床旁超聲四點實時檢測法在PICC置管術中的應用

李楠 王仁杰 丁子鑒 趙愷

(武警后勤學院附屬醫院，天津 300162)

床旁超聲四點實時檢測法在PICC置管術中的應用

李楠 王仁杰 丁子鑒 趙愷

(武警后勤學院附屬醫院，天津 300162)

目的探討床旁超聲四點實時檢測法(穿刺點靜脈、雙側鎖骨下靜脈中段及術側頸內、外靜脈近心端)在PICC置入術中的應用。方法回顧分析2015年4月-2016年5月在我院行床旁超聲引導下Seldinger技術的297例患者的相關資料。其中155例采用四點實時檢測法為觀察組，142例采用單純穿刺點檢測法為對照組。兩組術后均常規進行胸部正位X線透視檢查，確定導管尖端位置。比較兩種PICC置入方法導管異位部位及發生率。結果兩組置管后胸片提示共發生7例導管異位，觀察組導管異位發生1例，導管異位發生率為0.65%；對照組發生6例，導管異位發生率為4.47%，兩組異位發生率差異有統計學意義(P<0.05)。結論床旁超聲實時檢測穿刺點、雙側鎖骨下靜脈及術側頸內靜脈四點可在PICC置入術中導絲拔出前對導管位置進行判斷，及時調整異位導管，有效降低導管異位發生率，提高置管成功率。

床旁超聲； 四點實時檢測； 經外周靜脈置入中心靜脈導管； 導管異位

Bedside ultrasound; Four position test; Peripherally inserted central catheter; Catheter mal-position

經外周置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)為臨床靜脈輸液提供了一條安全、便捷的輸液途徑，現在臨床已得到廣泛的推廣和應用，經臨床近30年應用證明，PICC導管可明顯減輕藥液對血管的刺激及對周圍組織的損傷[1]，提高患者生活質量。與傳統的PICC盲穿技術相比，術中應用床旁超聲引導下進行PICC置管，在置管過程中大大提高了手術的安全性與置管成功率，目前在國內已被廣泛使用，尤其是B超引導下Seldinger技術的應用，因其對血管損傷小，穿刺成功率高達91%～100%[2]，操作的可視性等優點得到臨床的認可和應用。雖然床旁超聲引導下Seldinger技術的應用較傳統的盲穿法比較存在較大的優勢，但在使用該項技術進行PICC置管過程中，往往出現導管異位情況，需要再次調整導管位置。為了減少導管異位的發生率，現對我院采用四點實時檢測法行PICC置入的病例資料進行回顧性分析比較。發現利用四點實時檢測法可明顯提高置管成功率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年4月-2016年5月我院住院期間行PICC置管術患者297例，分為觀察組155例和對照組142例，觀察組患者術中采用四點實時檢測法對導管末端位置進行檢查，以及時發現導管異位，并在術中進行調整。對照組為同期置管患者，采用B超引導下Seldinger技術PICC置管，術后常規采用X線進行胸部正位檢查，以確定導管末端位置；納入標準：年齡10～80歲；穿刺血管無閉塞或明顯狹窄；患者可自主配合操作。排除標準：年齡大于80歲或小于10歲者；DBS術后患者；體型肥胖且BMI>40。PICC置管前患者或家屬均簽署經外周靜脈置管手術知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2材料 兩組均采用中國百多安公司的PICC導管，置入導管均為4Fr導管；導管總長度60 cm。B超機型號為邁瑞DC-3彩色B超機，使用探頭型號為線陣探頭，頻率為8～11 MHz，一次性PICC穿刺包由百多安公司提供。

1.3方法

1.3.1四點實時檢測置管方法 采用超聲引導下Seldinger技術穿刺靜脈，穿刺成功后置入導絲，拔除穿刺針，擴皮，沿導絲置入導管鞘，利用導管鞘送入導管，在導管置入預測長度時囑助手協助將超聲探頭置于雙側頸內靜脈行橫切掃查和縱切掃查，對術側鎖骨下靜脈及手術對側鎖骨下靜脈行縱切掃查，如置管成功，可在術側鎖骨下靜脈出現等號樣導管多普勒信號，而術側頸內靜脈、對側鎖骨下靜脈任一處出現導管影像則為導管異位，說明置管失敗，需重新置管。通過對雙側鎖骨下靜脈中段及術側頸內、外靜脈近心端超聲影像的觀察推斷，以確定置管是否成功，置管成功后撤導絲、修管、安裝減壓套筒及安全接頭、生理鹽水沖封管，以3M透明敷料固定導管，3M透明敷料過敏者可使用IV3000透明敷料或水膠體敷料固定[3]。置管操作完畢均行胸部X線正位攝片，觀察并記錄導管頭端位置，導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處[4]。

1.3.2利用床旁超聲四點實時檢測法在置管過程中對幾種常見導管異位的觀察及處理

1.3.2.1頸內靜脈異位 頸內靜脈異位是PICC置管最常見的導管異位，且多發生在右側[5]，這與右側頸內靜脈的解剖結構特點有關，出現頸內靜脈異位的原因為鎖骨下靜脈和頸內靜脈形成較大的靜脈角，左側平均81.5°，右側平均79.4°，有進入頸內靜脈的可能，也與患者在術中體位強迫、不能配合以及肥胖、頸項強直、神志不清而無法配合偏頭有關，當導管送至鎖骨下靜脈分叉時，上行即可至頸內靜脈，導致導管異位至頸內靜脈。本次研究對照組出現4例，使用超聲探頭找到頸內靜脈，利用橫掃觀察靜脈內有無導管的強回聲點[6]，對于顯影不清或不能與靜脈瓣明顯區分者，可采用縱掃觀察靜脈內有無等號樣強回聲線[7]，如確定導管置入異位至頸內靜脈，首先囑患者保持原手術體位，緩慢回撤導管15～20 cm或在B超引導下回撤導管，直至導管撤至鎖骨下靜脈撤出導管10～15 cm，使導管頭端位于鎖骨下靜脈，沿導管鞘重新緩慢送管。可抬高床頭30°，同時讓助手協助患者頭盡量向術側低頭，下頜角緊貼同側肩部，如患者為氣管切開患者，則囑助手用中指與食指稍用力按壓頸內靜脈，面頰盡量貼近同側肩部，邊送管邊將導管緩慢內旋，置入預測長度時重新進行超聲檢查。觀察組6例頸內靜脈導管異位，均在3次內重新置管后，導管尖端到達預期位置，復位成功。

1.3.2.2鎖骨下靜脈異位 鎖骨下靜脈異位較腋下靜脈異位常見，如導管送至對側鎖骨下靜脈，B超影像可出現手術對側鎖骨下靜脈強回聲線，一般將B超探頭與鎖骨平行放置，探頭緊貼鎖骨下緣，少數患者亦可在鎖骨窩處見強回聲線；如導管在鎖骨下靜脈處打折，B超下可在術側鎖骨下靜脈處見重疊或交叉的強回聲線，除以上影像學表現外亦可結合沖管阻力增加及滴速緩慢等臨床表現綜合判斷。此時，將導管回撤10～12 cm，回撤時動作要輕柔、緩慢，避免損傷血管內壁，導管回撤至預測位置，開始重新置管，如未回撤導絲，可將床頭抬高30°，并協助患者頭偏向術側，操作者邊將導管內旋邊緩慢送管，將導管送至預測長度后，再次進行超聲四點實時檢查，如送管成功，則除術側鎖骨下靜脈B超可見導管強回聲外，其余三點均無B超顯影；如在回撤導管前已撤出導絲，則應將導絲復位后進行上述操作。臨床中在置管完成后，如出現對側鎖骨下靜脈異位，使用生理鹽水快速靜脈點滴，滴速常在120～150滴/min，操作者常認為置管成功，鎖骨下導管異位較隱匿，常在完成胸部X-ray后發現，當檢查發現導管異位后，手術無菌區及置管用物已不能滿足重新置管的要求，重新使用置管物品將大大增加置管感染率，如在操作過程中利用超聲四點實時檢查及時檢查導管位置，明顯提高置管成功率，降低置管感染率，提高患者的置管安全度。

1.3.2.3腋下靜脈異位 對照組出現一例腋下靜脈異位，該例患者腋下靜脈異位較特殊，該患者躁動嚴重且術側肌張力高，從貴要靜脈置管順利，送管至15 cm時稍有困難，但送管成功，沖管時稍有阻力，利用四點實時檢測法床旁超聲檢查除穿刺點外的其余三點無超聲影像，推測患者置管可能發生腋下靜脈異位，X線攝片結果顯示，貴要靜脈匯入腋靜脈前反折進入貴要靜脈。腋下靜脈導管異位較以上兩種導管異位較少見，多因患者術中配合程度差，術側肢體肌張力高或術前血管評估不足導致。當導管在腋下靜脈反折時，除在腋下靜脈可見重疊或交叉的強回聲影外，還可出現抽導絲不暢，沖管困難、壓力增高或沖管操作無法完成。當置管后出現以上情況時，則考慮腋下靜脈異位，此時，將導絲外拉3～5 cm后緩慢回撤導管，待助手復查腋下靜脈導管聲影變為一條等號狀聲影，且沖管通暢并可隨沖管見腋下靜脈高亮度水流顯影，或邊拉導絲邊緩慢回撤導管，如有阻力立即停止，避免強行撤管損傷血管內膜。一般情況下，腋下靜脈異位多為U型反折或又字型反折，導管完全撤出體外后，首先觀察導管是否完整，導絲是否彎曲，根據導絲的使用情況決定導絲能否還納后再次使用，如導絲彎曲嚴重則考慮更換導絲重新置管或重新選擇穿刺置管。

1.3.2.4頸外靜脈異位 頸外靜脈同屬上腔靜脈系統，是上腔靜脈系統的重要分支，在本研究PICC置管操作過程中雖未出現頸外靜脈異位，在理論上亦存在異位的可能，但因頸外靜脈血管內徑較小，且與鎖骨下靜脈角度基本呈直角，排除患者血管本身存在變異或畸形，導管的異位發生率極低，故在此研究中暫且忽略。

1.4觀察指標

1.4.1超聲觀察指標 穿刺成功后置入導管，在未撤出導絲之前對PICC置管對象使用超聲探頭進行四點實時檢查，僅在術側鎖骨下靜脈出現導管多普勒信號而除穿刺點其余兩個位置無導管信號者為置管成功，此時，結合測量的置管長度將導管置入預定長度即可修管固定。

1.4.2導管末端位置確定 穿刺完畢復查X線胸部正位放射檢查，以胸片結果作為最終判斷結果，目前各項指南和標準均推薦導管頭端的位置應達到上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處[3]。

1.5統計學方法 采用SPSS統計軟件進行數據的統計學處理。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組PICC置管過程中異位率及術后異位發生例數比較 見表1。

表1 兩組PICC置管過程中異位率及術后異位發生例數比較 例(%)

2.2床旁超聲四點實時檢測法導管異位調管次數 回顧觀察組155例病例，一次置管操作后采用床旁超聲檢查共發現8例導管異位，其中5例一次調管成功，2例兩次調管成功，僅1例進行了三次調管。平均調管(1.5±0.76)次可使異位導管到達理想位置。

3 討論

本研究顯示：床旁超聲技術可提高置管成功率。在使用床旁超聲四點實時檢測法對導管置入位置進行檢查的過程中，對發現的異位導管，操作者在沒有撤出導絲前即可做出及時的調整，提高置管成功率。床旁超聲四點實時檢測法在PICC置管過程中對頸內靜脈的檢查可作為超聲探查的重點檢查部位，且檢查方法簡單易操作，如未使用床旁超聲四點實時檢測法，患者因置管失敗除擔負額外的重新置管產生的相關費用外，還將因短期內的反復胸部X線檢查導致身體額外的射線損傷。測量預穿刺點血管內直徑，并通過檢查術側鎖骨下靜脈的血管壁及內徑大小作為置管的重要參考指標，如出現術側鎖骨下靜脈嚴重狹窄或有血栓存在，須考慮重新選擇穿刺血管。利用超聲檢查對術前預穿刺的上肢靜脈及鎖骨下靜脈充分的評估，排除血栓、血管狹窄的可能，大大提高穿刺成功率。但超聲四點實時檢查法也存在一些缺陷，首先超聲四點實時檢查法對置管操作者要求能夠知曉B超機相關導管操作技能；其次，超聲四點實時檢查法增加了檢查項目，提高了治療成本；再次，鎖骨下靜脈部分被鎖骨遮擋，給術前鎖骨下靜脈是否存在狹窄或閉塞到來一定的困難，故不能完全排除術側鎖骨下靜脈無狹窄或閉塞；如患者體形肥胖、帶有氣切套管或有皮下積氣、積液等情況亦會給超聲檢查結果增加判斷難度，故應結合臨床仔細辨別。

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武警后勤學院附屬醫院2016年度科研種子基金項目(編號：FYM201604)

李楠(1982-)，女，本科，護士長，主管護師，研究方向：神經外科疾病護理

趙愷，E-mail：125119785@qq.com

R472，R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.012

2017-04-07)