心肌靜息顯像對指導川崎病阿司匹林療程的意義

王耀明++曹亞船++尤徐陽++陳新顏

摘要：目的 探討99Tcm-MIBI靜息MPI與二維超聲心動圖（2-DE）對川崎病（KD）患兒恢復期阿司匹林治療療程的指導意義。方法 回顧性分析1998年11月～2016年3月本院收治的17例KD患兒。所有患均于恢復期行靜息MPI和2-DE檢查，發病1個月、3個月、6個月隨訪一次，其后3個月復查一次直至停阿司匹林。結果 17例KD恢復期患兒中14例患兒病程1個月、3個月隨訪2-DE未見冠狀動脈異常且靜息MPI陰性，2例患兒病程1個月、3個月隨訪2-DE未見冠狀動脈異常，1個月時靜息MPI陰性，但病程3個月時隨訪靜息MPI心尖部缺血，病程6個月時復查靜息MPI陰性同時2-DE未見冠狀動脈異常，1例患兒病程1個月、3個月隨訪2-DE提示右冠狀動脈擴張，靜息MPI左心前壁、心尖部缺血，病程12個月時2-DE未見冠狀動脈異常且靜息MPI陰性。結論 靜息MPI是一種能判斷KD恢復期是否存在冠脈循環異常及心肌缺血性損害的無創檢查手段，可更全面地發現冠脈循環病變，指導阿司匹林的治療療程，結合2-DE檢查則有利于更全面地發現病變。

關鍵詞：心肌靜息顯像；川崎病；恢復期；阿司匹林

中圖分類號：R725.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0076-02

川崎病（Kawasaki disease，KD）是兒童常見的后天性心臟病。該病易累及冠狀動脈。在KD恢復期，通常以小劑量阿司匹林抗血小板治療為主，阿司匹林持續應用6～8 w，直至無冠狀動脈病變證據后停藥。目前二維超聲心動圖（two-dimensional echocardiography，2-DE）是評估KD患兒冠狀動脈病變的基本方法，但它并不能全面評估冠狀動脈病變。99m锝-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）靜息心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）是一種診斷缺血性心臟病的無創性檢查方法，可更全面地發現KD患兒冠脈循環病變，近年來其在KD冠狀動脈病變診斷中的應用價值逐漸引起關注，但尚未見在KD患兒恢復期運用靜息MPI指導阿司匹林治療療程的研究。本研究采用靜息MPI，對17例KD恢復期的患兒進行檢查，并與2-DE結合，探討其對KD恢復期阿司匹林治療療程的指導意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集本院1998年11月～2016年3月共17例KD恢復期患兒的資料，所有病例均符合KD診斷標準[1]。其中男8例，女9例；平均年齡（2.25±1.45）歲。所有患兒在恢復期口服小劑量阿司匹林，隨訪2-DE及靜息MPI，直至2-DE未見冠狀動脈異常且靜息MPI陰性后停阿司匹林。

1.2方法

參照2004年美國心臟病協會的KD患兒恢復期隨訪指南，本組KD患兒于發病1個月、2個月、3個月、6個月隨訪2-DE，其后3個月復查一次2-DE直至停阿司匹林；于發病1個月、3個月、6個月隨訪靜息MPI，其后3個月復查一次直至停阿司匹林。

1.3檢查方法及結果評價

1.3.1 2-DE 使用儀器 HP SONOS5500、Philips IE33型超聲診斷儀，S4、S5-1、S8-3探頭，探頭頻率2.5～7.5 MHz。檢查時取仰臥及左側臥位，常規探查各切面。于冠狀動脈開口0.5～1.0 cm處取內緣測量其內徑，并觀察管壁回聲和管腔形態。按2-DE左右冠狀動脈有無改變判定：冠狀動脈異常包括冠狀動脈擴張、管壁增厚、回聲增強、管腔不規則或血栓形成。冠狀動脈擴張診斷標準：～3.0歲冠狀動脈>2.5 mm，～9.0歲冠狀動脈>3.0 mm，～14.0歲冠狀動脈>3.5 mm[2]；或冠狀動脈某一節段的內徑超過相鄰節段內徑的1.5倍[3]。

1.3.2 MPI 使用儀器 荷蘭Philips IRIX三探頭單光子發射計算機斷層成像儀，配平行孔低能高分辨準直器，采集矩陣64×64，6°/幀，30 s/幀，共采集32幀，放大倍數2.0，經軟件處理后得左室心肌短軸、水平長軸及垂直長軸斷層圖像。99Tcm-MIBI由上海欣科藥業公司提供，放化純>95%。給藥方法：患兒禁食4～6 h，按體質量靜息狀態下靜脈注射99Tcm-MIBI 9.25 MBq/kg，最小劑量不低于74 MBq/kg，最大劑量不超過370 MBq/kg。注射99Tcm-MIBI后30 min患兒喝全脂牛奶150～200 ml，1～2 h后進行靜息MPI。為維持檢查中患兒體位，4歲以下兒童給予質量分數10%水合氯醛按體重0.3～0.5 ml/kg灌腸鎮靜。99Tcm-MIBI靜息MPI顯像結果由2位核醫學科醫師采用雙盲法分別判讀，將左心室心肌3個斷層圖像分為前壁、心尖、下壁、間壁及側壁，按心肌內放射性分布情況判定：陰性為放射性分布均勻；陽性為在至少2個軸向上連續2個層面以上的相應節段出現放射性分布稀疏或缺損。

2 結果

17例KD恢復期患兒中14例患兒（占病例數的82.30%）病程1個月、3個月隨訪2-DE未見冠狀動脈異常且靜息MPI陰性，于病程3個月停阿司匹林；2例患兒（占患者數的11.80%）病程1個月、3個月隨訪2-DE未見冠狀動脈異常，1個月時靜息MPI陰性，但病程3個月時隨訪靜息MPI心尖部缺血，繼續口服小劑量阿司匹林，病程6個月時復查靜息MPI陰性同時2-DE未見冠狀動脈異常，停阿司匹林；1例患兒（占病例數的5.90%）病程1個月、3個月隨訪2-DE提示右冠狀動脈擴張，靜息MPI左心前壁、心尖部缺血，繼續口服小劑量阿司匹林，并每3個月隨訪2-DE、靜息MPI，病程12個月時2-DE未見冠狀動脈異常且靜息MPI陰性，停阿司匹林。

3 討論

KD恢復期冠狀動脈病變愈合、纖維化，但同時可能伴瘤后段管腔血栓形成及狹窄或陳舊性心肌梗死形成的心肌纖維化。公認的診斷冠狀動脈病變的金標準為冠狀動脈造影[4]，但由于其有創、射線量大、費用高、并發癥多[5-6]，臨床應用受到一定限制。目前2-DE是評估KD患兒冠狀動脈病變的基本方法。多數觀點認為，阿司匹林持續應用6～8 w后血小板正常、2-DE無冠狀動脈病變可停阿司匹林.其原因與下列因素有關：①KD患兒可能存在非擴張性冠狀動脈管壁異常。徐衛軍等[7]應用多普勒組織成像技術對43例2-DE顯示冠狀動脈管壁異常（內膜粗糙，管壁反射增強或增厚，管周反射模糊）而管徑正常的KD患兒室壁運動功能進行動態觀察發現，43例患兒恢復期復檢冠狀動脈管壁有非擴張性病變32例（74%），同期多普勒組織成像技術檢查有節段性室壁運動功能減弱31例（72%），兩種檢測結果之間的關聯性非常顯著，提示非擴張性冠狀動脈管壁異常的KD患兒也可發生心肌灌注損害，發生心肌缺血性病變。2-DE顯示冠狀動脈內膜粗糙、管壁反射增強或增厚、管周反射模糊等管壁異常缺乏客觀可評價標準，受檢查者臨床經驗、主觀因素影響大。②KD患兒可能存在冠脈循環微血管結構和功能的異常，造成心肌灌注損害。Fujiwara T等[8]發現在一些KD患兒中雖無冠狀動脈形態結構的改變，但存在微血管內膜的異常增厚，其內皮細胞依賴性血管功能損害亦可導致心肌缺血；③是否存在2-DE未能發現的冠狀動脈中遠段病變或血栓形成而導致的心肌灌注異常。李小琳等采用128層螺旋CT冠狀動脈成像技術和2-DE檢查30例KD患兒的冠狀動脈，發現128層螺旋CT顯示13例冠狀動脈損害患兒，其中病變累及冠狀動脈起始處或近端6例，累及冠狀動脈中段和（或）遠端7例，而2-DE只顯示冠狀動脈起始處和近端的損害6例，提示2-DE評估中遠端冠狀動脈脈病變有限。故僅以2-DE檢查冠狀動脈病變來了解KD冠狀動脈全貌及判斷是否存在心肌缺血可能是不全面的，易導致部分心肌缺血性病變漏診[9-10]。當KD患兒心肌仍然存在缺血性病變的時候，過早停阿司匹林有可能導致心肌缺血加重。endprint

靜息MPI是一種診斷缺血性心臟病的無創性檢查方法，已廣泛應用于成人缺血性心臟病如冠心病的檢查[11-12]。故靜息MPI是一種能判斷KD恢復期是否存在冠脈循環異常及心肌缺血性損害的無創檢查手段，可更全面地發現冠脈循環病變，指導阿司匹林的治療療程。

但靜息MPI檢查價格較為昂貴，有一定的放射性，不宜短時間內重復檢查，而2-DE可發現近端冠狀動脈的解剖異常，并可在短時間內重復檢查。因此，在有條件的醫院，對KD恢復期患兒隨訪過程中，可結合靜息MPI及2-DE檢查，以獲得冠脈循環異常的全面資料，指導阿司匹林治療療程。

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編輯/錢洪飛endprint