跨理論模型的照護行為干預對新診斷癲癇患兒家屬照護行為及心理狀況的影響

董梅花 隆衛娟 解紅文

(江蘇省鎮江市第四人民醫院，江蘇 鎮江 212001)

跨理論模型的照護行為干預對新診斷癲癇患兒家屬照護行為及心理狀況的影響

董梅花 隆衛娟 解紅文

(江蘇省鎮江市第四人民醫院，江蘇 鎮江 212001)

目的探討跨理論模型(TTM)照護行為干預對新診斷癲癇患兒家屬心理狀況的影響。方法選擇本市及周邊地區2012年6月-2015年6月新診斷癲癇患兒的家屬96例，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組各48例。兩組在干預前均采用變化階段量表、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對其進行基線評估。對照組患兒接受系統治療護理，患兒家屬接受一般心理護理和健康教育，觀察組在與對照組相同護理基礎上，根據評估結果，針對患兒家屬制定并實施個性化的TTM照護行為干預，為期6個月。干預后對兩組患兒家屬進行跟進評估，分析干預前后患兒家屬在照護行為變化階段的分布情況及SAS、SDS得分的變化。結果干預6個月后，兩組患兒家屬的SAS、SDS得分比較，觀察組明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)；觀察組干預前后SAS、SDS得分比較，改善幅度明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。結論運用TTM為指導的照護行為干預，能有效改善新診斷癲癇患兒家屬的照護行為，降低焦慮、抑郁水平，利于癲癇患兒的照護。

跨理論模型； 照護行為； 癲癇患兒家屬； 護理

癲癇是兒童期最為常見的神經系統疾病。在我國患病率為0.3%～0.7%，但60%的患者是在兒童時期發病[1]。對患兒的照護負擔、擔心預后、醫療費用等壓力，使癲癇患兒家屬的抑郁、焦慮等不良情緒的發生率顯著高于非癲癇患兒的家屬[2]，這些心理障礙對患兒及家屬的傷害從某種程度上來說不亞于癲癇本身的影響[3]。跨理論模型(Transtheoretical model,TTM)作為綜合性和一體化的心理學研究方法，近年來已用于眾多的健康行為改變研究，被引證為過去十年里最重要的理論健康促進發展模式之一[4]，但在心理方面的干預研究較少。本研究在TTM的指導下，構建適合癲癇患兒家屬照護行為的干預方案，用于指導新診斷癲癇患兒家屬對患兒的日常照護，提高其照護水平，以期減輕心理壓力，改善其不良的心理狀態，最終使患兒獲益。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月-2015年6月新診斷癲癇的患兒家屬，共計96例。依據診斷的先后順序編號，采用隨機數字表法隨機分為觀察組與對照組各48例。在整個干預過程中,對照組3例和觀察組1例因家屬外出打工或患兒外地求學等原因退出研究，為避免數據統計處理的復雜性，將中斷研究的患兒家屬予以剔除。故本次實際參與的研究對象為92例，觀察組47例，對照組45例。患兒家屬入選標準:(1)患兒的直系親屬且與患兒長期共同居住。(2)既往和目前無精神疾病。(3)言語及理解力正常，能完成量表的填寫。(4)愿意簽署知情同意書。排除標準：(1)不愿參與研究者。(2)有嚴重軀體疾病無法參加者。(3)因各種原因不能繼續參加，主動要求退出者。患兒入選標準：(1)符合癲癇診斷標準[5]。(2)新診斷的患兒，病程小于1個月。(3)接受系統的抗癲癇藥物治療。排除標準：有嚴重合并癥，存在不良預后的。兩組患兒家屬一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒家屬一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 對照組患兒一經診斷即開始接受專家組的系統治療護理。兩周內運用變化階段量表、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患兒家屬進行基線評估。住院期間對家屬開展每周一次集中指導和每日至少一次的床邊健康教育，內容包括：癲癇疾病知識、發作時的救護方法、觀察發作預兆、避免發作誘因、規律生活作息、私自調整藥物劑量、擅自停藥、調藥等服藥誤區相關知識。注意解決共性問題和關注個性需要相結合。患兒出院后，每周一次電話隨訪了解患兒照護的情況，同時進行健康宣教、答疑解惑，注意關注患兒家屬的心理需求，及時發現并干預存在的不良心理問題。

1.2.2觀察組 常規治療護理與對照組相同，根據評估結果采取TTM指導下的干預模式。

1.2.2.1干預前評估 (1)采用跨理論模型變化階段量表評估患兒家屬照護行為所處的改變階段，對評估內容的回答判斷結果，見表2。(2)SAS、SDS基線評估。

表2 跨理論模型各行為階段評估

1.2.2.2跨理論模型指導下的癲癇患兒家屬照護行為不同行為階段的特點和與改變階段相匹配的干預策略，見表3。

表3 跨理論模型指導下的癲癇患兒家屬照護行為不同行為階段的特點和與改變階段相匹配的干預策略

1.2.2.3基于跨理論模型的癲癇患兒家屬照護行為干預實施 (1)集中干預階段(患兒住院期間)：①應用科學數據、生動的圖片及短片，采用通俗易懂的語言，為患者講解癲癇疾病知識、發作時的救護方法、觀察發作預兆、避免發作誘因、規律生活作息、私自調整藥物劑量、擅自停藥、調藥等服藥誤區相關知識。②由維持階段患兒家屬分享良好照護的經驗，以及應對行為轉變過程中困難和挫折的方法，從而加強患兒家屬行為轉變的信心。③請醫院兒科、神經內科醫療護理專家聯合會診，現場解決患兒家屬對于患兒日常照護中遇到的難題。④建立QQ、微信平臺，為無法到會診現場的家屬提供幫助。(2)入戶訪視、電話隨訪階段(患兒出院后)：①評估患兒家屬當前行為轉變階段，實施階段匹配性干預內容。②學會利用社會支持：讓患者了解研究小組服務專線電話、專家下社區時間，若有意外情況及時尋求專業醫務人員的幫助。③加強/重新干預：對于行為轉變良好的患者．要給予鼓勵；對于停留在前階段的患者，分析原因，重新干預。(3)小組討論階段(干預完成前)：每例研究對象在完成干預前，通過研究小組討論，分析干預的效果，總結經驗與不足，為之后的研究提供參考。

1.3評估工具

1.3.1跨理論模型變化階段量表(Stages of change scale for exercise) 跨理論模型把人的行為改變過程分為五個主要行為變化階段：(1)前意向階段：指在未來6個月內沒有采取行動的意圖。(2)意向階段：指準備在未來6個月內采取行動，但并不在30 d內行動。(3)準備階段：準備在未來30 d內采取行動，并已為行動改變做好了準備。(4)行動階段：指行為改變已經發生但少于6個月。(5)維持階段：指行為改變已經發生并超過6個月，形成了良好的習慣。其有效性已在很多研究中得到證明[6]。

1.3.2心理狀態評估量表 SAS用于評定焦慮患者的主觀感受，由20個條目組成，其評定依據按條目所定義的癥狀出現的頻度分為4級。SDS用于衡量抑郁狀態的輕重程度，由20個條目組成，每一個條目按4級評分[7]。

1.4效果評價 干預6個月后采用跨理論模型變化階段量表評估患兒家屬所處的照護行為變化階段；采用SAS、SDS評價兩組患兒家屬的心理狀況。

2 結果

2.1兩組患兒家屬干預前后SAS、SDS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 分

2.2兩組患兒家屬干預前后所處行為階段的分布情況，見表5。

表5 兩組干預前后所處行為階段的分布情況 例

2.3兩組患兒家屬干預前后所處前意向階段和維持階段例數比較，見表6。

表6 兩組患兒家屬干預前后所處前意向階段和維持階段例數比較 例

注：χ2和P值為組內干預前后比較值。

3 討論

3.1TTM干預對新診斷癲癇患兒家屬照護行為改變的重要作用 本研究基于TTM干預能準確評估出患兒家屬照護行為所處的變化階段及干擾行為轉變的心理問題及其他相關因素，對所處不同階段的患兒家屬采取不同的行為轉換策略，做好行為轉變前的積極準備、行為轉變中的有效促進，行為轉變后的穩定維持。抓住家屬的心理特點，促使其以積極的態度面對患兒的照護問題，樹立疾病能有效控制的信心，顯著改善其行為問題，由表4、5可以看出，隨著兩組干預的進行，患兒家屬的照護行為逐漸由低層次向高層次階段發展，觀察組優于對照組，說明隨著時間的推移，基于TTM的照護行為干預能顯著改善新診斷癲癇患兒家屬的照護行為，表現為良好的照護行為已經由前意向階段逐漸向維持階段轉變。

3.2基于TTM的照護行為干預能明顯改善新診斷癲癇患兒家屬不良的心理狀況 本研究結果顯示，干預前兩組患兒家屬SAS、SDS評分的較高，存在顯著的焦慮或抑郁情緒，研究人員與之交談，普遍存在無所適從、淡漠或敏感、過度關心，有部分家屬還存在否認、拒絕接受現實，視患兒為正常兒童而忽視特殊照護等。基于TTM理論，我們對每位患兒家屬的照護行為制定個性化的應對策略：前意向階段和意向階段的患兒家屬，重點運用認知調整策略[6]，通過改變他們的認知，提高其行為改變的信心。針對焦慮、抑郁水平非常高的患兒家屬，結合動機性訪談，給予個體輔導。該模型還引進了自我效能概念，能夠增加患兒家屬在某一特定情境下的信心。我們在干預過程中適時邀請處于維持階段的患兒家屬及患兒現身說法良好照護行為帶來的益處，增強他們改變行為的動機；研究者及時肯定處于準備階段的患兒家屬作出的行為改變選擇，積極鼓勵其下定改變的決心，與患兒家屬共同制訂照護行為計劃并執行。進入到行動階段的患兒家屬，我們利用電話隨訪或家庭訪視的時機，進行督促、指導，鼓勵和肯定，對患兒家屬提出的照護過程中存在的問題及時給予解答和幫助，強化其內在動機，進一步鞏固行為改變的穩定性，并做好記錄和適時組織討論，制定更完善的解決方案并推廣執行。最后進入維持階段。研究人員繼續給予支持、鼓勵、強化措施，以保持良好的照護行為，從而達到提高患兒生活質量。表4顯示，干預6個月后，兩種干預方法都能改善患兒家屬的心理狀況，觀察組優于對照組，說明基于TTM的照護行為干預能顯著改善新診斷癲癇患兒家屬的不良心理狀況。

3.3TTM多樣的行為干預方式和措施可改善患兒家屬的照護行為 本研究中對照組患兒家屬接受傳統的健康教育和心理護理，相比觀察組其在干預措施和干預方式上均比較單一，從結果可以看出，其在照護行為的改善和心理狀態的調整上都遜于觀察組。TTM干預的核心內容是強調依據干預對象所處的行為改變階段，了解其心理需求，與之設計相對應的干預方案，并在不同的行為階段采用與之匹配的干預措施[8]。因為干預對象特性和需求的不同，由此產生的干預方案和措施靈活多樣。觀察組患兒家屬在自己行為改變的過程中，接受綜合的干預措施，包括訪談、知識講座、專家咨詢、榜樣效應、專人結對干預、精神物質獎勵等，并根據不同的行為階段選擇最合適的干預措施。干預方式結合集中干預、入戶及電話隨訪的一對一干預，在干預方式和措施上依據個性需求靈活多樣，大大提高了干預效果，使患兒家屬的照護行為得到較明顯改善，提高了照護水平。

3.4TTM可改善新診斷癲癇患兒家屬不良的心理狀態 本研究直接對觀察組對象的照護行為實施綜合干預，評估、分析其照護行為所處的階段和水平，研究挖掘影響照護行為發展的不良因素，制定并實施個性化的干預對策，從研究結果可以看出，其照護行為和心理狀態明顯優于對照組。究其原因分析可能為傳統的心理護理和健康教育僅為患兒家屬開展良好的照護行為提供了知識技能、信念信心的支持，傳統的以說教為主的健康教育模式雖然能在短時間內提高病人的認知，但單一的信息支持對行為的改變作用有限[9]，對行為的發展缺乏進一步的促進和監督。針對這一問題，我們對觀察組對象在知、信、行三方面都實施了針對性綜合干預，特別重視行為的促進和監督，直接作用于所希望改變的目標，收到較滿意的效果。

3.5本次研究的局限 本研究由于各種條件的限制，對每例對象的干預時間較短，對延長干預時間能否達到更好的結果有待進一步研究。其次，該模型的5個行為變化階段的運動是循環往復的，反映了個體行為變化的意圖。隨著時間的延長，停止干預后研究對象是否會普遍出現行為階段的倒退，有待進一步評估。由于研究對象選擇的是新診斷癲癇患兒家屬，能夠同期納入研究的對象有限，本研究歷時3年，陸續開展干預，可能因為研究早期和后期研究對象所處的外部條件有差異，比如：治療護理技術的進展、社區護理及其他社會支持系統的發展，以及醫療保險政策的調整等等，有可能使得研究結果受到干擾。

綜上所述，對癲癇患兒家屬的照護行為采用基于TTM的干預方法，激活了研究對象潛在的內動力，使其轉變為顯性的良好照護行為，隨著患兒疾病的控制和生活質量的提高，不同程度地改善了患兒家屬的心理狀況，從而更有利于患兒康復，形成良性循環。鑒于TTM的優勢，值得臨床應用和推廣

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Effectofinterventionbasedoncrosstheoreticalmodelonparentalcarebehaviorandpsychologicalstatusinchildrenwithnewlydiagnosedepilepsy

Dong Meihua, Long Weijuan, Xie Hongwen

(TheFourthPeople'sHospitalofZhenjiang,ZhenjiangJiangsu212001)

ObjectiveTo study the influence of cross theoretical model (TTM) on the psychological status of parents of newly diagnosed epileptic children.Methods96 parents of children with newly diagnosed epilepsy from June 2012 to June 2015 in urban and suburban areas in city was selected and randomly divided into experimental group and control group by random number table method, 48 cases in each group. The baseline for two groups were assessed by baseline scale, self rating anxiety scale (SAS) and self rating depression scale (SDS) before intervention. the child patients in experimental group

nursing care, children's parents was generally accepted basic psychological care and health education. According to the evaluation results, personalized TTM care intervention was formulated and implemented for parents of children. Children's parent in the control group received general psychological care and traditional health education, and the children received systematic treatment and care for 6 months. Parents' situation in change stage of caring behavior and SAS & SDS scores before and after intervention were evaluated.ResultsAfter 6 months intervention, the scores of SAS and SDS in experimental group was better than that of the control group, There was significant difference(P<0.01). The improvement in scores of SAS and SDS scores in the experimental group was significantly higher than that of control group before and after intervention(P<0.01).Conclusion: TTM-based caring behavior intervention can improve parents' caring behavior effectively, reduce the level of anxiety, and depression and benefit the care for children with epilepsy.

TTM; Caring behavior; Parents of children with epilepsy; Nursing

江蘇省鎮江市社會發展指導性課題(編號：FZ2015039)

董梅花(1972-)，女，江蘇鎮江，本科，副主任護師，從事兒科護理及護理管理工作

解紅文，E-mail：363388658@qq.com

R471，R473.74

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.004

2017-05-01)