一期翻修治療關節置換術后感染的臨床進展

2017-09-28 11:13:06張汝柄

醫學信息 2017年19期

張汝柄

摘要：隨著醫學技術的不斷發展，關節置換手術在臨床上得到了廣泛的應用，手術后感染問題屬于當前不可回避的問題，且作為最嚴重的并發癥尋在著，盡管手術技術與醫療設備得到了逐漸的改善，感染率下降的趨勢仍不明顯，在臨床中此種情況也是對骨科醫生技術的挑戰。一期翻修有治療相對徹底、治療時間短、患者痛苦小、關節骨性結構破壞少、并發癥少以及費用低等優點。基于此，本文就對一期翻修治療關節置換術后感染的臨床進展情況進行如下分析。

關鍵詞：一期翻修；關節置換；感染

中圖分類號：R687.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）00-0032-03

全膝關節置換術是治療膝關節疾病的新技術，對矯正畸形、改善疼痛、促進關節功能恢復有重要作用。目前被廣泛運用于膝骨關節炎、膝關節畸形等疾病中。有學者分析雖然目前手術室技術得到提高，抗生素的預防性使用，卻仍無法避免術后感染的發生[1]。感染發生后保守治療有單純長療程抗生素治療、切開引流、置管等，手術方法有一期翻修、二期翻修等。一期翻修優勢是治療時間短，費用少，術后關節功能較好[2]。因此本文擬收集近幾年國內外一期翻修治療關節置換術后感染得相關文獻，探討一期翻修的適應癥、禁忌癥、手術方式、治療效果等進展。

1 手術指征

Bernard L[3]認為一期翻修治療關節置換術后感染的手術指征為：①患者身體條件好；②感染程度局限、未培養耐藥菌種，如耐甲氧西林細菌；③無骨缺損，軟組織破壞較少，可徹底清除肉芽組織及骨水泥者；④局部竇道形成后不是絕對禁忌癥。還有學者[2]認為一期再置換有以下指征：①患側髖關節周圍軟組織條件良好；②術前已明確感染病源為甲氧西林敏感的 G+球菌；③假體周圍骨溶解及骨缺損較輕。

2 禁忌癥

具體有：①混合感染；②G-菌感染；③耐藥表皮葡萄球菌、腸球菌及 D 群鏈球菌感染；④軟組織缺血、瘢痕化；⑤骨缺損大；⑥細菌對抗生素是否敏感，若細菌對抗菌藥物耐藥，一期治療療效較差，失敗率增高；⑦明顯的骨或軟組織缺損，若需要較多的植骨，則更適合二期翻修；⑧基礎疾病是否有糖尿病、低蛋白血癥；⑨影像學提示骨髓病變。有學者對動物實驗進行研究后指出，一期翻修治療周圍慢性感染，同二期翻修治療相比較未形成統計學意義。

3 治療方式

3.1徹底清創

通常情況下，手術治療成功的前提和關鍵之處與清創是否徹底存在相關性。所謂徹底指的是對所有看見的、壞死、失活或者化膿組織進行徹底的清創，至見到健康組織為止，這樣不僅可以使感染發生率進行有效降低，同時可以促進患者早日康復。關節家庭和假體結合界面被侵犯最多，主要為感染病原體，其感染處的血供會被大量破壞，影響血供，與此同時，假體周圍也會出現生物膜，在一定程度上，抗菌藥物難以在病原菌原始位置上直接作用，從而使其殺菌能力難以發揮。有學者對120例關節置換術后感染患者進行病原體提取[4]，結果發現病原體侵犯最多的是關節假體和與假體結合面，病原菌粘附在組織上后會形成生物膜，降低抗菌藥物的滲透殺傷作用[5]。部分學者建議取出骨水泥、人工假體，在保護骨及軟組織血供的前提下，將失去血供的組織切出，切除瘢痕組織，從源頭上去除病原菌，避免病原菌復發，形成幾乎無菌的創面。此外手術中還有清理骨水泥時，可用銼類工具去除表面的壞死骨，為假體創造結合面。當皮膚存在竇道時，可用美蘭標記，手術切除沿美蘭標記的皮膚竇道[6]。

在一期翻修假體置換術后感染，需事先將污染物全部清除，并切除細菌侵犯的組織和失去血供的組織，這樣可以有效除去部分病原菌，使感染的表面處于無菌狀態，并有效改善局部皮膚的血液循環情況，由此可見徹底清創的重要性。實施操作的主要目的體現為以下幾點：①盡早切除污染的組織以及健康狀況不佳的組織，在一定程度上可以減少病原菌復發率。②抗菌藥物可以通過骨水泥流入血液中，對手術部位進行覆蓋的同時，手術位置的組織也會明顯覆蓋，從而使剩余的病原菌有效清除。③切除增生組織和瘢痕，從而使患者的肢體功能明顯恢復。

在手術期間需將徹底清創工作做好，一旦不能及時做到，及時在手術中將高濃度抗生素骨水泥進行填充，滅菌目的也難以實現，若處理不及時還會提升感染發生率。在對骨和軟組織血供進行保護時，需將患者局部炎性和壞死組織及時清除，骨髓腔內也需加以關注。

3.2假體選擇

徹底清創后會造成骨缺損，影響骨面與植入物的穩定性。有學者指出可以采取帶延長柄髁限制型假體，柄延長優勢為能分散假體接觸面所承受的應力，加強植入物的穩定性。還有學者指出組配式的生物型假體可增加骨界面與骨水泥的結合強度10%～15%。有學者通過動物實驗證實（萬古霉素-聚甲基丙烯酸甲酯）固定假體可提高一期翻修的成功率[7]。

部分學者研究后指出，若徹底清創會對骨床造成一定的損傷，使其出現缺損，但是若予以生物型假體，骨床不是十分理想會對其自身穩定性造成不利影響，與此同時，若在手術后假體出現松動現象會提升手術失敗率。也有學者研究后表明，若患者伴有感染也會出現結構性骨缺損，在一定程度上會使骨水泥結合強度和骨界面進行降低，致使假體穩定性出現異常，從而對手術效果造成嚴重影響。據大量資料顯示：若髖關節假體置換失敗，而后對其進行翻修，使用的骨水泥假體可以再次利用，同初次關節置換比較，骨界面和骨水泥的結合強度比例較高，比例可達20%以上[8]。因此，在翻修時臨床多選擇生物型假體，這樣不僅骨髓腔部分骨缺損情況進行避免，骨皮質變薄問題也會得以解決。有學者研究后指出，髖關節置換術后進行一期翻修需注意以下：在手術期間需確保精準度的定位，在將植入物進行安放時需確保髖臼和髖臼角處于適宜的角度，股骨頭假體和頸干角也需控制在適宜范圍。在實施后方入路操作時，需將臀中肌切除操作適當減少，并對肌肉進行外旋使其處于斷離狀態，重建時需確保牢固，從而使脫位發生率降低。在翻修過程中，若患者的臀中肌相對松弛，可予以患者防脫位臼杯，合理選擇假體的頸長。endprint

3.3沖洗

對于創面的沖洗，可使用高壓水槍配合妥布霉素、去甲萬古霉素鹽水、雙氧水、生理鹽水進行沖洗，沖洗后使用碘伏原液，也有學者加用甲硝唑提高抗菌療效。待完成沖洗操作后需對敷料及時更換，使用的器械需進行消毒。有學者研究后指出，一期翻修手術期間予以強力碘可以時感染治愈率進行明顯提升。

3.4抗生素骨水泥

抗生素骨水泥在使用的目的是局部達到有效達到治療濃度，抑制細菌生物膜的生成。有學者指出抗生素骨水泥于在局部達到的藥物濃度是靜脈注射濃度的4～5倍，關節引流液中抗生素濃度達到54 mg/L。抗生素骨水泥可以清除殘留病原菌，同時可以避免大劑量靜脈注射抗菌藥物的副作用。有學者對54例侵犯關節假體患者病原菌進行培養，通過藥敏試驗證實大部分細菌為陽性球菌。骨水泥中抗菌藥物可以選擇妥布、慶大、萬古霉素等，而且劑型需選擇粉劑，以提高滲透率[9]。還有學者建議若行一期翻修，妥布霉素、慶大霉素和萬古霉素常被使用，的比例為 1～2 g 粉末與 40 g 骨水泥混合[10]。

3.5骨缺損的重建

植骨重建適用于骨缺損嚴重者。異體骨植骨重建優點為：恢復骨量，糾正下肢長短畸形，促進肢體功能恢復。髖臼變薄后，可用自體骨行植骨重建。也有學者選擇抗生素骨水泥作為填充物，好處有幾點：①具有抗感染作用，降低再次感染幾率；②強度高，可達到與植骨一樣的效果，花費少[11]。有學者報道，40例THA后延遲感染患者一期骨缺損的重建患者進行隨訪4～48個月，40例患者感染無復發，感染清除率達100%，關節功能評分由26分提高至83分。有學者報道一期再置換使用帶抗生素骨水泥假體的成功率達86%，而未使用者成功率僅為62%。

3.6規范抗感染治療

調整患者基礎情況，術前抽液，行細菌培養及藥敏，進行抗菌藥物治療1～2 w，等血常規、CRP、ESR、體溫等指標好轉后，再行手術。術后放置引流管備術后沖洗，持續廣譜抗生素靜脈滴注。還有學者指出抗菌藥物治療對預防髖關節置換術后感染有重要意義，要從以下幾個方面著手：①術前：消滅全身及局部的感染灶，術前預防性使用抗生素；②術中：減少參觀人數人員流動，切口使用皮膚貼膜，戴雙手套，注意無菌操作，減少手術時間，加強局部軟組織保護，防過度牽拉損傷，給予通暢雙引流；③術后：常規使用抗生素，減少和預防并發癥的發生，加強營養支持。

4 臨床療效

有學者對60例關節置換術后感染一期翻修者進行隨訪4年，關節評分40～55分，明顯高于術前評分，近3例患者出現感染復發，成功率達到95%（57/60），優良率達到91.7%（55/60）[12]。還有學者對80例全髖置換術后感染性松動患者進行進行一期翻修術和二期翻修術。二期翻修治療時間長，費用較高，并發癥多，而且患者需要接受二次手術，會增加患者心理負擔。而且在兩次手術間期會增加植入物斷裂、關節脫位、骨折的幾率。而一期手術可以避免上述并發癥。還有學者對49 例患者行假體取出后徹底清創，抗生素骨水泥人工髖關節一期翻修，翻修術后隨訪平均 29 個月，全部治愈，未出現感染復發征象，Harris 髖關節評分從術前平均 36.9 分，提高到最后隨訪時的平均 85.8 分[13]。在關節置管術后較易出現的并發癥為假體周圍感染，一旦不能及時處理會提升殘疾發生率。

5 結論

就關節置換術感染翻修患者而言，臨床需對其適應癥和禁忌征進行充分了解，同二期翻修相比較一期翻修具有多種優勢。該方法不僅可以使二期翻修風險得以避免，同時可以將降低并發癥發生率，以此同時，一期翻修可以使傷口并發癥發生率進行降低，時血栓栓塞發生率得以明顯減少，縮短術后恢復用時可以使患者減輕痛苦，從而時其經濟壓力得以明顯減輕。在對一期翻修治療方法進行選擇時，需對患者的感染實際情況進行充分掌握，而后對患者的病原菌耐藥性、細菌培養結果進行了解，在此期間還需對患者的自身實際情況和病變位置進行掌握，其自身骨缺損實際情況也需熟知。在關節置換術后感染中，一期翻修絕對禁忌征不僅僅為竇道，還包括其它相關因素[14]。因此，需翻修時需對適應癥和禁忌征進行掌握，而后結合患者的實際情況對抗菌藥物的合理性予以選擇，與此同時，還需將術前準備工作和清創工作做好，抗生素骨水泥需合理選擇，假體需合理固定。除此之外，患者完成手術后，主治醫師需及時處理，并去其它科室相結合工作協作，從而使成功率進行提升[15]。

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