非小細胞肺癌縱隔淋巴結分期研究進展

于民浩++葛明建

摘要：肺癌準確的分期能指導治療方式的合理選擇，分期的重點在于對縱隔淋巴結是否轉移作出正確的評價。準確的縱隔淋巴結分期對于正確選擇非小細胞肺癌（NSCLC）患者的治療方式和判斷預后至關重要。僅通過臨床分期是不能夠對縱隔淋巴結進行準確的分期，并會對各種治療方法的生存評價造成很大誤差。術后分期的準確性遠較術前分期高。系統性淋巴結清掃術（SND）能提高NSCLC分期的準確性，其在肺癌分期中具有重要的價值。所有具備手術機會的NSCLC患者均應考慮行系統性淋巴結清掃術，它不僅可以達到肺癌根治的目的，還能準確明確肺癌分期并指導后續輔助治療。

關鍵詞：非小細胞肺癌；縱隔淋巴結；淋巴結分期

中圖分類號：R734.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0024-03

在我國，肺癌已經成為死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞（NSCLC）約占80%。NSCLC的治療方式包括手術治療和非手術治療，具體選擇需以TNM分期為依據。2015年版的《中國原發性肺癌診療規范》指出，Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0）、部分Ⅳ期（有單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移者）的NSCLC是手術的適應癥。從規范中可以了解到，一方面，術前準確的分期對于選擇合適的治療方式起決定性作用；另一方面，術后精確的病理分期可用于指導選擇多學科綜合治療方案和判斷患者的預后。因此，精確的分期不僅能夠提供病變發展的準確信息，還能指導治療方式的選擇和明確患者的診斷[1]，而肺癌分期的重點在于對縱隔淋巴結是否轉移作出正確的評價。本文就目前NSCLC縱隔淋巴結分期研究進展進行綜述。

1術前縱隔淋巴結分期

術前縱隔淋巴結分期的主要目的是為NSCLC患者選擇正確的治療方法提供依據，即臨床篩選出適合手術治療和不適合手術治療的患者[2]。

1.1胸部CT

胸部CT是NSCLC患者在術前檢查時用于分期的傳統方法。一般來說，當胸部CT上顯示淋巴結的短徑>1 cm時需懷疑有淋巴結轉移可能。然而，研究發現僅有50%直徑在1.5～2.0 cm的淋巴結存在轉移，而且在臨床分期為cT1N0和cT2N0的患者中，有多達20%的小淋巴結最終被證實存在癌轉移[3]。相關的Meta分析也報道了胸部CT用于評估縱隔淋巴結轉移的低敏感性（50%～65%）和低特異性（65%～85%）[3]。國內有報道稱，胸部CT對于Ⅲa期縱隔淋巴結轉移檢測的敏感性和特異性分別為78.0%和65.9%，Ⅲb期敏感性和特異性分別為13.8%和98%[4]。雖然增強CT在腫瘤的診斷中具有較強的優越性，如Swensen等[5]曾將強化值15 HU作為判斷結節良惡性的閾值，≤15 HU為良性結節，>15 HU則為惡性結節，但研究發現，在NSCLC中縱隔淋巴結強化值≤15 HU的淋巴結轉移率為60.3%，>15 HU的淋巴結轉移率僅為62.3%，兩者之間沒有明顯差異[6]。因此，僅以胸部CT來評估縱隔淋巴結是否存在轉移的有效性是很有限的。

1.2 PET-CT

PET-CT彌補了PET顯像在解剖信息和CT在病灶浸潤程度上的缺陷[7]，在縱隔淋巴結分期中能明顯增加診斷的準確性。有研究報道PET-CT判斷縱隔淋巴結轉移的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為72.0%、94.4%、92.7%、49.2%、97.7%[8]。但PET-CT費用較高，并且在肺癌分期中存在一定的假陽性和假陰性率，在臨床上難以廣泛應用。

1.3縱隔鏡

縱隔鏡技術被認為是對潛在的有手術機會的肺癌患者進行上縱隔淋巴結術前分期的金標準。根據肺癌區域淋巴結分布，標準經頸縱隔鏡檢查術（SCM）能對第1、2R、2L、3a、4R、4L、7組淋巴結進行評估[9]，并能夠完成雙側縱隔淋巴結的分期，這在區分N2期患者和治療方案的選擇中是很重要的。SCM的敏感性波動在72%～89%，平均為81%，它的陰性預測值為91%[3]，這也許與一些區域淋巴結部位（比如第5、6、7組、8、9組）通過SCM并不能很好的到達有關。常用的縱隔鏡檢查術還包括經胸骨旁縱隔鏡檢查術（PM），其主要用于腫大的第5、6組淋巴結的活檢、肺門腫瘤可切除性的評估、穿刺失敗的前縱隔腫物的活檢和上腔靜脈梗阻綜合征的診斷[10]。近年來，電視縱隔腔鏡技術（VMS）的廣泛應用大大的提高了術野范圍和清晰度。文獻報道[11]VMS對縱隔淋巴結轉移診斷的準確性為98.28%，敏感性98.03%，特異性100%，陽性預測值100%，陰性預測值87.88%。在手術并發癥方面，理論上VMS較傳統縱隔鏡手術更為安全[12]，但因為需接近一些大血管（上腔靜脈、右肺動脈、無名靜脈、頭臂干）和左喉返神經等，電視縱隔腔鏡需由有經驗的人員來完成。

1.4經纖維支氣管針吸活檢（TBNA）、經氣管超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA）、食管腔內超聲引導針吸活檢（EUS-FNA）

內窺鏡技術是在結節性腫瘤中獲取組織學和細胞學信息傷害最小的侵入性檢查。TBNA在縱隔淋巴結腫大的患者中被認為是安全和有效的，然而它是一項“盲穿”的檢查，在臨床分期為cN2病變中，TBNA的敏感性僅為78%，而假陰性率卻達29%[3]。EBUS-TBNA和EUS-FNA的出現使內窺鏡檢查的準確性有了明顯的提高。一項前瞻性的研究證實了EBUS-TBNA在縱隔淋巴結分期中較TBNA的診斷準確性有了明顯提高，特別是第2、4組淋巴結。EBUS-TBNA可以探測的縱隔淋巴結范圍與縱隔鏡檢查相同，可以探測第1、2、3、4、7組淋巴結，并可到達主支氣管甚至葉支氣管內，因此第10、11組以及部分12組淋巴結也能被檢測到；研究表明，EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結分期中的敏感性、特異性、準確性分別為96.8%、100%、97.3%[13]，這與縱隔鏡比較是相當的；并且EBUS-TBNA在局麻下進行，并發癥更少，也更加安全、方便、經濟[14]。近年來，不少學者甚至認為EBUS-TBNA能夠替代縱隔鏡[15]。不過EBUS-TBNA取材較少，仍存在一定的假陰性率，目前大多學者認為，可先采用EBUS-TBNA以評估是否存在縱隔淋巴結轉移，對于診斷陰性者建議進一步行縱隔鏡檢查[16]。EUS-FNA主要適用于評估第5、7組和下縱隔的第8、9組淋巴結。一項Meta分析表明，在肺癌縱隔淋巴結分期中聯合應用EBUS-TBNA和EUS-FNA具有非常高的敏感性和特異性，總的敏感性和特異性分別為90%和99%，且并發癥罕見[17]。但由于存在較高的假陰性率，對于淋巴結穿刺陰性的患者，仍建議進一步行縱隔鏡檢測以明確診斷[1]。endprint

2 術后縱隔淋巴結分期

雖然肺癌臨床分期的措施越來越多樣化，但臨床分期的效果仍未達到盡善盡美的地步。國內曾有學者研究了在嚴格淋巴結清掃的條件下，肺癌患者臨床TNM分期與術后TNM分期的一致性僅有45%[18]。可見，僅通過臨床分期是不能夠對縱隔淋巴結進行準確分期的。近年來，隨著電視胸腔鏡手術（VATS）的發展，胸外科手術不僅對患者的打擊越來越小，而且能在保障手術安全的前提下對肺門及縱隔淋巴結進行清掃，使更多患者愿意接受手術以達到精確的診斷。

2.1選擇性淋巴結清掃術

選擇性淋巴結清掃術包括淋巴結采樣術和系統性淋巴結采樣術。淋巴結采樣術即根據術者視覺或觸覺切除可疑淋巴結，系統淋巴結采樣術即根據淋巴結的轉移規律對特定區域的淋巴結進行切除活檢[19]。雖然不少學者認為選擇性淋巴結清掃術具有手術時間短、并發癥少、手術風險小且對患者打擊小等優點，但它存在一系列問題：首先，若僅行選擇性淋巴結清掃術，剛好摘到轉移淋巴結的可能性較小，因為手術者往往僅摘除腫大的淋巴結，而腫大的淋巴結多數是反應性增生，而部分存在轉移的小淋巴結卻正好被手術者遺漏[20]；其次，淋巴結的轉移具有跳躍性，通常肺上葉癌轉移到同側肺門淋巴結、上縱隔淋巴結，肺下葉癌轉移到肺門淋巴結、下縱隔淋巴結及隆突下淋巴結，但肺上葉癌縱隔淋巴結受累時也可發生隆突下淋巴結轉移，從而轉移至下縱隔，下縱隔受累淋巴結同樣可通過隆突下淋巴結轉移至上縱隔，還有部分NSCLC可不經過隆突而發生跳躍性淋巴結轉移[21]。

2.2系統性淋巴結清掃術

系統性淋巴結清掃術（SND）是被普遍提倡用于評估肺門和縱隔淋巴結的手術方式，它要求至少切除6組淋巴結，其中3組來自肺內（葉間、葉內）和肺門淋巴結，3組來自包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結，同時淋巴結周圍的脂肪組織也應被清除。朱應昌等[20]研究報道了行SND術后有46%的病例分期發生了改變，并認為SND提高了NSCLC分期的準確性，其在肺癌分期中具有重要的價值，且其除手術時間稍延長外，其他并發癥的發生率并未增加[22]。吳一龍等[23]也研究指出，行縱隔淋巴結清掃與未行縱隔淋巴結清掃的患者比較，術后生存率明顯提高。所以越來越多的學者提出，對于NSCLC，無論臨床考慮是否有縱隔淋巴結轉移，均應行SND，從而準確地進行術后分期，為制定多學科綜合治療方案提供更準確的依據。

3總結

準確的縱隔淋巴結分期對于正確選擇NSCLC患者的治療方式和判斷預后有著重要的價值。術后分期的準確性遠較術前分期高，而系統性淋巴結清掃術分期的準確性又較選擇性淋巴結清掃術高。對于所有有手術機會的NSCLC患者均應考慮行系統性淋巴結清掃術，它不僅可以達到肺癌根治的目的，從而以期提高術后生存率，還能進行準確分期并指導后續輔助治療。

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編輯/王海靜endprint