妊娠滋養細胞疾病的超聲特征與診斷

謝紅寧

中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東 廣州 510080

·專家述評·

妊娠滋養細胞疾病的超聲特征與診斷

謝紅寧

中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東 廣州 510080

謝紅寧，教授，主任醫師，博士生導師。現任中山大學附屬第一醫院超聲醫學科副主任。擅長胎兒畸形產前超聲診斷、婦科疑難病例超聲診斷、三維超聲技術應用。

兼任中國醫師協會超聲醫師分會婦產專業委員會主任委員、中國醫學影像技術研究會超聲分會婦產專業委員會副主任委員、廣東省醫學會產前診斷分會主任委員、廣東優生優育協會產前超聲委員會主任委員。

中國醫師協會超聲醫師分會《中國婦科超聲檢查指南》編寫組組長、《產前超聲檢查指南》編寫組副組長。國內外專業期刊發表論文100多篇，主編《婦產科超聲診斷學》等專著3本，主譯《產科超聲診斷常見問題思考策略》等專著3本，參編各類教科書數本。

妊娠滋養細胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)是一組與妊娠相關的良性和惡性滋養細胞病變，包括完全性葡萄胎、部分葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤和上皮樣滋養細胞腫瘤。后4種因具有惡性腫瘤特性，統稱為妊娠滋養細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)，可發生轉移，若不及時診斷給予治療，可致死亡。GTD的及早診斷對成功治療和保持生育功能非常重要。雖然GTD的診斷必須結合臨床表現、血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)水平和其他影像學資料，但超聲檢查是診斷GTD的首選方法，且對鑒別GTD種類、判斷療效和遠期追蹤具有重要價值。熟悉GTD的病理、分類、超聲表現和治療原則有助于疾病的準確診斷和正確治療。

妊娠滋養細胞疾病；超聲；診斷

妊娠滋養細胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)涵蓋一系列滋養細胞病變，其生物學行為具有潛在侵犯周圍組織和遠處轉移的特征，包括良性的完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole，CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole，PHM)，惡性的侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)和上皮樣滋養細胞腫瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)。后4類統稱為妊娠滋養細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)，具有惡性腫瘤特征，可發生遠處轉移，若不能及時診斷和治療，可導致死亡。GTD的病因尚不清楚，我國發病率為0.1%～0.2%，比歐美地區高。其發生與經濟條件和營養狀態有關，總體發生率近幾十年來有下降趨勢[1]。

1 GTD特征

1.1 病理與遺傳學特征

受精卵形成胚泡后植入子宮內膜，與內膜接觸的滋養層細胞分化為內外兩層，外層細胞互相融合，稱合體滋養層細胞；內層細胞為朗格漢斯細胞，形成細胞滋養層，通過分裂使細胞數目增多，最后融入合體滋養層。正常胎盤絨毛由細胞滋養層細胞、合體滋養層細胞及中間型滋養細胞組成。葡萄胎及GTN均源于胎盤滋養層病變。葡萄胎和絨毛膜癌來源于細胞滋養層細胞和合體滋養層細胞病變，而PSTT和ETT則起源于中間型滋養細胞[2]。

90%的完全性葡萄胎源于空卵單精子受精后復制，形成父系二倍體，染色體核型46,XX[3]；約10%的完全性葡萄胎核型為46,XY，為空卵內父系兩條不同精子受精形成。部分性葡萄胎則均為染色體三倍體，由單卵雙精子受精，或單卵單精子受精、單精子自我復制而成，可有幾種類型如69,XXX、69,XXY或69,XYY。部分性葡萄胎胎兒也可存活至中孕期，但多有發育不良[4]。16%的完全性葡萄胎和0.5%的部分性葡萄胎可發展為惡性類型[4]。

侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌均為細胞滋養層細胞和合體滋養層細胞不同比例的增生，產生β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)，均有侵犯周圍組織和遠處轉移的潛能。兩者鑒別要點是前者有完整絨毛結構，后者缺乏絨毛間質。15%～20%的完全性葡萄胎進展為GTN，而部分性葡萄胎僅不到5%發生惡變[3]。侵蝕性葡萄胎多發生于完全性葡萄胎，染色體核型常為父系雙倍體。絨毛膜癌很少見，多繼發于葡萄胎(占50%)、正常妊娠或流產[3,5]。

PSTT和ETT均源于中間型滋養細胞異常的瘤樣增生，均起自胎盤的種植部位，最為罕見。雖為兩種不同類型的腫瘤，但有許多相似之處，有時難以區分，可繼發于正常足月妊娠、流產或葡萄胎妊娠。腫瘤在子宮肌層局部生長，生長緩慢。由于沒有合體細胞滋養層增生，血β-HCG值較低，但血清人胎盤催乳素(human placental lactogen，HPL)水平增高[6]。

1.2 臨床表現

葡萄胎常見臨床表現為停經后陰道出血，多發生于孕6～16周，子宮較停經月份增大，妊娠劇吐[7]。部分性葡萄胎通常因不全流產刮宮行病理檢查時而獲得診斷。葡萄胎常有β-HCG水平明顯升高，近一半病例高于100 000 mIU/mL。因超聲的應用和β-HCG的檢測，葡萄胎常于早期無癥狀前得以診斷[7]。

繼發于葡萄胎的GTN可表現為清宮后不規則陰道流血，在無癥狀病例中常根據β-HCG水平判斷。葡萄胎刮宮后β-HCG應短期內降至正常，可作為治療是否成功的標志。β-HCG未能降至正常應考慮GTN。繼發于非葡萄胎妊娠的GTN，在分娩后數月至數年出現異常陰道出血，β-HCG升高，但在PSTT和ETT中僅輕度升高或正常。也可一開始即表現為遠處轉移癥狀，如頭痛、癲癎、呼吸困難、咳嗽和胸痛等。

2 超聲聲像圖特征

2.1 葡萄胎的灰階和多普勒超聲表現

超聲檢查是診斷葡萄胎的主要手段。無癥狀病例通常于常規早孕期超聲檢查時發現。完全性葡萄胎表現為子宮增大，肌層薄，宮腔內無妊娠囊及胚胎結構，充滿不均質低回聲。經腹掃查因分辨力有限，子宮內病灶回聲密集，被描述為“雪花征”。經陰道超聲分辨力高，可顯示宮腔內低回聲含液體的葡萄胎囊泡，蜂窩狀無回聲小囊呈“葡萄串”樣改變，長徑1～30 mm，由水腫的絨毛所形成。隨妊娠進展，無回聲結構范圍變大，數量增多，診斷更容易[8-9]。部分性葡萄胎宮腔內可有妊娠囊結構，囊內可見胚胎或無胚胎，胚胎可存活或死亡，存活胎兒多有畸形或宮內生長受限，伴羊水過少。胎盤增大，胎盤實質內散在多發囊性結構[8-9]。子宮肌壁內血流信號較豐富。宮腔內蜂窩狀液性暗區幾乎無血流信號，自宮壁有細條狀血流信號伸向宮腔內。

部分病例雙側卵巢可有多發的功能性囊腫，呈多房囊性腫塊，囊內為無回聲，大小不一，包膜清晰、菲薄，各囊間分隔較細，細條狀血流信號分布于放射狀的囊壁間隔上，可記錄到動脈性頻譜，類似于超排卵多卵泡發育的卵巢，稱為黃素囊腫，是卵巢對高水平β-HCG刺激的反應性改變[10]。

2.2 GTN的灰階和多普勒超聲表現

高分辨力陰道超聲可分辨內膜與肌層的界限，對判斷子宮肌層是否有滋養細胞腫瘤的侵犯是首選方法；疊加多普勒超聲可顯示GTN特有的侵蝕子宮肌層血管，造成血管構筑異常的特征。GTN中的侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、PSTT和ETT腫塊在灰階超聲圖像上均表現為宮內局限性病灶，腫塊可是高回聲、低回聲、復合回聲或多囊狀；無回聲區可以是出血、壞死、囊性或血管，子宮因較多無回聲呈“千瘡百孔”狀。

彩色多普勒超聲在子宮病灶內顯示大片的五彩鑲嵌的彩色血流信號，彩色多普勒能量圖上子宮切面血流面積顯示率顯著大于其他與妊娠有關疾病的子宮血流面積顯示率[8]。肌壁大片不均質低回聲中部無血流信號時，提示局部組織壞死。頻譜多普勒在子宮病灶內豐富的彩色血流區域可記錄到極低阻力的動脈性頻譜、大量靜脈性頻譜和動靜脈瘺性頻譜，后者是因為腫瘤破壞肌層血管，導致血管構筑異常，發生動靜脈吻合[8]。GTN是最常見的導致子宮肌層動靜脈漏和假性動脈瘤等血管畸形的原因，盡管目前還沒有公認的截斷值，一般認為GTN病例中子宮動脈頻譜的阻力指數在0.4以下，搏動指數在1.5以下。多普勒超聲檢出子宮肌層這一異常血管化的特征有助于判斷侵蝕性滋養細胞疾病[11]。

3 超聲鑒別診斷

3.1 葡萄胎與不全流產并胎盤水泡樣變鑒別

葡萄胎超聲聲像有時與不全流產并胎盤水泡樣變相似，后者發生于正常宮內妊娠不全流產或稽留流產后，局部聲像改變似葡萄胎。鑒別要點：子宮無明顯增大，“水泡”成分較少且不規則；無黃素囊腫；血β-HCG水平不高。

3.2 部分性葡萄胎與胎盤間質發育不良鑒別

部分性葡萄胎常與胎盤間質發育不良難以鑒別，后者為宮內正常妊娠，胎盤絨毛干血管擴張，沿絨毛干血管的絨毛高度水腫，呈囊性擴張并混合有正常絨毛，不伴滋養細胞增生，也可影響供血供氧導致胎兒發育不良或死亡。若胎兒染色體核型為三倍體，則應考慮部分性葡萄胎。

3.3 某些罕見情況的鑒別

某些罕見情況，如雙胎之一葡萄胎，合并一正常妊娠，需與部分性葡萄胎鑒別。前者葡萄胎與正常胎兒分界清楚，有時可見“雙胎峰”，存活胎兒常發育正常；后者胎盤散在囊性病灶，胎兒發育不良。

GTN的4種類型中，侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的灰階和多普勒超聲表現、血β-HCG水平變化幾乎一樣，僅根據超聲表現和β-HCG水平無法鑒別。但由于治療原則一樣，均為化療，故并不要求常規進行兩種組織學類型的鑒別。PSTT或ETT與侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌的鑒別很重要，因為PSTT和ETT相對來說對化療不敏感，需做子宮切除[4]。盡管超聲難以鑒別，但根據有GTN的超聲表現，且β-HCG水平很低，則強烈提示PSTT的診斷。

3.4 GTN與其他子宮病變的鑒別

不全流產妊娠組織物殘留是最常見的需與GTN鑒別的子宮病變，其病灶局限于宮腔及局部內膜，內膜下血管局灶性擴張，血β-HCG水平低。PSTT和ETT可表現為類似子宮肌瘤的實性病灶，可根據β-HCG水平升高鑒別。

4 超聲在GTD治療過程中及治療后監測中的作用

由于GTD滋養細胞具有潛在的侵蝕性，無論良性的葡萄胎還是惡性的滋養細胞腫瘤，在首次診斷后治療過程及治療后監測中，灰階和多普勒超聲均是首選手段[12]。

4.1 葡萄胎清宮后的監測

超聲檢查可實時觀察葡萄胎清宮術后是否有殘留，以早期發現侵蝕性病變。

4.2 GTN治療過程中對化療的敏感性監測

除輔助診斷原發和復發性GTN外，多普勒超聲可用于監測GTN治療過程中對化療的敏感性。有研究表明，子宮動脈阻力指數可作為甲氨蝶呤治療的預后指標，可聯合β-HCG水平作為輔助判斷療效的方法。很多研究證實，子宮動脈搏動指數＜1可作為預測甲氨蝶呤治療耐受的獨立指標[13-14]。

5 結語

GTD的早期診斷對及時治療起關鍵作用。盡管血β-HCG是有效的診斷和監測指標，但單純的β-HCG值并不能鑒別良性與惡性GTD，而超聲檢查是在有臨床病史和β-HCG升高基礎上確診GTD的一線影像學方法。灰階加多普勒超聲可診斷葡萄胎，判斷清宮后殘留及侵犯和復發，并在GTN化療過程的監測、評估化療敏感性方面起重要作用。

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Sonographic features and diagnosis of gestational trophoblastic disease

XIE Hongning
(Department of Ultrasound,The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, China)

Gestational trophoblastic disease (GTD) is a spectrum of both benign and malignant gestational tumors,including hydatidiform mole (complete and partial), invasive mole, choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumor, and epithelioid trophoblastic tumor. The latter four entities with characteristics of malignant tumors that may result in significant morbidity and mortality if left untreated are referred to as gestational trophoblastic neoplasia (GTN). Early diagnosis of GTD is important for prompt management and preserving fertility. Although the diagnosis of GTD is based on clinical features and serial quantitative β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) level, the ultrasonography remains the first choice of initial diagnosis.Ultrasound is essential for differential diagnosis of GTD. It also plays an important role in evaluation of effectiveness of treatment and follow-up. Familiarity with the pathogenesis, classification, imaging features, and treatment of GTD can aid in the accurate diagnosis and guide appropriate management.

Gestational trophoblastic disease; Ultrasound; Diagnosis

Xie Hongning E-mail: hongning_x@126.com

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1008-617X(2017)03-0161-04

2017-05-31）

謝紅寧 E-mail：hongning_x@126.com