中間型滋養細胞腫瘤的臨床和超聲特征分析

鄭 菊，謝紅寧，李麗娟，杜 柳，雷 婷

中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東 廣州 510080

·專題論著·

中間型滋養細胞腫瘤的臨床和超聲特征分析

鄭 菊，謝紅寧，李麗娟，杜 柳，雷 婷

中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東 廣州 510080

鄭菊，影像醫學與和醫學博士，中山大學附屬第一醫院主治醫師。從事婦產超聲診斷工作十年。研究方向為疑難婦科疾病及胎兒畸形超聲篩查。兼任廣東優生優育協會產前超聲診斷專業委員會秘書、廣東省超聲工程學會委員、中華預防醫學會出生缺陷預防與控制專業委員會青年委員會委員。

目的：探討中間型滋養細胞腫瘤患者的臨床特點及超聲聲像特征。方法：對經病理證實的11例中間型滋養細胞腫瘤患者的臨床資料及超聲圖像進行回顧性分析，總結臨床及超聲聲像特征。結果：最常見的臨床癥狀為不規則陰道流血(10/11)和停經(7/11)。前次妊娠以足月妊娠(5/11)、流產(4/11)為多。診斷距離前次妊娠的平均時間為16.3個月(2～34個月)。血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)水平中位數為277 IU/L(2.9～29 608 IU/L)。出現遠處轉移的患者β-HCG水平中位數為2 486.5 IU/L(1 414～29 608 IU/L)。伴有遠處轉移與不伴轉移患者之間β-HCG水平差異有統計學意義(P=0.023)。所有患者均顯示子宮內單一病灶。超聲聲像：Ⅰ型(病灶位于宮腔)2例(實性、囊實性各1例)；Ⅱ型(病灶部分位于宮腔、部分位于肌層)4例(實性3例、囊實性1例)；Ⅲ型(病灶位于子宮肌層)5例(實性2例、囊實性1例、囊性2例)。實性病變血供可稀少、中等或豐富；囊性及囊實性病變均血供豐富。結論：中間型滋養細胞腫瘤的超聲聲像有一定特征，結合臨床表現及血清低β-HCG水平，有助于初步判斷。

中間型滋養細胞腫瘤；胎盤部位滋養細胞腫瘤；上皮樣滋養細胞腫瘤；超聲

【Key words】Intermediate trophoblastic tumor; Placental site trophoblastic tumor; Epithelioid trophoblastic tumor;Ultrasound

胎盤部位滋養細胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)及上皮樣滋養細胞腫瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)是罕見的妊娠滋養細胞腫瘤。兩者均來源于胎盤種植部位的中間型滋養細胞，有相似的生物學行為及臨床特征，因此將其統稱為中間型滋養細胞腫瘤(intermediate trophoblastic tumor，ITT)。ITT非常罕見，臨床表現缺乏特異性，而治療方案及臨床結局又與其他常見滋養細胞腫瘤有較大差異，因此早期診斷對選擇合理治療方案、改善患者預后至關重要。本研究總結分析中山大學附屬第一醫院經病理證實的ITT患者臨床及超聲聲像特征，為正確的早期診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

研究對象為2003年1月—2016年12月于中山大學附屬第一醫院經手術病理證實的ITT患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床數據收集

回顧性收集患者臨床資料，包括年齡、孕產史、主要臨床癥狀、前次妊娠類型、診斷距前次妊娠的時間、血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)水平、有無遠處轉移、治療方案等。追蹤患者有無復發、遠處轉移或死亡。

1.2.2 超聲圖像分析

所有患者均采用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司Voluson 730/E6)行經腹經陰道聯合超聲檢查。首先行經腹超聲檢查，觀察子宮大小、形態及宮腔和肌層內有無異常回聲，顯示周圍臟器與子宮的關系、有無增大淋巴結。患者排空膀胱后行經陰道超聲掃查，重點觀察并記錄宮腔或子宮肌層內有無異常回聲及其與周圍組織的關系；啟動彩色多普勒血流顯像檢查，并記錄病灶及周邊的血流分布。

調取患者超聲圖像資料，由兩名工作5年以上的超聲醫師分別分析其聲像特點。如兩者意見不一致，由第3名同樣資歷的醫師分析，取三者中兩個意見一致的結論作為結果。

1.3 統計學處理

數據處理采用 SPSS 12.0統計軟件，計量資料以均值或中位數描述，組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特點

研究期間確診ITT共11例，其中PSTT 10例、ETT 1例。患者臨床資料見表1，本院初治5例、外院初治6例。患者平均 31歲(21～51歲)，平均妊娠2.27 (1～4)次，產次0.91 (0～2) 次。

PSTT患者中，4例繼發于足月妊娠，4例繼發于流產，2例繼發于葡萄胎。1例ETT繼發于足月妊娠。診斷時距離前次妊娠平均時間為16.3個月(2～34個月)。7例有停經史，11例有不規則陰道流血。10例β-HCG值升高，1例正常，β-HCG值中位數為277 IU/L (2.9～29 608 IU/L)。4例出現遠處轉移。出現遠處轉移者β-HCG值中位數為2 486.5 IU/L (1 414～29 608 IU/L)。伴有遠處轉移與不伴轉移患者之間β-HCG值差異有統計學意義(P=0.023)。

2.2 臨床結局

PSTT患者中，6例采用全子宮切除并輔助化療方案。4例要求保留生育能力的患者中，1例行雙側子宮動脈栓塞化療，1例化療，1例化療后宮腔鏡下病灶切除，1例宮腔鏡下病灶切除。所有病例自發病隨訪至2016年12月，9例無復發，預后良好。病例9因懷疑“子宮肌瘤”在外院行“子宮肌瘤剔除術”，術后病理證實PSTT后轉本院治療，入院后發現雙肺、腹股溝淋巴結轉移，化療3次后行全子宮切除＋淋巴結清掃，術后再EMA/CO方案化療2次。治療結束時，患者血清β-HCG值仍達98 IU/L，診斷后10個月出現肝臟轉移，15個月死亡。4例保留生育能力的患者在隨訪期內均未妊娠。

1例ETT患者全子宮切除后行化療4次(MAC方案)，6個月后出現卵巢轉移，10個月后出現肝臟轉移，13個月后出現肺部轉移，最終17個月后因腸穿孔合并腹膜炎死亡。

2.3 超聲聲像特征

本組11例患者子宮均有不同程度增大，病灶均位于子宮體內。根據病灶位置分成3型：Ⅰ型，病灶大部分位于宮腔內；Ⅱ型，病灶部分位于子宮肌層，部分向宮腔突起；Ⅲ型，病灶局限于子宮肌層。病灶內部回聲可分實性、囊實性及囊性回聲。

10例PSTT患者均僅有單一病灶，病灶最大徑為7～62 mm，均值30.4 mm (圖1)。聲像表現Ⅰ型2例(實性及囊實性各1例)；Ⅱ型4例(實性3例，囊實性1例)；Ⅲ型4例(實性及囊實性各1例，囊性2例)。實性病變血供稀少1例，血供中等3例，血供豐富1例；囊性及囊實性病變均血供豐富，其中2例病灶形成動靜脈瘺(表1)。PSTT病灶的血流頻譜均為中、低阻力，阻力指數0.35～0.55，均值0.45。

1例ETT患者病灶為肌層內單個病灶，最大徑66 mm，實性等回聲，邊界清晰，彩色多普勒顯示豐富血流信號(圖2)。

2例患者卵巢內出現生理性小囊腫，其余患者卵巢聲像正常。

表1 中間型滋養細胞腫瘤患者的臨床及超聲聲像特征

圖1 PSTT患者子宮肌層內囊實性病變超聲表現

圖2 ETT患者子宮肌層內實性病變超聲表現

3 討 論

妊娠滋養細胞腫瘤包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、PSTT及ETT。后兩種滋養細胞腫瘤極為罕見，發生率為1/10萬次妊娠，占所有滋養細胞腫瘤1%～2%[1-2]。兩者均起源于中間型滋養細胞，其中PSTT來源于種植型中間滋養細胞，ETT來源于絨毛型中間滋養細胞。以往對這兩種疾病的認識及命名很混亂，直到1981年Scully和Young首次提出 “胎盤部位滋養細胞腫瘤”的命名[3]，而Shih也于1998年闡述了ETT的命名及特點[4]。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)于2003年明確將PSTT和ETT歸為ITT的兩個亞型[5]。與其他滋養細胞腫瘤的高侵襲性不同，ITT大部分臨床經過良好，但由于臨床表現較隱匿，易誤診。同時由于其分化程度相對較高，對常規化療方案不敏感，手術切除是主要治療手段，早期發現對臨床治療及改善預后至關重要。

ITT主要發生于生育年齡婦女，本組病例中除1例繼發于葡萄胎的患者51歲外，其余均小于35歲。與絨毛膜癌一樣，ITT可繼發于多種妊娠結局之后，包括足月妊娠、流產及葡萄胎。但與絨毛膜癌中50%病例繼發于葡萄胎不同[6]，大部分ITT繼發于足月妊娠或流產后[7]，本組病例有相似結果。疾病診斷至前次妊娠的時間間隔長短不一，文獻報道最長為33年，最短可與足月妊娠同時發生[8]。本組病例距前次妊娠的間隔為2～34個月，平均16.3個月。由于細胞腫瘤可分泌催乳素，導致高催乳素血癥，大多數患者可出現停經及不規則陰道流血[3,5-6]。本組病例中，7例有停經，10例有不規則陰道流血。

與其他妊娠滋養細胞疾病相比，ITT患者血清中β-HCG值大多輕度升高，＜1 000 IU/L。但約10%患者的β-HCG水平正常，或少數高達100 000 IU/L[4,9-11]，這往往會對診斷造成干擾。本組病例中，6例β-HCG值＜1 000 IU/L，1例正常，而1例高達29 608 IU/L。盡管β-HCG水平并不能反映腫瘤負荷，但在發生轉移時血清β-HCG水平可明顯升高。本組病例中，出現遠處轉移者的血清β-HCG水平明顯高于不發生轉移者，差異有統計學意義。因此，β-HCG可作為監測ITT腫瘤復發或轉移的指標之一。

腫瘤細胞異常增殖，浸潤胎盤部位的蛻膜、肌層，形成宮腔或肌層內團塊狀結節；同時部分腫瘤細胞還可侵蝕子宮肌層血管，引起血管構筑改變，形成局部血管擴張或動靜脈瘺，因此有可能通過超聲檢查發現可疑病灶。超聲檢查是目前診斷ITT最簡單、重復性好的影像學方法。本研究發現，PSTT的病灶均發自子宮肌層，根據不同的生長方向分3型。Ⅰ型病灶大部分突向宮腔；Ⅱ型病灶部分位于宮腔，部分位于肌層；Ⅲ型病灶局限于子宮肌層。同時病灶大多向周圍浸潤，與周圍組織分界不清。Zhou等[12]回顧性分析PSTT的超聲聲像，也有類似發現。與侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌廣泛侵蝕血管不同，約1/2的PSTT表現為實性低回聲或等回聲病灶，大多血流信號稀少或中等，此時應與子宮肌瘤等鑒別。本組有2例初診誤認為子宮肌瘤。PSTT病灶還可表現為囊性或囊實混合性回聲，彩色多普勒超聲均顯示豐富的血流信號或探及動靜脈瘺的血流頻譜，與病灶內血管擴張，甚至形成動靜脈瘺有關，此表現易與侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌甚至妊娠組織殘留物的聲像混淆。本研究中，ETT患者僅有1例，表現為肌層內等回聲實性腫塊，與周圍肌層分界清晰，彩色多普勒顯示豐富血流信號，與Qin等[13]描述的11例ETT患者的聲像特點基本一致。也有研究發現，并非所有ETT都具有特征性，少數亦可表現為血流信號稀少[14]。

由于ITT對化療不敏感，一直以來子宮切除是首選治療方法[15]，同時輔助化療，特別是有遠處轉移的患者。本研究PSTT患者中，有6例行子宮切除及化療，除1例合并肺部及腹股溝淋巴結轉移者在治療后15個月死亡外，其余均未復發，預后良好。1例ETT在全子宮切除及化療后6個月復發，最終死亡。本組4例有生育要求的患者沒有行子宮切除，而是根據病情特點進行個性化治療。治療前均經超聲評估，2例病灶大部分向宮腔突起，選擇宮腔鏡下病灶切除術；1例病灶表現為肌層內動靜脈瘺形成，采用雙側子宮動脈栓塞化療方案；最后1例患者除肌層內局限的實性病灶外，還合并肺部轉移，選擇了聯合化療方案。由此可見，超聲檢查對子宮內病變范圍的評估及治療方案的選擇均起重要作用。隨訪期內4例患者均無復發，但亦未妊娠。目前，對PSTT患者保留生育功能的安全性及有效性還存在較大爭議[16-17]，需積累更多的證據。

綜上所述，ITT的超聲表現有一定特點，結合臨床表現及血清低水平β-HCG，可進行初步臨床診斷。超聲檢查對子宮內病變范圍評估及治療方案選擇也有一定作用。

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Clinical features and sonographic characteristics of intermediate trophoblastic tumor

ZHENG Ju, XIE Hongning,LI Lijuan, DU Liu, LEI Ting
(Department of Ultrasound, The First Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University,Guangzhou 510080, Guangdong Province, China)

Objective:To investigate the clinical features and sonographic characteristics of intermediate trophoblastic tumor (ITT).Methods:Eleven cases of ITT were identified at The First Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University between January 2003 and December 2016, and the clinical features and findings on ultrasound were investigated.Results:The most frequent symptoms associated with ITT were abnormal vaginal bleeding, which was present in 10 cases, and amenorrhea, which was present in 7 cases. The interval from antecedent pregnancy to diagnosis was 2–34 months (median, 16.3 months). The serum level of β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) was generally low, with a median of 277 IU/L (range, 2.9–29 608 IU/L). The findings on ultrasound were classified according to the location of the lesions. Type I, lesions located in the uterine cavity (1 case with solid mass, 1 case with alveolate mass); Type Ⅱ, lesions located both within the uterine cavity and myometrium (3 cases with solid masses, 1 case with alveolate mass); Type III, lesions located in the myometrium (2 cases with solid masses, 1 case with alveolate mass, 2 cases with cystic lesions). The solid masses presented with minimal to a high degree of vascularization. Both the alveolate and cystic lesions were highly vascularized.Conclusion:Combined with clinical features, the findings on ultrasound could lead to the suspicion of ITT and contribute to clinical diagnosis.

XIE Hongning E-mail: hongning_x@126.com

R445.1

A

1008-617X(2017)03-0188-05

2017-05-31）

謝紅寧 E-mail：hongning_x@126.com