重癥腦出血伴顱內(nèi)壓升高患者的臨床特征及預后的前瞻性研究

譚澤梁 楊志勇 蔡成柱 陳 越 何芷怡

茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學科，廣東 茂名 525000

·論著臨床診治·

重癥腦出血伴顱內(nèi)壓升高患者的臨床特征及預后的前瞻性研究

譚澤梁 楊志勇 蔡成柱 陳 越 何芷怡

茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學科，廣東 茂名 525000

目的探討重癥腦出血(ICP)合并顱內(nèi)壓升高的病例特點及其與腦出血結果的相關性。方法回顧性持續(xù)納入自發(fā)性腦出血行ICP監(jiān)護的患者，自護理記錄收集每小時的ICP值。多元回歸分析檢測與顱內(nèi)壓升高有關的危險因素。有序多分類Logistic回歸模型檢測顱內(nèi)高壓與發(fā)病12個月后的mRS相關性。結果納入186例患者，47例(25%)進行了ICP監(jiān)護，其中30例(70%；95%CI47%～80%)合并ICP>20 mmHg。年紀更大(OR每10 a 0.6，95%CI0.25～0.85)、幕下出血(OR0.1，95%CI0～0.7)的患者往往更少出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)高壓定義為ICP>25 mmHg時，高齡(OR每10 a 0.6，95%CI0.25～0.85)及幕下出血(OR0.1，95%CI0～0.75)均顯示預測顱內(nèi)高壓差異有統(tǒng)計意義。顱內(nèi)高壓與隨訪12個月mRS評分無顯著相關(OR0.8，95%CI0.3～2.5)。把顱內(nèi)高壓定義為ICP>25 mmHg、ICP升高數(shù)或ICP升高曲線下面積進行敏感性分析時，結果仍舊同上。3例顱內(nèi)高壓患者(16%)ICH 12個月后顯示可恢復至功能獨立(mRS 0～2)。結論ICH顱內(nèi)高壓較常見，特別是年紀較輕及幕上出血患者。在對合并高顱內(nèi)壓的患者給予積極治療后，顯示高顱內(nèi)壓不一定與長期預后相關，提示高顱內(nèi)壓并非一定是預后差的危險因素。

腦出血；高顱內(nèi)壓；預后

重癥腦出血病死率及傷殘率高，顱內(nèi)壓檢測是檢測及預判病情的一個重要輔助手段。但目前為止，ICH關于高顱內(nèi)壓發(fā)生率、危險因素的臨床研究較少。在腦出血患者中，有關ICP的監(jiān)控和顱內(nèi)壓/腦灌注壓(ICP/CPP)的報道較少。美國指南建議控制此類病人的ICP目標值<20 mmHg，建議基于外傷性腦損傷患者(TBI)提出[1]。ICP監(jiān)護可輔助判斷部分臨床及影像較難判斷的重癥病例局部血腫是否引起顱內(nèi)高壓，同時可了解腦灌注壓[2]。此外，顱內(nèi)血腫出現(xiàn)進展時，特別是早期，僅憑神經(jīng)系統(tǒng)檢查往往不夠敏感。然而ICP監(jiān)護也伴隨一些爭議和風險，如部分發(fā)展為腦疝的患者ICP檢測可能正常，因此可能帶來假陰性結果[3]。此外，ICP檢測因為有創(chuàng)性介入，可能引起一系列并發(fā)癥，如最常見的感染[2]。既往多項研究顯示，ICH病人可出現(xiàn)ICP升高，進而引起意識障礙[4]。既往研究顯示，并非所有重癥ICH病人都有必要進行ICP監(jiān)護，然而這些研究均因樣本量受限或未系統(tǒng)分析出現(xiàn)高顱內(nèi)壓的危險因素，因此，尚有諸多的疑問尚未解決。目前，國內(nèi)外均較缺乏ICP與ICH長期預后相關性的研究。本研究旨在探討ICP合并顱內(nèi)壓升高的病例特點及其與腦出血結果的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1研究對象前瞻性納入我院2010-01—2015-06急診科收住院的自發(fā)性ICH患者。診斷符合最新的中華醫(yī)學會修訂的診斷標準[5]，且排除由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血栓形成的腦出血患者，排除轉院入住患者，因此類患者資料往往不齊全，且與急診入院的病例特點(如不同的臨床特征、疾病嚴重度、醫(yī)保)不太一樣。

1．2觀察指標采用統(tǒng)一的病例資料收集納入起始時數(shù)據(jù)，包括人口學特征、既往史、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)。頭顱CT由一位單獨的醫(yī)生進行閱片計算出血量(ABC/2法)，記錄血腫部位，側腦室出血程度[6]。顱內(nèi)壓升高采用階梯漸進治療策略：腦脊液引流、甘露醇、鎮(zhèn)靜；二線治療包括外科減壓。嚴密監(jiān)測患者住院期間重要的生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征。ICP每小時測量1次，并最后記錄持續(xù)的測量總時長。顱內(nèi)高壓定義為>20 mmHg，敏感性分析時設置為>25 mmHg。計算平均ICP值設為腦灌注壓(CPP)。所有病例隨訪至發(fā)病后12個月，并記錄mRS評分。

1．3統(tǒng)計學分析Fisher精確檢驗對分類變量進行分析，t檢驗或秩和檢驗對持續(xù)變量進行分析。檢驗升高的顱內(nèi)壓與病人特征、并發(fā)癥、出血部位、病因、影像學變量的相關性。bivariate分析有統(tǒng)計學意義的進入多元回歸分析探討預測顱內(nèi)高壓危險因素。有序多分類Logistic回歸模型控制ICH評分變量后用于檢測顱內(nèi)高壓與發(fā)病12個月后mRS評分的相關性。此外，還探討正常CPP(定義為<60～70 mmHg范圍)曲線下面積與發(fā)病12個月后mRS評分的相關性。采用SPSS 17.0進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共納入186例患者，其中47例接受ICP監(jiān)護。相較未接受ICP監(jiān)測的患者，監(jiān)護患者更加年輕(55 vs 68歲)且GCS評分更低(中位數(shù)10 vs 13；表1)，出血灶更大(中位數(shù) 24 vs 13 mL)，且更常伴腦室出血(84% vs 49%)，而幕下出血更少見(9% vs 22%)，行血腫清除術比例更高(19% vs 2%)。47例接受ICP監(jiān)護的患者中，30例曾至少出現(xiàn)過1次ICP>20 mmHg，26例至少出現(xiàn)過1次ICP>25 mmHg的情況。在顱內(nèi)高壓(定義為ICP>20 mmHg)患者中，從開始ICP監(jiān)護到第一次出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的中位數(shù)時間是14 h(四分位范圍，6～38 h)。雙變量分析中，是否出現(xiàn)ICP升高的患者未顯示統(tǒng)計學差異(表2)，但年紀更大、淀粉樣出血、幕下出血或側腦室出血的患者顯示較少出血顱內(nèi)高壓的趨勢。經(jīng)血腫清除術的患者未顯示明顯降低的顱內(nèi)壓，但本研究的比較可能因為缺乏準確的手術時間及這部分患者ICP監(jiān)護的時間數(shù)據(jù)，而結論受限。

多元回歸分析顯示，年齡更大(OR每10 a 0.6，95%CI0.4～1.1)、幕下出血(OR0.1，95%CI0～0.7)的患者顯示出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的風險更低的趨勢。把顱內(nèi)高壓定義為ICP>25 mmHg時，高齡(OR每10 a 0.6，95%CI0.25～0.85)及幕下出血(OR0.1，95%CI0～0.75)均顯示預測顱內(nèi)高壓差異有統(tǒng)計意義。對年齡及幕下出血校正后進行事后分析(post hoc analysis )顯示，影像學相關變量仍未顯示有統(tǒng)計學意義。有序多分類Logistic回歸模型控制ICH評分變量后，結果顯示顱內(nèi)高壓，bivariate analysis與隨訪12個月mRS評分無顯著相關(OR0.8，95%CI0.3～2.5)。

把顱內(nèi)高壓定義為ICP>25 mmHg、ICP升高數(shù)或ICP升高曲線下面積進行敏感性分析時，結果仍舊同上。與此相似，正常CPP曲線下面積與隨訪12個月mRS評分未顯示相關，進行敏感性分析亦無變化。ICP升高10例患者放棄監(jiān)護后死亡，3例(16%)顱內(nèi)高壓患者ICH 12個月后恢復到功能獨立(mRS 0～2)。

表1 納入病例基線臨床特征及ICP狀況

表2 接受ICP監(jiān)護的基線病例特征

3 討論

本研究結果顯示，顱內(nèi)高壓較常見，特別是相對年輕的幕上出血的病人。與之相反，幕下出血更少見顱內(nèi)高壓，提示幕上和幕下出血對臨床表現(xiàn)及處理有所區(qū)別。此外，本研究還顯示，即使對伴顱內(nèi)高壓患者進行較積極甚至激進的治療，其長期預后與顱內(nèi)壓的控制并無顯著相關性。部分高顱內(nèi)壓患者在發(fā)病12個月后表現(xiàn)出較好的神經(jīng)功能恢復狀況。

本研究結果在解釋時充分考慮以下影響因素：(1)盡管本研究相比國內(nèi)甚至國外諸多相似研究而言樣本量較大，但若從統(tǒng)計學角度考慮，需達到足夠可信度下的樣本仍不足，因此也削弱了結論強度[7]。因為樣本量原因，本研究未能充分評估影像學表現(xiàn)與顱內(nèi)高壓的相關性。(2)因本研究為觀察性研究，故在設定納入標準時不可避免的產(chǎn)生了入組時的偏倚，如病情相對更輕的患者可能較少接受ICP監(jiān)護，即病情較輕的病例被納入的概率相對更小，這樣無形中削弱了ICP升高與預后差的明顯相關性。因為目前國內(nèi)外均未對ICP的監(jiān)護指征形成共識，因此篩選病例造成的偏倚很難完全消除。(3)因病例缺乏圍手術期時間ICP監(jiān)護數(shù)據(jù)，故很難通過本研究進一步了解提示手術的ICP指征。(4)因患者在合并高顱內(nèi)壓時往往采用較積極/激進的治療策略，故很難了解到在未采用積極治療時為良性自然病程，以及無積極治療時未預后不良的病程，也是國外研究目前較關注的問題[8-9]。鑒于此，本研究無法回答是否ICH病人應進行ICP監(jiān)護，也無法回答治療合并高顱內(nèi)壓ICH的病例最佳的治療方案。將來研究應注意對該問題進行設計并進一步探討。此外，近幾年兒童ICH合并高顱壓逐漸成為熱點[10]，建議今后國內(nèi)亦應開展更多此類研究，從而獲取不同年齡段患者更精準的數(shù)據(jù)。

盡管以上局限性，本研究通過嚴謹?shù)脑O計及分析，為國內(nèi)提供了為數(shù)不多研究數(shù)據(jù)，一定程度上彌補了國內(nèi)在ICH合并高顱內(nèi)壓監(jiān)護方面的研究匱乏。本研究顯示，年輕的幕上出血患者更常合并顱內(nèi)高壓，但部分可恢復至較佳的神經(jīng)功能狀態(tài)。臨床醫(yī)生不應把ICH出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高單純視為預后不良的判斷依據(jù)，更應避免作為放棄治療的指征。

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(收稿2017-04-20)

責任編輯：張喜民

Prospectivestudyontheclinicalspectrumandprognosisofintracranialhypertensioninintracerebralhemorrhage

TanZeliang，YangZhiyong，CaiChengzhu，ChenYue，HeZhiyi

DepartmentofNeurologyIntensiveCareUnit，thePeople’sHospitalofMaoming，Maoming525000，China

ObjectiveBackground To investigate the clinical spectrum and prognosis of intracranial hypertension after ICH．MethodsSpontaneous ICH patients underwent ICP monitoring were included in this study．We obtained the patients ’hourly ICP values from nursing documentation．Multiple Logistic regression was used to explore factors associated with intracranial hypertension，and ordinal logistic regression controlling for the ICH score to examine the relationship between intracranial hypertension and the mRS score at 12 months．ResultsAmong 186 patients，47 (25%) underwent ICP monitoring，of whom 30 (64%，95%CI47%～80%) had an episode of ICP>20 mmHg．Intracranial hypertension was less likely in older patients (ORper decade 0.6，95%CI0.25～0.85) and after infratentorial hemorrhage (OR0.1，95%CI0～0.75)．Intracranial hypertension was not independently associated with mRS scores (OR0.8，95%CI0.3～2.5)；this remained true for a threshold of >25 mmHg (OR0.5，95%CI0.25～1.5)，number of elevations (OR0.98 per elevation，95%CI0.96～1.00)，or area under the curve (OR1.00 per mmHg 9 h，95%CI0.99～1.01)．Among patients with intracranial hypertension，three (16%) were functionally independent (mRS 0～2) at 12 months．Our results were not significantly changed after excluding patients with early DNR orders．ConclusionIntracranial hypertension is common after ICH，especially in younger patients with supratentorial hemorrhage．Given active treatment of elevated ICP，intracranial hypertension does not appear associated with long-term outcomes，suggesting that ICP elevations should not necessarily be taken to signify a poor prognosis．

Intracerebral hemorrhage；Intracranial pressure；Prognosis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.007

譚澤梁，男，副主任。研究方向：腦卒中、顱內(nèi)感染、各種神經(jīng)變性性疾病、脫髓鞘疾病的診治。Email：tanzeliang1975@126.com

R743.34

A

1673-5110(2017)15-0022-05