99mTc-硫膠體不同注射體積在乳腺癌前哨淋巴結定位中的對比分析

陸曉聆，袁慧瑜,4，曹天野,4，李永霞，馬光，盧麟俊,4，潘禾戎，楊忠毅,4，程競儀,4，章英劍,4

1. 復旦大學附屬腫瘤醫院核醫學科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；

2. 復旦大學生物醫學影像研究中心，上海 200032；

3. 上海市質子重離子醫院核醫學科，上海 201315；

4. 上海分子影像探針工程技術研究中心，上海 200032

·專題論著·

99mTc-硫膠體不同注射體積在乳腺癌前哨淋巴結定位中的對比分析

陸曉聆1,2,3，袁慧瑜1,2,3,4，曹天野1,2,3,4，李永霞1,2,3，馬光1,2,3，盧麟俊1,2,3,4，潘禾戎1,2,3，楊忠毅1,2,3,4，程競儀1,2,3,4，章英劍1,2,3,4

1. 復旦大學附屬腫瘤醫院核醫學科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032；

2. 復旦大學生物醫學影像研究中心，上海 200032；

3. 上海市質子重離子醫院核醫學科，上海 201315；

4. 上海分子影像探針工程技術研究中心，上海 200032

袁慧瑜，復旦大學附屬腫瘤醫院核醫學科主管護師、藥物臨床試驗機構核醫學專業研究護士、放射性藥物質控化學師。負責護理、臨床研究質量控制和放射性藥物質量分析。2004年從事核醫學工作，并參加護理和科室管理工作，并先后取得GCP培訓證書和核醫學化學師資質。已經在國內外核心期刊上發表論文8篇，其中第一作者3篇。

目的：探討99mTc-硫膠體(sulfur colloid，SC)用于早期乳腺癌前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)活檢術的最適注射體積。方法：選擇原發性乳腺癌(T1～2N0M0)、乳房為中小型-致密型患者150例，按99mTc-SC注射體積不同分為0.5、1、1.5 mL 3組(每組n=50)，術前1 d瘤周深部兩點法注射(37 MBq/點)，2 h后SPECT顯像。比較3組患者腋窩SLN (axillary SLN，ASLN)及內乳SLN (internal mammary SLN，IM-SLN)顯像檢出率。結果：各組總檢出率、ASLN檢出率和IM-SLN檢出率分別為：96%(48/50)、94%(47/50)、74%(37/50)，90%(45/50)、82%(41/50)、68%(34/50)，52%(26/50)、32%(16/50)、18%(19/50)。總SLN和ASLN檢出率在0.5 mL與1 mL組之間無統計學差異，但0.5 mL與1.5 mL組之間有統計學差異(P=0.001和0.004)；IM-SLN檢出率在0.5 mL組與其他兩組之間有顯著性差異(P＜0.05)。各組注射疼痛評分分別為3.34±1.02、4.58±1.31和5.06±1.42，疼痛持續時間分別為(3.82±1.64)、(6.00±4.48)和(6.58±4.77)min。0.5 mL組疼痛評分、持續時間顯著弱于其他兩組(P＜0.001)。結論：在中小型-致密型乳房患者中，示蹤劑注射體積僅為0.5 mL/點即能獲得較好的SLN檢出率，且對定位IM-SLN有一定優勢；同時小體積注射伴隨較少的疼痛感，改善了患者舒適度。

乳腺癌；前哨淋巴結顯像；注射體積；疼痛

2012年，美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)乳腺癌診治指南[1]明確指出，前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可為乳腺癌提供精確分期和減少腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection，ALND)帶來的各種手術并發癥[2]，應成為臨床腋窩淋巴結陰性患者行腋窩處理的標準治療模式[3]。能發現淋巴異常引流和高質量定位前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)的淋巴顯像(lymphoscintigraphy，LSG)示蹤技術，已在SLNB中廣泛應用，但迄今為止尚未達成共識[4]。研究證實，示蹤劑注射體積在SLN顯像中具有十分重要的意義[5]。在歐美國家示蹤劑注射體積有時需達16 mL[6-7]，適當增加注射體積可增加內乳SLN (internal mammary SLN，IM-SLN)的顯像檢出率[5]。本研究繼續以99mTc-硫膠體(99mTcsulfur colloid，99mTc-SC)為示蹤劑，特別針對我國女性普遍的中小型-致密型乳房，通過比較不同注射體積所測得的腋窩SLN (axillary SLN，ASLN)和IM-SLN檢出率、患者疼痛評分及持續時間，探討99mTc-SC用于這一人群早期乳腺癌SLN定位的最適注射體積，以期達到注射體積與國人乳腺大小、致密度相適宜，從而制訂規范的SLN顯像注射方案。

1 資料和方法

1.1 患者資料

選取2015年8月—2016年3月空心針組織學確診、臨床分期為T1-2N0M0、于復旦大學附屬腫瘤醫院行SLNB的單發原發性乳腺癌住院患者150例，平均年齡41.7歲(23～56歲)。入組標準：① 中小型乳房；② 乳房張力＜2.5 (站立位和垂直俯臥位的乳房高度差，單位：cm)；③胸圍差(乳頭最高點胸圍與乳房下緣胸圍之差)＜9.6 cm[8]；④ A、B罩杯文胸號型(FZ/T73012—2004《文胸》標準)；⑤ 鉬靶提示中多量腺體。排除標準：① 炎性乳腺癌；② 多中心乳腺癌；③ 超聲檢查腫塊≥3 cm；④ 新輔助化療后；⑤ 既往有腋窩手術史；⑥ 影像學提示淋巴結或臟器轉移；⑦ 孕、哺乳期患者；⑧ 病灶距離腋窩、內乳或乳頭較近，需單點注射者；⑨ 假體植入者。檢查前簽署知情同意書。

1.2 分組及注射技術

按注射體積不同，隨機均分3組：0.5 mL/點、1 mL/點、1.5 mL/點，放射性活度為37 MBq/點，用0.9% NaCl溶液稀釋至所需體積。3組均予瘤周水平兩點(內、外側各一)垂直深度約1.5 cm的乳腺實質內深部注射。

1.3 疼痛評級標準

采用數字疼痛評分法(Numerical Pain Rating Scale，NPRS)[9]評估痛感：讓患者根據自身疼痛程度在0～10個數字中挑選，于注射后即刻評分，并記錄疼痛開始至完全消失所需的時間。

1.4 顯像劑

由北京欣科思達醫藥科技有限公司提供SC試劑盒。抽取 1～2 mL99m锝過酸鈉溶液，放射性活度約350 MBq/4人，注入 A 瓶后混勻。抽取B 瓶 1.5 mL液體，注入 A 瓶后混勻。將 A 瓶置入沸水中加熱1 min，取出后室溫放置10 min。從 C 瓶中抽取 1.5 mL液體，注入A 瓶后搖勻，即制備成99mTc-SC。藥物分析：用體積分數85%甲醇溶液和新華1號濾紙層析法測定標記率和24 h穩定性，用MALVERN NanoSight NS300粒徑動態測定器測定標記結束3 h后的膠體粒徑大小。

1.5 淋巴結顯像

所有患者均于注射后2 h行平面顯像，有下列情況者加做斷層顯像：① SLN放射性活度明顯低于毗鄰的次級LN；② 內乳、腋窩區以外的SLN顯影；③ 疑似示蹤劑表面污染。顯像設備為美國GE公司的Discovery NM/CT 670型SPECT/CT儀。平面顯像采集180 s，矩陣256×256，放大倍數1.0；斷層顯像矩陣128×128，透射采集3 min，發射采集18.5 min，衰減校正后同機圖像融合；由兩名有經驗的核醫學科醫師共同閱片，以圖像中距離注射點“最近”的放射性熱點為顯像所示的SLN。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 顯像劑99mTc-SC質量

溶液pH值6.5～7.5，放射性紙層析法測得99mTc-SC 標記率＞95%，穩定性＞24h(n=3)(圖1)。H2O中平均粒徑為(114.1±30.0) nm，濃度為1.32×109particles/mL (圖2)。

圖1 24 h內顯像劑99mTc-SC在血清溶液中的體外穩定性測試

圖2 在H2O中測定制備后3 h的99mTc-SC粒徑大小

2.2 臨床資料

150例患者顯像結果均符合影像學質量要求，即無檢查區域皮膚放射性污染、無甲狀腺游離Tc放射性顯示。單純平面顯像150例，斷層顯像11例。患者臨床資料之間無顯著差異(P＞0.05) (表1)。

2.3 淋巴顯像結果

150例患者的顯像結果表明，SLN和ASLN總體檢出率在0.5 mL與1 mL組之間無統計學差異，但在0.5 mL與1.5 mL組之間有顯著性差異；IM-SLN檢出率在0.5 mL組與其他兩組之間有顯著性差異(P＜0.05) (表2、圖3)。

2.4 疼痛評級

3組患者疼痛評分、疼痛持續時間均有顯著差異(P＜0.05) (表3)。

表1 患者臨床資料

表2 LN檢出率的比較

圖3 0.5 mL組乳腺前哨淋巴結SPECT/CT斷層定位

表3 疼痛評級

3 討 論

SLNB技術開展的關鍵是SLN定位。臨床研究已顯示了放射性示蹤法行SLNB的高準確率和靈敏度。但在技術層面，如顯像劑類型，注射部位、深度、體積及顯像時機等尚無統一標準[10-11]。其中，注射體積因受不同質地乳腺組織所形成的不同組織壓力的影響，一直未有定論。近年來，圍繞此因素進行的研究較多，范圍波動于 0.1～16 mL[6-7]之間，基本討論都建立在淋巴解剖學和生理學基礎上。Gillies[12]等認為，隨著注射體積增大，局部組織靜水壓逐漸增高，當大于淋巴管腔內壓時，內皮小孔間隙拓寬，利于示蹤劑進入淋巴管。本研究團隊曾報道[13]過100～200 nm SC在有限觀察時間內50%顯像為陰性；加大顯像劑體積后，在壓力作用下較小的粒子快速進入淋巴結，為顯像提供了機會。但過大體積(即過大壓力)形成的高組織間隙壓，抑制了內皮小孔開放，示蹤劑轉運困難，因為不符合生理性轉運方式，反而降低顯像陽性率[5,11]。此外，高壓力致使示蹤劑在局部組織間隙擴散，注射彌散帶擴大，特別在使用瘤周注射法時，當腫瘤臨近腋窩或內乳區，核素示蹤“光芒四射效應”形成干擾區，給淋巴顯像和術中γ探測帶來了干擾[6,11]。近年來，趨向小體積注射的研究中(最小至0.1 mL/點)，雖有ASLN高檢出率的報道[6,14-15]，但IM-SLN的檢出率低。原因可能是IM-SLN顯像受注射深度、局部注射壓力[16]及其自身特性(淋巴引流量僅25%，相對較少，實際位置個體差異大)的影響，從而使IM-SLN示蹤具有一定難度。目前，針對IM-SLN的治療主要為內乳區放療，考慮到內乳區照射的心臟毒性[17]，準確定位IM-SLN、精確設定照射野有利于縮小照射面積，減少不必要的心血管損傷。因此，理想的乳腺癌SLN顯像應同時至少顯示腋窩及內乳兩個區域的SLN。

本研究針對我國女性普遍的中小型-致密型乳房，通過比較不同注射體積發現，小體積(0.5 mL/點)定位SLN可獲得令人滿意的顯像效果(96%)，與近10年來國內外多項研究結果一致[18-20]。特別在IM-SLN的定位上獲得了52%的檢出率，高于Noushi等[21]報道的39%。分析原因可能為：① 注射壓力與乳腺致密度相適宜。一方面，0.5 mL注射體積在中小型-致密型乳房中能產生“恰好”的組織張力，促進毛細淋巴管內皮小孔增寬，示蹤劑易向深部淋巴管彌散。另一方面，小體積不破壞淋巴引流的生理平衡，示蹤劑顆粒在自然狀態下持續轉運，吸收擴散相對完全，但顯影時限多在2 h以上。② 乳腺腺體實質內深部注射。IM-SLN主要收集乳腺深部的淋巴液，深部注射法有利于顯示IM-SLN，相比表淺的皮下注射，有不可替代的優勢[22-23]。乳腺腺體實質注射的空間遠大于皮下注射，此為大體積組實驗設計的依據。Giammarile等[11]描述了在有限的皮下組織范圍內，SLN檢出率隨注射體積上升而下降；而在相對寬闊的乳腺實質空間內，SLN檢出率在一定范圍內隨注射體積上升而上升。③鄰近效應(proximity effect)[24]亦可解釋。即乳房較小時，腫塊與胸壁的距離較近，示蹤劑走行較短的距離即可到達深部淋巴管，從而使IM-SLN易于顯影。④ SLNB的準確性與操作者的學習曲線相關。操作者的方法與經驗積累對準確識別SLN有直接影響[2]。筆者認為，99mTc-SC的制備和注射明顯影響SLN的顯像效果，因此本科室指定一名專職化學師和護士分別操作，在此前按科室標準操作常規獲得數十例學習并熟悉。

本研究大體積組(1.5 mL/點)的總檢出率(74%)明顯低于本團隊前期報道的93.3%[13]，且有悖于上述提及的注射空間理論。原因可能為本研究中為小而致密的乳房，相比大而疏松的乳房，會產生更高的組織液壓，當壓力逐漸升高達峰值后，反而使內皮小孔關閉，示蹤劑轉運困難，導致顯像率下降。

放射性示蹤劑在注射時局部組織會產生明顯的疼痛感，隨著注射張力的增加，疼痛感顯著增加[25]。本研究中，0.5 mL組無論在疼痛評分亦或疼痛持續時間上，均明顯弱于其他兩組。大體積注射適用于大乳房或老年人，兩者組織密度均較低。因此，在臨床實際操作中，護士注射SLN示蹤劑前應對受檢者進行乳房條件評估，合理選擇與乳腺密度、大小相適宜的注射體積是獲得優質顯像效果的必要準備。

值得一提的是，SLN顯像是一種顯示放射性示蹤劑從腫瘤區域引流到SLN的顯像，能同時顯示常規引流與變異引流區域的SLN，為外科醫師于術中辨認提供了解剖參考[26]。當SLN存在一定程度的轉移時，放射性粒子截阻能力降低，下一站淋巴結放射性相對增高，術中探測時易誤判為SLN。本團隊曾報道有13.7%的SLN放射性活度低于第2個淋巴結，其中證實85.7%存在轉移[27]。因此，平面顯像遇此情況時，還應進行斷層圖像融合，以鑒別是SLN還是淋巴管。這也是本研究進行淋巴顯像時，僅以圖像中引流途徑上距離注射點“最近”的放射性熱點判定為SLN，而非“最濃聚”的原因。

本研究僅針對中小型-致密型乳房條件進行探討，為完善SLN顯像標準操作常規提供了參考，也為總結疏松型、大乳房淋巴顯像打下了基礎。

綜上所述，在中小型-致密型乳房中，采用乳腺實質內深部注射法，0.5 mL/點注射體積在獲得高ASLN陽性率的同時，亦有較好的IM-SLN檢出率，還減輕了患者檢查疼痛感。

[1] NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK. NCCN clinical practice guidelines in oncology: breast cancer [EB/OL]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.

[2] 楊振林. 乳腺癌前哨淋巴結研究的現狀與評價 [J]. 中華臨床醫師雜志(電子版), 2015, 9(6): 893-897.

[3] KUMAR A, PURI R, GADGIL P V, et al. Sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer: window to management of the axilla [J]. World J Surg, 2012, 36(7):1453-1459.

[4] MONCAYO V M, AARSVOLD J N, ALAZRAKI N P.Lymphoscintigraphy and sentinel nodes [J]. JNM, 2015,56(6): 901-907.

[5] 周敏, 章英劍, 程競儀, 等. 內乳前哨淋巴結99mTc-硫膠體顯像影響因素分析 [J]. 中華核醫學雜志, 2009, 29(1):8-11.

[6] DABBAGH, KAKHKI V R, ALIAKBARIAN H, et al.Effect of radiotracer injection volume on the success of sentinel node biopsy in early-stage breast cancer patients[J]. Nucl Med Commun, 2013, 34(7): 660-663.

[7] TANIS P J, NIEWEG O E, VALDES OLMOS R A, et al. Anatomy and physiology of lymphatic drainage of the breast from the perspective of sentinel node biopsy [J]. J Am Coll Surg, 2001, 192(3): 399-409.

[8] 王方圓, 羅洋, 王建萍. 上海地區青年女性胸部形態的分類 [J]. 紡織科技進展, 2012, 39(4): 73-76.

[9] 高萬露, 汪小海. 患者疼痛評分法的術前選擇及術后疼痛評估的效果分析 [J]. 實用醫學雜志, 2013, 29(23):3892-3894.

[10] SORAN A, FALK J, BONAVENTURA M, et al.Does failure to visualize a sentinel node on preoperative lymphoscintigraphy predict a greater likelihood of axillary lymph node positivity? [J]. J Am Coll Surg, 2007, 205(1):66-71.

[11] GIAMMARILE F, ALAZRAKI N, AARSVOLD J N,et al. The EANM and SNMMI practice guideline for lymphoscintigraphy and sentinel node localization in breast cancer [J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2013, 40(12):1932-1947.

[12] GILLIES R, GATENBY R. Radiomics of NSCLC [R].QIN Progress Report.

[13] 章英劍, 潘張弛, 周敏, 等. 乳腺癌前哨淋巴結顯像研究[J]. 中華核醫學雜志, 2003, 23(4): 197-200.

[14] RUBELLO D, ZAVAGNO G, BOZZA F, et al. Analysis of technical and clinical variables affecting sentinel node localization in patients with breast cancer after a single intradermal injection of99mTc nanocolloidal albumin [J].Nucl Med Commun, 2004, 25(11): 1119-1124.

[15] DEROSSIS A M, FEY J, YEUNG H, et al. A trend analysis of the relative value of blue dye and isotope localization in 2 000 consecutive cases of sentinel node biopsy for breast cancer [J]. J Am Coll Surg, 2001, 193(5):473-478.

[16] NOUSHI F, SPILLANE A J, UREN R F, et al. Internal mammary node metastasis in breast cancer: Predictive models to determine status & management algorithms [J].Eur J Surg Oncol, 2010, 36(1): 16-22.

[17] 于金明, 李建斌, 黎功, 等. 乳腺癌淋巴結轉移規律對術后放射治療射野的影響 [J]. 中華放射腫瘤學雜志,2001, 10(1): 34-37.

[18] GARCIA-MANERO M, OLARTECOECHEA B,ROYO P. Different injection sites of radionuclide for sentinel lymph node detection in breast cancer: single institution experience [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 153(2): 185-187.

[19] RODIER J F, VELTEN M, WILT M, et al. Prospective multicentric randomized study comparing periareolar and peritumoral injection of radiotracer and blue dye for the detection of sentinel lymph node in breast sparing procedures: FRANSENODE trial [J]. J Clin Oncol, 2007,25(24): 3664-3669.

[20] KONG A L, TEREFFE W, HUNT K K, et al. Impact of internal mammary lymph node drainage identified by preoperative lymphoscintigraphy on outcomes in patients with stage Ⅰ to Ⅲ breast cancer [J]. Cancer, 2012,118(24): 6287-6296.

[21] NOUSHI F, SPILLANE A. High discordance rates between sub-areolar and peri-tumoural breast lymphoscintigraphy [J]. EJSO, 2013, 39(10): 1053-1060.

[22] KRYNYCKYI B R, SHIM J, KIM C K. Internal mammary chain drainage of breast cancer [J]. Ann Surg,2004, 240(3): 55.

[23] 李蕾, 楊國仁. 核醫學在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的方法學研究現狀 [J]. 國際放射醫學核醫學雜志, 2013,37(3): 181-185.

[24] SCHWARTZ G F, GIULIANO A E, VERONESI U,et al. Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast,April 19-22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania [J]. Cancer,2002, 94(10): 2542-2551.

[25] STOJADINOVIC A, PEOPLES G E, JURGENS J S, et al. Standard versus pH-adjusted and lidocaine supplemented radiocolloid for patients undergoing sentinel-lymph-node mapping and biopsy for early breast cancer (PASSION-P trial): a double-blind, randomised controlled trial [J]. Lancet Oncol, 2009, 10(9): 849-854.

[26] MONCAYO V M, AARSVOLD J N, ALAZRAKI N P.Lymphoscintigraphy and sentinel nodes [J]. J Nucl Med,2015, 56: 901-907.

[27] 章英劍, 潘張弛, 杜會鋒, 等. 乳腺癌前哨淋巴結顯像的臨床價值 [J]. 中國癌癥雜志, 2002, 12(6): 530-534.

Comparative analysis of different injection volumes of99mTc-sulfur colloid for sentinel lymph node detection in early-stage breast cancer

LU Xiaoling1,2,3, YUAN Huiyu1,2,3,4, CAO Tianye1,2,3,4, LI Yongxia1,2,3, MA Guang1,2,3, LU

Linjun1,2,3,4, PAN Herong1,2,3, YANG Zhongyi1,2,3,4, CHENG Jingyi1,2,3,4, ZHANG Yingjian1,2,3,4
(1. Department of Nuclear Medicine，Fudan University Shanghai Cancer Center；Department of Oncology，Shanghai Medical College，Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Center for Biomedical Imaging, Fudan University, Shanghai 200032, China;3. Department of Nuclear Medicine, Shanghai Proton and Heavy Ion Center, Shanghai 201315, China; 4. Shanghai Engineering Research Center of Molecular Imaging Probes, Shanghai 200032, China)

Objective:To investigate the optimal injection volume of99mTc-sulfur colloid (SC) for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer.Methods:A total of 150 early-stage breast cancer patients (T1-2N0M0)(small-medium sized,dense breasts) were enrolled in the study. All patients were given deep injection of99mTc-SC in two peritumoral points (37 MBq/point) one day before operation, and assigned to three groups (0.5 mL, 1 mL and 1.5 mL) according to injection volume (n=50 each group). SPECT was performed 2 h post injection. The detection rates of axillary SLN (ASLN) and internal mammary SLN (IMSLN) by lymphoscintigraphy in all groups were compared.Results:The overall SLN detection rates were 96% (48/50 ) in 0.5 mL group, 94% (47/50) in 1 mL group and 74% (37/50) in 1.5 mL group; ASLN detection rates were 90% (45/50), 82% (41/50) and 68%(34/50), respectively; IM-SLN detection rates were 52% (26/50), 32% (16/50) and 18% (9/50), respectively. There was no significant difference in the overall SLN detection rate and ASLN detection rate between groups 0.5 mL and 1 mL. But there was significant differences between groups 0.5 mL and 1.5 mL (P=0.001 and 0.004). For IM-SLN detection rate, there were statistical difference between 0.5 mL group and other two groups (P＜0.001). Injection pain scores were 3.34±1.02, 4.58±1.31, 5.06±1.42, and pain duration were (3.82±1.64), (6.00±4.48) and (6.58±4.77) min from lower volume group to higher volume group. Group 0.5 mL had lowest injective pain score and shortest pain duration in three groups (P＜0.001).Conclusion:0.5 mL/point is the optimal injection volume in small-medium sized dense breasts, with higher SLN detection rate and higher sensitivity in IM-SLN localization. Less injection volume could decrease the pain and improve the comfort degree.

Breast cancer; Sentinel lymph node lymphoscintigraphy; Injection volume; Pain

YUAN Huiyu E-mail: yuanhuiyu10@2008.sina.com

R445.5

A

1008-617X(2017)03-0193-06

2017-05-31）

袁慧瑜 E-mail：yuanhuiyu10@2008.sina.com