外痔剝離切除加內痔下分段褥式縫合結扎術治療環狀混合痔的臨床觀察

邢占敏+陳超凡

摘要：目的觀察運用改良術式（外痔剝離切除加內痔下分段褥式縫合結扎術）的臨床療效。方法將100例需手術治療的環狀混合痔患者隨機分成治療組（改良術式組）和對照組（傳統術式組），觀察術后患者出現肛緣水腫、肛門溢液、出血、皮橋斷裂、愈合時間、治愈率等指標。結果治療組患者術后肛緣水腫、肛門溢液、愈合時間等指標明顯優異于對照組，特別是防治術后出血、皮橋斷裂方面，療較更佳（P<0.05）。結論治療環狀混合痔患者運用外痔剝離切除加內痔下分段褥式縫合結扎術相比傳統外剝內扎術明顯有效，值得臨床推廣介紹。

關鍵詞：環狀混合痔；外剝內扎術；改良術式

中圖分類號：R657.1+8文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）09-0096-03混合痔是指內外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使得內痔部分和外痔部分形成一整體，兼有內痔、外痔的雙重特點，中醫屬“痔”范疇。環狀混合痔是痔瘡發展的終末階段，國家中醫藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，最終需手術治療。目前臨床上常用傳統經典的混合痔外剝內扎術治療，但采用該手術進行治療后，患者極易出現肛管狹窄、大出血、溢液、疼痛、肛緣水腫、皮橋斷裂等一系列術后并發癥[1]；為此，我們采用改良術式（外痔剝離切除加內痔下分段褥式縫合結扎術）治療環狀混合痔患者，術后肛緣水腫、肛門溢液、出血、愈合時間等指標明優異于傳統術式組，特別是防治術后出血、皮橋斷裂、愈合時間方面，療較更佳?，F報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取本科2015年2月—2017年6月收治的100例符合納入標準的環狀混合痔患者。隨機分成治療組和對照組各50例。治療組男22例，女28例，平均年齡39.25歲，平均病史16 a；對照組男26例，女24例，平均40.63歲，平均病史18 a；2組患者在性別、年齡、病史等一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組（傳統外剝內扎術）①術前準備：常規檢查，排除手術禁忌癥，術前清潔灌腸。②采用骶管麻醉，側臥位。③常規消毒，鋪巾，側切擴肛后，將內痔部分翻出肛外。④外痔邊緣處做“V”字形皮膚切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離曲張的靜脈團、血栓組織和增生的結締組織至齒線上0.3cm。⑤用彎止血鉗鉗夾內痔基底部，在鉗下10號絲線8字貫穿結扎。⑥ 同法處理其余痔核。⑦檢查無搏動性出血后塔型紗布包扎固定。⑧術后處理：術后預防應用抗生素，防止感染；半流質飲食2天，保持大便通暢；每次便后熏洗坐浴，換藥至愈合。

1.2.2治療組（外痔剝離切除加內痔下分段褥式縫合結扎術）①術前準備：常規檢查，排除手術禁忌癥。術前清潔灌腸。②采用骶管麻醉，側臥位。③常規消毒，鋪巾。④持手術刀沿7或5點位肛緣處切開，分離內外括約肌，切斷部分內括約肌，充分擴肛，達4～5橫指。⑤血管鉗沿直腸縱軸鉗夾住痔核黏膜，基底部從齒線上0.3 cm開始行褥式縫合，即將10號絲線從一側進針，對側出針，間隔0.5 cm出針，使縫線呈“U”字形，然后打結。若痔核粘膜寬大者，緊接上個褥式縫合“U”點，再行第二個褥式縫合“U”點，翻回血管鉗，剝離曲張的靜脈叢、增生的結締組織及血栓組織，修整創緣成“V”形，再用“10”絲線行“8”字貫穿結扎，剪出部分痔核殘端。然后在齒線上0.2cm處用“1”號絲線對合縫合皮橋。⑥同法處理其余痔核。⑦檢查無搏動性出血后塔型紗布包扎固定。⑧術后處理：術后預防應用抗生素，防止感染；半流質飲食2天，保持大便通暢；每次便后熏洗坐浴，換藥至愈合。

1.3療效評價標準（1）采用《中醫病證診斷療效標準》[2]中關于痔的療效判定：①治愈：臨床癥狀消失，痔消失；②好轉：癥狀改善，痔縮小；③無效：臨床癥狀與體征無改善。（2）術后并發癥，如肛緣水腫、肛門溢液、出血（繼發性滲血）、肛管狹窄、皮橋斷裂等。

1.4統計學處理選用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P<0.05表示具有統計學意義。

2結果

2.12組臨床療效比較2組經治療后治療組治愈50例，總有效率100%，對照組治愈49例，好轉1例，總有效率100%。

2.22組術后并發癥比較見表1。

3討論

近年來，隨著混合痔病理機制認識的深入，認為痔是肛墊組織的病理性肥大、下移和肛周血管叢瘀滯產生的局部腫塊[3]，傳統的外剝內扎術容易引起齒狀線，皮橋、粘膜橋損傷過多，導致術后肛緣水腫、疼痛和肛門狹窄，皮橋斷裂；齒線區作為單層柱狀上皮與復層扁平上皮之間的過渡區，其中含有嗜銀細胞，而肛門的管壁與嗜銀細胞有密切關聯。研究發現一旦齒線區遭到破壞會影響患者的便意，導致出現大便滯留等現象。因此，在對混合痔患者進行治療時，保留齒線區尤為重要[4]。在此改良的術式中結扎部位于齒線上0.3 cm，避免了損傷齒線區，而采用褥式縫合，縫合時向上提拉且固定了肛墊區，起到使存留肛墊復位的作用；同時，采用褥式縫合，可增加各層組織間自行對合程度，縮小組織間對合后的間隙，促進組織間自行愈合，減少切口對合組織間肉芽組織生長量，提高愈合強度[5]，有效避免了因結扎線不牢而脫落或者創面愈合緩慢加之患者排便努責等原因引起的術后出血或大出血的發生。

臨床觀察發現，在痔核脫落期，采用傳統的外剝內扎術式的患者痔核脫落時粘膜吻合程度不高，容易因排便時糞便摩擦肛管導致裂開滲血，而采用改良術式的患者粘膜吻合度高，不易破裂出血。肛管皮膚是一種特殊保護性上皮，具有抗摩擦和抗損傷的特性。肛管皮膚富有彈性，能隨內、外括約肌收縮、擴張而發揮它的彈力作用。如果肛管皮膚損傷較多，它的伸展周長就會受到限制，影響肛管的擴張功能，導致肛管狹窄。一般成人肛管在舒張狀態下直徑為3cm，周長約為9.42cm。而肛門口徑變化與痔手術中切除痔核數量有關。切除1個痔核，肛管周長減少1cm，如果肛管周長減少3cm以上，即可引起肛門狹窄[6]。故傳統的外剝內扎術強調此法結扎的痔核應為2～3個；而此改良術式采用梭形切口，極大限度保留了齒線下肛周皮膚，因此可以結扎三顆以上的痔核而不引起肛管狹窄，更主要的避免了因傳統手術痔核數量限制導致的殘留小痔核發生的出血、水腫等情況。傳統的外剝內扎術由于開口過大容易出現皮橋的斷裂；而在齒線上0.2cm處對合皮橋縫合一至兩針，對于術后皮橋的吻合恢復效果良好，從而加快了傷口愈合。

綜上所述，用傳統的外剝內扎術和改良術式的外痔剝離切除加內痔下分段褥式縫合結扎術治療環狀混合痔都具有很好的療效。但是，用改良的外痔剝離切除加內痔下分段褥式縫合結扎術治療環狀混合痔，痔核清除更徹底，粘膜橋保留完整，更多的避免了破壞肛管的齒線區，極大了降低了其術后并發癥的發生率。該治療方法值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]郭玉平.用改良的外剝內扎術治療環狀混合痔的效果研究[J].當代醫藥論從，2015，13（22）：195-196.

[2]ZY/T001.1～001.9-94.中醫病證療效診斷標準[S].

[3]楊光，錢海華.痔的外科治療進展[J].醫學綜述，2015，21（6）：1036-1038.

[4]劉斌.氦酚雙氫可待因片緩解痔瘡術后疼痛的療效觀察[J].中國現代醫學雜志，2014，57 （31）：153.

[5]鄒文.褥式縫合在皮瓣供區創面的應用[J].安徽醫藥雜志，2012，16（9）：1324-1325.

[6]范亞明.改良術式治療環狀混合痔369例[J].中國中西醫結合外科雜志，2005，11（2）：155-156.endprint