鼻膽管引流術安全管理的效果研究

曹英 楊陽 譚錦風

(南昌大學第一附屬醫(yī)院護理部，江西 南昌 330006)

鼻膽管引流術安全管理的效果研究

曹英 楊陽 譚錦風

(南昌大學第一附屬醫(yī)院護理部，江西 南昌 330006)

目的探討鼻膽管引流術中安全管理策略的應用效果。方法選取2014年1月-2015年12月在我院肝膽外科住院并留置鼻膽管的419例患者，按入院時間分為對照組203例和觀察組216例，對照組患者行常規(guī)鼻膽管管理，觀察組采用安全管理策略，包括成立專項管理小組，進行風險評估，改良固定方法，改變排班模式，制定應急預案。結果兩組比較，觀察組不良事件的發(fā)生率、局部皮膚反應和不舒適發(fā)生率顯著低于對照組；滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論鼻膽管的安全管理，能夠降低不良事件的發(fā)生率，減少患者不適感，提高護理質量和安全性。

鼻膽管引流術； 安全管理； 護理

Endoscopic nasal biliary drainage; Safety Management; Nursing

近年來，內鏡逆行胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangio pancreato- graphy，ERCP)因其創(chuàng)傷小、操作簡便、安全、可重復等優(yōu)點，被臨床廣泛接納和采用。內鏡鼻膽管引流術(Endoscopic nasal biliary drainage，ENBD)是在ERCP基礎上實施的一種解除膽管梗阻的有效方法，是內鏡下膽總管取石后的一種后治療手段。有研究表明[1-2]，ENBD可有效促進患者術后殘余結石的排出，減輕膽管壓力，便于乳頭切緣遲發(fā)性出血的治療觀察，對降低術后胰腺炎及膽管炎的發(fā)生率具有重要的臨床意義。但鼻膽管的放置會使患者產生諸多生理不適，如鼻腔干燥、出血、咽喉部刺痛、牽拉感等，因此非計劃拔管率較高[3]。如何提高患者舒適度，加強護理工作環(huán)節(jié)監(jiān)控，降低鼻膽管拔管率成為困擾醫(yī)護人員的又一問題。本研究小組完善了鼻膽管安全管理策略，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月-2015年12月在我院肝膽外科住院并留置鼻膽管的419例患者，其中2014年1-12月收治的203例患者為對照組，2015年1-12月收治的216例患者為觀察組。患者平均年齡(57.6±16.2)歲；男124例，女92例；高中及以上文化程度58例(占26.9%)；其中單純膽管結石91例，多發(fā)膽管結石合并膽慢性梗阻性膽管炎45例，膽總管結石合并急化膿性膽管炎33例，壺腹部周圍癌24例，膽總管結石合并急性膽囊炎12例，胰頭癌11例。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病種類、病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規(guī)鼻膽管護理方法。觀察組采用鼻膽管安全管理方法，具體如下。

1.2.1非計劃性拔管風險評估 風險評估是安全管理策略的先決條件[4]。本研究小組選拔專科工作經歷10年以上、有豐富臨床管理經驗的護士3名，通過檢索中國知網、萬方網、維普期刊網、PubMed等數(shù)據(jù)庫，查找相關“鼻膽管引流術；非計劃性拔管；安全管理；護理；質量”的文章共53篇，查閱我院留置鼻膽管的病例資料，在醫(yī)院不良事件呈報系統(tǒng)中檢索相關鼻膽管不良事件37起，居非計劃拔管事件第二位，分析鼻膽管非計劃性拔管的原因及規(guī)律，總結鼻膽管安全管理中存在的主要問題。(1)缺乏鼻膽管安全管理方案。(2)交接班重點不突出、部分重要信息遺漏。(3)低年資護士缺乏風險管理意識，風險評估不到位、特殊時段如夜間巡視不及時。(4)管道滑脫高風險患者缺乏警示標識。(5)缺乏專項不良事件應急處理流程。(6)部分患者安全意識薄弱，依從性差。

1.2.2鼻膽管安全管理

1.2.2.1成立專項管理小組，建立導管評估、監(jiān)控機制 成立鼻膽管專項管理小組，由護士長擔任組長，科室質控護士擔任副組長，分管不良事件的護理部主任擔任咨詢顧問，其他成員準入條件：大專及以上學歷；主管護師及以上職稱；專科工作經歷5年及以上；經培訓，相關理論和操作合格者。通過會議討論方式制定鼻膽管安全管理方案，責任護士每天依據(jù)李諄等[5]研制的“住院患者管道滑脫危險評估表”進行評分，評分標準：中危管道評2分，意識異常評2分，表達障礙、頻繁操作、經常性更換臥位各評1分，總分≥4分即為鼻膽管滑脫高危風險人群，上報副組長，床頭張貼紅色“預防拔管”警示標識。護士長負責監(jiān)督和質量把控，對每位留置鼻膽管患者住院期間至少進行一次質量稽查，副組長負責風險因素再評估，協(xié)助年輕護士做好高風險患者的管道維護和管理，小組每月月底召開專項整改會議一次，反饋工作中存在的疏漏，并提出整改意見，做到專項護理質量持續(xù)改進。

1.2.2.2改善固定方法，提高引流觀察和預判能力，注重個體反饋 患者鼻翼及面頰皮脂腺分泌較為旺盛，故膠帶黏性易降低，傳統(tǒng)固定方法易致鼻膽管易松脫移位、脫出。本研究小組在查閱文獻和不斷總結臨床經驗的基礎上，改良了鼻膽管固定方法：取一段長約1 cm的橡膠管，中間剪對穿直徑約0.1 cm的小孔，選用一次性棉繩穿入橡膠管中，橡膠管停留中間位置，將鼻膽管從對穿小孔穿過，將兩側棉繩掛于兩耳，將鼻膽管繞同側耳朵3圈，用10 cm×11.5 cm的3M透明敷貼貼于面頰。應注意適當控制棉繩松緊，減少牽拉，保持鼻膽管在鼻腔正中，避免壓迫鼻腔周圍皮膚，減少患者的不適感。注意評估患者生命體征、腹痛、黃疸、睡眠及大小便情況；保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量；監(jiān)測患者淀粉酶、血常規(guī)等生化指標；預防管路滑脫，加強健康教育力度，注重患者個人感受反饋；若患者出現(xiàn)咽喉炎癥反應，在治療原發(fā)病的基礎上，給予1%利多卡因加地塞米松噴霧，緩解咽喉部不適反應。

1.2.2.3改變排班模式，加強夜間巡視力度，標準化管道交接班內容 鼻膽管不良事件夜間頻發(fā)，與人力資源配置不足有關，經小組討論，科室手術日增加助晚班，根據(jù)當天手術量，實行彈性排班，做到新老搭配，充分、合理利用人力資源，并對非計劃性拔管高風險患者增加巡視頻率。同時，為避免重要信息遺漏，完善了標準化管道交接班內容，包括患者鼻膽管留置時間、目的、長度、管道滑脫危險評分、患者配合度、現(xiàn)維護情況等，提高低年資護士的重視度，增強其風險意識，從而降低鼻膽管不良事件發(fā)生率。

1.2.2.4制定應急預案，將不良事件危害最小化 鼻膽管相關的不良事件有管道滑脫、移位、堵塞、折斷、出血、穿孔等。鼻膽管專項管理小組制訂鼻膽管不良事件應急方案并進行模擬情景演練。一旦發(fā)生管路折斷，當班護士應首先安撫患者，穩(wěn)定患者情緒，立即通知醫(yī)生手術拔除導管，檢查導管前端完整性。導管阻塞：及時調整體位，采用生理鹽水100 mL反復沖洗導管，若不能解除阻塞，應通知醫(yī)生對患者病情進行評估，拔出鼻膽管，有必要須重新置管。大出血及穿孔：術后患者鼻膽管或胃管引流出血性液或患者出現(xiàn)嘔血、血壓下降等情況，應嚴密觀察患者生命體征、意識和尿量，保持靜脈通路通暢、吸氧、止血、保暖，如患者上腹痛逐漸加重，或伴有腹膜刺激征，腹部平片有穿孔的可能，則考慮手術治療。平時沖洗時注意嚴格無菌操作，動作輕柔，壓力不宜過大，速度不宜過快。出現(xiàn)鼻膽管不良事件進行緊急處理后，當班護士24 h內在醫(yī)院不良事件呈報系統(tǒng)中上報事件經過，并向專項小組口頭匯報，專項管理小組成員及時現(xiàn)場查看，評估不良事件發(fā)生原因，討論制訂整改方案，改進方案實施后7 d內進行再次稽查，實現(xiàn)持續(xù)質量改進。

1.3評價指標 記錄兩組不良事件發(fā)生情況，評估患者舒適度和滿意度。

2 結果

2.1兩組鼻膽管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率8.33%，低于對照組的20.20%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組鼻膽管不良事件發(fā)生情況比較 例

2.2兩組患者舒適度、滿意度情況比較 見表2。

表2 兩組患者舒適度、滿意度情況比較 例

3 討論

3.1各環(huán)節(jié)風險要素控制，降低不良事件發(fā)生率 冰山理論認為[6]，嚴重事故和安全隱患之間存在正相關關系，若能減少安全隱患，嚴重事故的發(fā)生率也會相應降低。ENBD是臨床上解除膽管梗阻、減輕膽道壓力一種重要的后續(xù)治療手段，護理各環(huán)節(jié)中任何一項操作不當均可影響其治療效果。要確保護理工作的正常運轉和可持續(xù)性，必須強化事前控制和規(guī)范管理[7]。本課題組通過文獻回顧和臨床資料分析，對鼻膽管非計劃性拔管相關危險因素進行充分評估，制訂安全管理方案，通過風險因素控制將不良事件發(fā)生后的消極應對模式轉變?yōu)槭虑胺e極防控。結果顯示，觀察組鼻膽管不良事件、管路滑脫、移位發(fā)生率均低于對照組，說明前饋控制方案在鼻膽管非計劃性拔管的顯示出較好的效果，提高了護理質量和安全性。

3.2充分尊重個體化需求，提高了患者舒適度和滿意度 舒適護理是一種整體的、個性化、有效的護理模式，其主要目的是在患者治療疾病的同時，使其在生理、心理、社會上達到較為愉悅的狀態(tài)。護士應從整體護理的角度出發(fā)，不僅要關心患者置管后的生理反應，也要重視患者心理和社會需求。徐靜對外科患者非計劃拔管的原因分析顯示[8]，導管引起患者的不舒適是造成其自主拔管的主要原因。劉玲的研究[9]表明，采用3M膠帶用于管路的固定，透氣性好且無需每日更換，可減少患者局部皮膚不良反應，減輕不舒適感。本研究小組利用棉繩、透明敷貼改良了鼻膽管固定方法，避免了傳統(tǒng)固定方法易牽拉和壓迫鼻腔周圍皮膚問題，提高了患者耐受性，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。且在臨床工作中，課題組十分注重患者個體化需要和反饋，不斷改進研究方案，使患者—家屬—護士充分發(fā)揮互動效應，提高了患者及家屬對護理工作的滿意度。

3.3提高了低年資護士風險防范和處理能力 臨床護理人員是落實各項治療護理工作的主力軍，低年資護士所學的理論知識與臨床結合，存在較長的磨合期，在該時期內最易發(fā)生護理安全問題[10]。作為鼻膽管引流的主要執(zhí)行者和觀察者，低年資護士存在風險管理意識薄弱、對異常情況識別度低、知識技能掌握不全面等問題。通過，改革排班模式，以老帶新，各能級護士尤其是低年資護士的安全理念、態(tài)度和行為等方面發(fā)生明顯變化，風險防范意識和規(guī)范操作的自覺性有了很大提高。同時，科室完善了交接班制度，使交接班工作重點突出，避免了關鍵信息遺漏。此外，本研究小組完善了不良事件處理流程，提高了低年資護士面對突發(fā)事件的應對能力，使非計劃拔管事件的危害性在可控范圍內降到了最低，確保了護理工作規(guī)范、安全、有效地進行。

綜上所述，鼻膽管安全管理方案的應用降低了管道滑脫和移位的風險，提高了患者舒適度和滿意度，顯示出較好的效果，值得臨床推廣。今后改善方向：(1)安管管理以標準作業(yè)流程的格式書面成文，提高護理人員的依從性。(2)將鼻膽管護理作為普外科護士專科勝任能力考核項目，納入績效考核。(3)進一步將原始數(shù)據(jù)細化收集，建立專項數(shù)據(jù)庫，為后期進一步研究提供依據(jù)。

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曹英(1971-)，女，本科，副主任護師，碩士生導師，護理部副主任，研究方向：護理管理

楊陽，E-mail：943778757@qq.com

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.014

2017-05-07)