內臟損害相對隱匿，如不及時發現，任其惡化加重會對患者生命造成威脅。所以說，重癥藥疹的任意一種并發癥都不容忽視，都需要及時發現、積極正確地處理。

2.1 眼部并發癥[3]

2.1.1 眼部并發癥的表現及嚴重程度評估 眼部并發癥多見于SJS與TEN,急性期眼部并發癥發生率約69%～74%[4,5]。眼部受累常常與皮膚癥狀同時發生，也可能出現在皮膚癥狀之前或之后[3]。眼和眼瞼黏膜的炎癥會伴隨發生球結膜水腫、結膜炎、假膜形成、角膜和結膜上皮受損。SJS/TEN的急性眼部并發癥目前有兩個評估系統[3,6]見表1和表2，而后者更具有預測性。

表2 SJS/TEN 急性眼部并發癥嚴重程度分級評分[3]

2.1.2 眼部并發癥的處理[3]對急性期眼部炎癥采取積極有效的處理，可以防止或減輕急性致盲角膜并發癥，降低慢性眼部疾病如視力不良、干眼癥的嚴重程度。眼部并發癥主要采取局部處理，一般不采取全身用藥。重癥患者入院時都必須進行眼部檢查，尤其是SJS和TEN患者，還需請眼科醫生進行初步評估。在藥疹急性期，應每天查看眼部情況、每天進行眼部護理，包括：用生理鹽水沖洗、持續使用潤滑劑(如透明質酸鈉或羧甲基纖維素滴眼液，1次/2 h)以保持眼表潤滑和結膜清潔。同時配合使用油性眼膏涂于結膜(2次/天)。還可在眼科醫生的指導下使用小牛血清眼用凝膠、糖皮質激素滴眼液(例如含0.1%地塞米松滴眼液)交替滴眼，有助于減少SJS和TEN急性期的眼表損傷。需要注意的是：由于外用糖皮質激素可掩蓋角膜感染的跡象，在角膜上皮受損的情況下需謹慎使用，特別是警惕念珠菌角膜炎。如果患者出現明顯的炎性分泌物和結膜粘連，需要請眼科醫生用眼科專用器械，如斜視鉤和手術鉗處理。除了用生理鹽水沖洗外，當粘連很嚴重時，則要在局麻下用眼科剪分離。不宜用棉簽或玻璃棒盲掃穹隆，以避免造成損害。如患者為半意識或無意識狀態，需預防暴露性角膜炎，降低潰瘍和感染風險。如已發生暴露性角膜炎或有眼部細菌感染征象，則需局部使用含抗生素的眼藥水如妥布霉素滴眼液等。

2.2 口腔及唇部并發癥[3]

2.2.1 口唇部并發癥的臨床表現及預后 口腔黏膜損害的主要臨床表現為紅斑，水皰、糜爛、潰瘍，伴疼痛。隨著黑痂的形成和剝落，口唇黏膜由充血性紅斑發展到出血性剝脫。舌頭和腭部常受累。在嚴重的情況下，黏膜損害可能延伸到口咽，喉，呼吸道和食管。飲水和進食受到不同程度影響。如發生進食困難，需采用軟食、含水分多、酸度低的食物。通常需要通過鼻飼提供營養或靜脈輸入營養液。若口唇潰瘍愈合后產生了疤痕，則可能導致張口受限、進食或說話困難。40%的患者會因小唾液腺損傷導致干燥綜合征。

2.2.1 口唇部并發癥的處理 患者入院時應對患者進行口腔仔細檢查和初步評估。急性期每天也要進行口腔檢查和口腔護理。用溫生理鹽水清潔口腔、口腔沖洗液(2次/天)，以減少黏膜的細菌定植。還可用1.5%過氧化氫漱口水(2次/天)、含糖皮質激素的漱口液(例如地塞米松磷酸鈉1支溶于10 mL水中，含漱3分鐘吐出)。患者出現口唇劇烈疼痛時，含漱局麻藥物(2%利多卡因15 mL)以減輕疼痛。將白石蠟軟膏或油膏敷于唇黏膜，急性期內每2 h涂1次。如果疑有細菌或念珠菌繼發感染，應定期口腔涂片和唇拭子檢測。念珠菌感染可采用10萬U制霉菌素口腔懸液，4次/天連續治療1周，或咪康唑口腔凝膠5～10 mL外涂。當口腔黏膜緩慢愈合提示可能合并單純皰疹病毒的繼發感染或重新激活。

2.3 泌尿生殖器官并發癥[3]

2.3.1 泌尿生殖器官并發癥的臨床表現 急性炎癥損傷導致從腎盂到尿道口發生黏膜脫落，主要見于SJS或TEN患者，但發生幾率小于呼吸系統和消化道，一般無須特殊處理。臨床表現為黏膜紅斑、水皰、糜爛、潰瘍、滲出。在急性期疼痛尤其突出，可出現排尿功能障礙(排尿困難或潴留)。細菌或念珠菌繼發感染是泌尿生殖道的常見并發癥。也可能發生生殖器皰疹病毒的激活。若患者出現少尿和腰部脹痛現象，應注意泌尿道阻塞可能，及時處理以防發生腎盂積水。在急性期過后數周，泌尿生殖道黏膜潰瘍愈合后可形成瘢痕。嚴重者可導致尿道狹窄，尤其是急性期留置導尿患者。瘢痕性愈合還可引起男性包莖和女性陰道粘連，繼而導致排尿及性功能障礙。

2.3.2 泌尿生殖器并發癥的處理 患者入院時應進行泌尿生殖系統檢查。在急性期每天要檢查泌尿生殖器部位，可用白石蠟軟膏或油劑涂抹泌尿生殖道皮膚和黏膜。在外陰和陰道糜爛面使用敷料(油紗布)，以減少疼痛和防止粘連。在非糜爛皮損的表面每天涂抹一次糖皮質激素軟膏。

2.4 水、電解質紊亂和酸堿失衡

2.4.1 水、電解質紊亂和酸堿失衡產生的原因和臨床意義 重癥藥疹患者由于皮膚黏膜屏障破壞導致體內水、電解質成分丟失；口腔黏膜損害、疼痛引起水分和食物攝入減少。同時由于感染、應激、藥物等作用下容易出現酸中毒等代謝紊亂。嚴重時還可出現末梢器官低灌注和休克等病理生理異常。皮膚科醫生需要意識到：任何一種水、電解質紊亂和酸堿失衡的惡化都可能導致患者死亡。

2.4.2 水、電解質紊亂和酸堿失衡的處理

2.4.2.1 密切監測患者有無水、電解質紊亂和酸堿失衡的早期表現和生化指標異常。包括監測24 h出入水量、評估生命體征、密切觀察患者有無水、電解質失調的癥狀和體征(尤其是轉院患者)。如出現脫水、尿少等表現，提示末梢器官低灌注和休克可能；如出現呼吸淺快、精神異常等提示可能存在電解質紊亂和酸堿失衡。需要立即進行實驗室檢查包括血、尿常規，血細胞比容、肝腎功能、血糖、血清離子、動脈血氣分析、必要時進行血尿滲透壓測定。

2.4.2.2 如存在多種失調，則按輕重緩急處理，需要立即處理的情況是：有效循環血容量不足、重度高鉀血癥、嚴重的酸中毒或堿中毒、缺氧狀態。恢復和維持有效循環血容量的措施包括：及早建立靜脈通路(盡量從未受損皮膚置管)，可每隔48 h改變置管位置。按照生理需要量(1500 mL/d)+丟失量(發熱、呼吸等不顯性丟失+皮損丟失)[7]。全身表皮剝脫患者前3天可按照公式2 mL/kg/% BSA(表皮剝脫面積)補液[8]。體溫每升高一度增加500 mL補液量。還需要適當補充膠體，一般每日或隔日補血漿、白蛋白。補液治療需要控制好補液量，總的來講，一般低于燒傷補液。過度補液可加重心臟負荷尤其是老年患者，引起肺水腫、皮膚、消化道水腫、水中毒等，有條件時在監測中心靜脈壓(CVP)下進行補液。補液的同時還需監測電解質，注意有無低(高)鉀、低鈉血癥。臨床上，重癥藥疹患者以低鉀更為常見。主要是由于攝入減少、糖皮質激素的保鈉排鉀作用以及缺水糾正后，排鉀量增加所致。應遵循補鉀原則，同時警惕補鉀過量引起高鉀血癥。除此之外，腎損害患者排鉀功能減退、酸中毒等也可以導致血鉀升高，應及時予以糾正，包括使用促鉀離子轉入細胞內藥物、透析、鈣劑拮抗等。重癥藥疹中以酸中毒相對常見，與組織壞死、缺血缺氧、高分解代謝、腎功能不全等有關。在補充足夠的液體和鈉鹽后，由于機體代償調節功能，合并存在的酸中毒常可同時得到糾正。別嘌醇引起的藥疹可以在急性早期靜脈給予碳酸氫鈉液[7]，可預防代酸、堿化尿液，有利于別嘌醇代謝產物次黃嘌醇排泄。堿中毒相對少見，可由低鉀、輸入過多堿性藥物或因劇烈疼痛導致過度通氣等引起，多為輕度，不需完全糾正，去除病因可恢復。

2.5 營養不良

2.5.1 重癥藥疹患者營養不良的成因和意義 在急性期高分解代謝狀態營養物質大量丟失和消耗、大面積表皮剝脫、體液滲出引起蛋白丟失、經口進食困難(尤其是伴有口唇黏膜損害者)、胃腸道功能障礙導致攝入減少等因素作用下，重癥藥疹患者極易發生重度營養不良。研究發現：早期、合理的營養支持可改善重癥藥疹患者的營養狀況和腸黏膜通透性，減少感染相關并發癥，縮短住院時間、降低死亡率[9]。

2.5.2 營養支持治療 需早期給予營養支持治療 一般認為腸內營養(EN)優于腸外營養(TPN)，有利于減少消化性潰瘍、減少腸道菌群移位和多器官功能障礙綜合征(MODS)風險[10]。如果患者因口腔黏膜炎導致不能進食，可通過鼻飼(營養)。腸內營養早期可使用短肽型EN制劑，恢復期使用含有膳食纖維的整蛋白營養制劑。能量供給一般為急性期20～25 kcal/kg/d，恢復期25～30 kcal/kg/d。需注意鼻飼并發癥，避免胃腸功能紊亂、堵管等情況發生。進入恢復期應鼓勵患者盡早自主進食。當置管困難或因病變廣泛嚴重伴有胃腸道出血、穿孔者，需采用腸外營養經靜脈補充脂肪乳、氨基酸等營養物質。

2.6 肝腎功能損害及處理

2.6.1 肝腎功能損害的原因 常見藥物所致肝腎功能損害，少數為患者本身合并肝腎基礎疾病。

2.6.2 肝腎功能損害的處理 由于重癥藥疹患者易發生內臟器官受損，需動態監測肝腎功能，治療過程中應盡量減少可致肝腎功能損害藥物的使用。謹慎使用護肝護腎的藥物。對于腎功能不全代償期患者，考慮補液加堿化尿液；氮質血癥期除補液外，可使用小劑量利尿劑或血液透析，尿毒癥期患者需血液透析。另外，對于合并有較嚴重和難治性肝腎損傷的重癥藥疹、糖皮質激素禁忌者可選用血漿置換治療作為替代治療或與糖皮質激素/IVIG合用。血漿置換是一種選擇性清除血液循環中的藥物毒性代謝產物、抗原抗體、免疫復合物、炎癥因子等有害物質，并補充新鮮血漿或回輸含白蛋白的自身血漿的治療手段。其方法包括離心法、雙重膜血漿置換法和免疫吸附法，根據患者病情及穩定情況1～2次/周，置換60%～70%血漿，配合300～500 mL/d, 血漿輸注1周。文獻報道血漿輸注可能有過敏、血小板減少等不良反應[11]，需要謹慎使用。

2.7 肺部并發癥

2.7.1 肺部并發癥的成因及預后 由于管腔黏膜水腫和壞死，呈節段性脫落導致。近端氣道可出現彌漫性肺上皮細胞脫落。并發氣道表皮壞死松解者可突發氣道阻塞和死亡。研究表明急性期低氧血癥患者肺部并發癥和死亡率都較高[12]。合并遲發性氣道損傷者的預后相對急性期損傷者較好；少數急性氣道損傷者可發生慢性呼吸道疾患，如閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張、慢性支氣管炎等。

2.7.2 肺部并發癥的處理 監測患者血氧飽和度與早期評估血氧、癥狀體征。注意觀察早期癥狀，如呼吸困難和呼吸頻率加快等。持續呼吸道癥狀的患者應密切監測肺功能檢查并進行高分辨率CT掃描。口腔和上呼吸道黏膜脫落可導致呼吸困難，應及時吸出以防呼吸抑制。纖維支氣管鏡除檢查是否有支氣管受累、肺炎等，還可通過機械清除脫落的支氣管上皮細胞改善肺不張和氣道阻塞。如符合氣管切開術適應證，早期氣管切開有利于吸痰，并給氧和氣管內給藥治療。氣道并發癥嚴重者應及時轉移到重癥監護或呼吸ICU病房。

2.8 血液系統并發癥及處理 重癥藥疹可發生血液系統損害，常見貧血和白細胞減少，其中中性粒細胞減少可增加敗血癥死亡風險。重度缺乏者使用重組人G-CSF，具有免疫調節和表皮重建的作用。另外，對于無法行動需較長時間臥床者，加之大劑量糖皮質激素的使用，使得靜脈血栓的風險增加(如肺栓塞)，可采用低分子肝素治療。藥疹恢復期應盡早鼓勵患者下床活動。

2.9 消化道并發癥及處理

2.9.1 消化道并發癥的原因 重癥藥疹可引發應激性潰瘍、大劑量糖皮質激素的使用、以及SJS或TEN等引發的炎癥反應引起消化道管腔黏膜水腫和壞死、脫落產生消化道并發癥。嚴重者出現嘔血和便血。

2.9.2 消化道并發癥的處理 首先要及時發現，定期觀察患者大便情況和腹部體征，注意患者是否有消化道相關癥狀的主訴。一般采用止血藥、生長抑素、胃黏膜保護劑和質子泵抑制劑等對癥治療。

2.10 感染及其處理

2.10.1 感染在重癥藥疹中意義 感染是導致重癥藥疹患者死亡的主要原因之一，感染的及時發現和控制對于減少并發癥、降低病死病殘率具有重要的意義。一般不主張常規使用抗生素。感染的預防措施包括加強消毒隔離，醫護人員注意手衛生,減少患者各種感染機會。患者應住單間,限制人員探視。定期消毒、通風、保持病室空氣新鮮。加強皮膚黏膜的護理，對于皮損面積小伴少量滲出者,可外用氧化鋅油膏，滲出嚴重時覆蓋燒傷油紗布，使用護架烤燈等；滲出停止時采用暴露療法。連續行創面分泌物細菌培養+藥敏、感染創面清創換藥。懷疑感染存在時，首先明確有無感染及感染的來源，包括密切觀察癥狀體征(皮損創面糜爛程度和愈合情況、鑒別藥疹本身引起的發熱和感染性發熱)。結合生化檢查和微生物學檢查，如血常規、血沉、降鈣素原全定量、分泌物/體液培養+藥敏以及胸片等相關檢查。在明確有感染情況下慎用抗生素，并嚴格掌握抗生素使用指征。根據培養藥敏結果(創面分泌物培養、血培養)選用敏感抗生素。同時應警惕二重感染，包括真菌、病毒感染。聯合靜脈丙種球蛋白治療(IVIG)是一個較好的選擇。

2.11 其他處理 本病起病急、病情重、皮損廣泛,患者常有恐懼不安;加之皮損引起劇烈疼痛,對排尿、進食等功能的影響，更加重患者緊張、煩躁和焦慮或抑郁的情緒。應注意觀察患者情緒、心理變化，與患者及時溝通,爭取早日康復。

3 討論

藥疹的發生主要與不同個體對藥物反應的敏感性差異、藥物種類等因素有關。其具體發病機制較為復雜，如SJS和TEN特征性地表現為廣泛的上皮角質形成細胞凋亡和壞死，這一過程與藥物誘導的細胞毒性T淋巴細胞有關[13]。某些凋亡分子，包括TNF-α、IFN-γ、INOS等，通過參與藥物誘導的免疫反應，引發角質形成細胞損傷[14]。近來研究還發現多數重癥藥疹存在基因缺陷，如：卡馬西平等抗癲癇藥物導致重癥藥疹可能與HLA-B*1502等位基因和HLA-A*3101等位基因關聯[15]；氨苯砜綜合征的風險基因位點是HLA-B1301[16]。藥疹臨床表現多種多樣，病情分為輕型和重型。重型藥疹皮膚黏膜受累面積廣泛、伴有不同組織器官損害，甚至危及生命。相關報道顯示：SJS死亡率接近10%，而TEN高達30%，二者共同死亡率為22%。重癥藥疹患者并發癥治療后可遺留有不同程度的后遺癥。對患者做連續的SCORTEN評分有助于判斷TEN患者的預后和轉歸[17，18]。除皮損累及面積外，持續高熱、皮損進展迅速、黏膜受累和內臟損害等是提示重癥藥疹的病情危重的因素。基于以上總結和分析，我們總結重癥藥疹并發癥防治的體會如下。

3.1 預防為主 重癥藥疹患者新入院時即開始預防并發癥，如已發生并發癥，則需注意預防后遺癥的發生。為預防再次過敏，應加強對患者及家屬的宣教，防止其再次使用致敏藥物及同類藥物；如確因疾病需要繼續用藥時,為避免交叉過敏和多價過敏，盡量選用結構不同而藥理作用相似的藥物替代。為避免不合理用藥加重內臟損害，在治療過程中注意合理選用藥物，使用對肝、腎、心、肺等內臟器官損害小的藥物。嚴格掌握配伍禁忌、合理控制藥物劑量、用藥的時間和種類[19]。為預防繼發感染，加強皮膚、黏膜創面護理，盡可能保護皮膚、黏膜屏障的完整性。當出現不可解釋的皮損加重、患者一般情況變差、發熱等時應思考是否有再次過敏發生或感染未控制等情況，而不是單方面加大糖皮質激素用量。對于輕型藥疹也應予以高度重視，積極治療、謹慎用藥，避免發展為重型藥疹。

3.2 及時發現 對于每一例藥疹患者都應詳盡了解病史，尤其是發疹前用藥情況、既往藥物過敏史、既往健康狀況及是否存在合并癥等。不論病情輕重與否，患者入院時都應行全面細致的體格檢查，及時發現隱匿的病變。重癥患者需每日監測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征、出入水量，定期復查血生化指標。

3.3 早期處理 一旦發現并發癥的初期表現，應積極處理，阻止病情進一步發展。對于存在多種并發癥的情況，則需注意輕重緩急、抓住主要矛盾，選擇最關鍵、最可能導致嚴重后果或引起后續一系列惡性循環效應的病癥進行處理。

3.4 多學科團隊(MDT)聯合處理 加強與相關科室，如眼科、口腔科、耳鼻喉科、內、普外科和ICU之間的聯系，有特殊并發癥患者可邀請專科醫生共同進行評估和(指導)處理。對于病情危重患者，則提倡開展多學科團隊合作診療，在綜合各學科意見的基礎上為病人制定出最佳的治療方案并共同處理。

3.5 聯合使用非糖皮質激素治療手段作為有益補充 因某些患者存在糖皮質激素使用禁忌癥或身體基礎條件較差、病情頑固難以控制者，可聯合使用非糖皮質激素治療手段，如IVIG、血漿置換、TNF-α阻斷劑、抗病毒治療等聯合治療，從而降低并發癥風險、提高療效。

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(收稿：2017-06-26)

Managementofthecomplicationsofseverecutaneousadversedrugeruption:reportoffivecasesandliteraturereview

LIJie,ZHAIRui.

XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China

LIJie,E-mail: 1127114760@qq.com

The clinical manifestation and treatment of 5 cases with complications of severe cutaneous adverse drug eruption (SDE) were reported and relevant literature was reviewed. Out of 5 patients, 3 were complicated by secondary infection, one by impairment of digestive tract, one by hematological system, multi-organ function failure such as heart, brain, kidney and lung. All patients were given sufficient corticosteroids as soon as possible. Three patients were given additional intravenous immunoglobulin (IVIG). Meticulous nursing care and supportive therapies were given with other disciplines. The outcome of the treatment was good.

severe drug eruption; complications; treatment

國家自然科學基金(編號：81673065) 湖南省自然科學基金(編號：2016JJ317) 湖南省科技計劃項目(編號：2014SK3108)

中南大學湘雅醫院皮膚科，湖南長沙，410008

李捷，E-mail: 1127114760@qq.com