絨毛膜癌的超聲輔助診斷價值評估

項金蓮，任蕓蕓，朱 晨，符忠鵬，樂曉妮

復旦大學附屬婦產科醫院超聲科，上海 200011

·專題論著·

絨毛膜癌的超聲輔助診斷價值評估

項金蓮，任蕓蕓，朱 晨，符忠鵬，樂曉妮

復旦大學附屬婦產科醫院超聲科，上海 200011

任蕓蕓，女，醫學博士，主任醫師，博士研究生導師。現任復旦大學附屬婦產科醫院超聲科主任。擅長胎兒畸形產前超聲診斷、婦科疑難疾病超聲診斷等。

兼任上海醫學會超聲醫學專科分會第九屆委員會委員及婦產科學組組長、海峽兩岸醫藥衛生交流協會第二屆超聲醫學專家委員會婦產超聲專科委員會副主任委員、中國醫師協會超聲醫師分會第一屆婦產超聲專業委員會常務委員、中國醫學影像技術研究會超聲分會第三屆婦產科專業委員會常務委員、中華醫學會超聲醫學分會第八屆委員會婦產超聲學組成員、中國醫藥教育協會超聲醫學專業委員會常務委員、中華預防醫學會出生缺陷預防與控制專業委員會產前超聲診斷學組委員、中國醫師協會婦科超聲及產科超聲指南編寫專家組成員。《國際婦產科雜志》第七屆編委，《腫瘤影像學》雜志第四屆編委，《中華臨床醫師》雜志編委，《中華醫學超聲雜志(電子版)》通訊編委，《中國臨床醫學影像雜志》第五屆編委。主編全國高等學校超聲醫學專業國家衛生和計劃生育委員會“十三五”研究生規劃教材《婦產超聲診斷學》，參加多篇專著編寫。承擔及參與多項國家級及省部級科研課題。

目的：探討超聲對絨毛膜癌的輔助診斷價值。方法：回顧性分析2010年—2016年復旦大學附屬婦產科醫院經病理證實的15例絨毛膜癌患者的臨床資料及超聲聲像圖特點。結果：絨毛膜癌多發生于人工流產術后或足月分娩后，血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)升高。超聲表現多為子宮肌層內局部混合性回聲病灶，病灶血供豐富異常。結論：超聲表現結合血β-HCG檢查及臨床病史可為絨毛膜癌診斷提供較有價值的信息。

超聲；絨毛膜癌；診斷價值

絨毛膜癌(簡稱絨癌)是一種惡性程度極高的腫瘤，分為妊娠性及非妊娠性，前者占絕大多數。絨癌有非常強的親血管性特點，早期易出現血行轉移。隨著化療水平的提高，絨癌治愈率非常高，達85%以上[1]，因此早期診斷、早期治療尤其重要。本研究對復旦大學附屬婦產科醫院15例經手術后病理證實為絨癌的患者進行回顧性分析，探討超聲對絨癌的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2010年1月—2016年12月復旦大學附屬婦產科醫院15例絨癌患者的臨床資料，包括主訴、末次妊娠、血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)、胸部CT、手術方式及化療情況等。所有病例均經手術及病理證實。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS公司HD15、GE公司Voluson E8等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～9 MHz。經陰道檢查，先行二維超聲多個切面檢查子宮及雙附件，觀察病灶，記錄病灶大小、形態、邊界、回聲等情況，再行彩色多普勒超聲，觀察病灶血供情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計分析軟件進行數據處理，計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

15例患者平均年齡34歲(21～48歲)，其中10例(66.66%)主訴陰道不規則流血而就診。絨癌發生于末次妊娠人工流產(簡稱人流)術后7例(46.67%)，足月產后4例(26.67%)，葡萄胎后3例(20.00%)，宮外孕后1例(6.67%)。于復旦大學附屬婦產科醫院就診時4例(26.67%)出現肺部轉移，1例(6.67%)出現肝部轉移，余10例(66.67%)未發現盆腔外器官轉移。結果詳見表1。

2.2 治療預后

15例絨癌患者經化療后，8例(53.33%)全子宮切除術，再行化療，其中6例治愈，1例肺部感染后因多器官衰竭死亡，1例多器官轉移放棄治療死亡。5例(33.33%)患者化療后行病灶切除術后再化療，其中4例治愈，1例失訪。1例清宮、1例宮腔鏡術后化療均治愈，總治愈率為80.00%(圖1)。

表1 患者一般資料

圖1 15例絨癌患者治療預后

2.3 超聲聲像圖特點

絨癌二維灰階超聲顯示，以囊性為主混合性結構6例(40.00%)，以實質性為主9例(60.00%)；病灶主要位于子宮肌層11例(73.33%)，位于宮腔2例(13.33%)(圖2、表2)。

彩色多普勒超聲顯示，所有病灶范圍彩色血流均呈團塊狀，其中5例提示動靜脈瘺可能(圖3～5)。

圖2 病例12的超聲表現

表2 15例絨癌超聲聲像圖特點

圖3 病例12的彩色多普勒血流成像

圖4 病例12的子宮肌層內腫塊周邊阻力指數

圖5 病例2的彩色多普勒血流成像

3 討 論

本研究顯示，絨癌超聲表現為子宮肌層內局部以實質性為主及囊性為主的混合性占位，主要侵犯子宮肌層，形態不規則；彩色多普勒超聲顯示囊性部分為擴張的血管，血流阻力較低。結合病史及血β-HCG水平有助于臨床診斷。

3.1 絨癌病史特點

妊娠性絨癌是一種發生于滋養葉細胞的惡性腫瘤，極易侵犯血管，早期就有轉移，多數病灶位于子宮肌層，也可很快轉移至其他器官，以肺轉移最常見，因此早期診斷和治療非常重要。育齡期婦女好發，少數見于絕經期婦女。因為滋養葉細胞有極強的隱匿性，有時潛伏期較長，本研究中潛伏期最長者為23年。絨癌大多繼發于流產及足月產后，或葡萄胎刮宮術后，極少數發生于宮外孕之后，多數因不規則陰道出血就診。

3.2 絨癌超聲聲像圖特點

由于腫瘤細胞侵犯子宮肌層，使得子宮肌層質地不均，表現為低回聲、無回聲及弱回聲，呈蜂窩狀改變，病灶呈“圓頂帽狀”或與子宮連在一起似“葫蘆狀”[2]，可達甚至穿過漿膜層。超聲不僅能觀察病灶的大小、形態，還能觀察病灶浸潤肌層的深度[3]，能及時提示病灶是否有穿孔。腫瘤細胞破壞子宮動脈管壁，使其阻力下降，血流速度增快[4]。彩色多普勒超聲顯示病灶內血流異常豐富，為高速低阻動脈頻譜，或動靜脈共存，形成動靜脈瘺。

血β-HCG水平反映滋養葉細胞的數量和功能狀態[5]，是診斷絨癌的敏感指標，也是評價治療效果、監測絨癌復發的極重要指標[6]。Yalcin等[7]認為，血β-HCG和阻力指數(resistance index，RI)變化呈負相關。隨訪15例患者，發現隨肌層病灶縮小，異常豐富血流減少，血β-HCG水平下降。有報道稱[8]，伴有動靜脈瘺血流頻譜或RI＜0.4，結合臨床病史及血β-HCG水平，可早期診斷絨癌。超聲也能作為評估絨癌患者化療是否有效及復發的手段[9]。也有學者[10]認為，相對于其他影像學檢查，超聲是檢查絨癌的首選。

3.3 需與絨癌相鑒別的疾病

① 產后或流產后妊娠物殘留：表現為宮腔內混合結構，一般邊界較清晰，極少有肌層浸潤，血供不如絨癌豐富，清宮后血β-HCG水平較快恢復正常，結合病史較易鑒別。② 子宮肌層妊娠：妊娠位于肌層內，周圍被肌層包繞，與宮腔及輸卵管不相通，超聲也可表現為子宮肌層蜂窩狀回聲且血流豐富，可結合病史及MRI鑒別診斷。③ 完全性葡萄胎：宮腔內充滿大小不等的無回聲，呈落雪狀，邊界清晰，肌層質地可，典型者易鑒別。④ 侵蝕性葡萄胎：侵蝕性葡萄胎與絨癌的明確診斷依靠病理；超聲表現極其相似，鑒別非常困難。結合病史，繼發于產后、流產后為絨癌，葡萄胎排出半年內多為侵蝕性葡萄胎，1年以上多為絨癌，半年至一年均有可能。

總之，診斷絨癌時，超聲醫師需觀察聲像圖的特征性，還要結合病史及血β-HCG水平，如此可提高診斷率。

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Diagnostic value of ultrasound in choriocarcinoma

XIANG Jinlian, REN Yunyun, ZHU Chen, FU Zhongpeng, LE Xiaoni
(Department of Ultrasound, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

Objective:To explore the diagnostic value of ultrasonography in choriocarcinoma.Methods:The ultrasonic features and clinical data were retrospectively analyzed in 15 cases of choriocarcinoma confirmed by pathology in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University from 2010 to 2016.Results:Choriocarcinoma usually occurs after abortion or after fullterm delivery, with blood β-human chorionic gonadotrophin (β-HCG) level going up. Ultrasonography shows a mixed structure in the uterine myometrium, and the lesions are rich in abnormal blood supply.Conclusion:The ultrasonography combined with β-HCG level and clinical data can provide valuable information for the diagnosis of choriocarcinoma.

Ultrasonography; Choriocarcinoma; Diagnostic value

REN Yunyun E-mail: renyunyun@hotmail.com

R445.1

A

1008-617X(2017)03-0183-05

2017-05-31）

任蕓蕓 E-mail：renyunyun@hotmail.com