微骨窗入路對高血壓腦出血的臨床療效細胞免疫及預后影響

郭玉臣 徐兆冰 徐印符 李孟友

1)聊城市第二人民醫院神經外科，山東 聊城 252000 2)聊城市人民醫院神經外科，山東 聊城 252000

·論著臨床診治·

微骨窗入路對高血壓腦出血的臨床療效細胞免疫及預后影響

郭玉臣1)徐兆冰1)徐印符1)李孟友2)△

1)聊城市第二人民醫院神經外科，山東 聊城 252000 2)聊城市人民醫院神經外科，山東 聊城 252000

目的觀察微骨窗入路對高血壓腦出血患者臨床療效、細胞免疫及預后的影響。方法選取2014-08-2016-08于我院行手術治療的108例高血壓腦出血患者的臨床資料，按手術方式不同分為2組，每組54例，觀察組行微骨窗入路血腫清除術，對照組行傳統骨瓣開顱血腫清除術，比較2組臨床療效及預后。結果觀察組手術時間(2.61±0.71)h較對照組(4.33±1.36)h短，出血量(225.42±82.66)mL較對照組少，血腫清除率(94.55±5.68)%較對照組高(P<0.05)；觀察組白細胞、C反應蛋白水平較對照組低(P<0.05)；觀察組NIHSS評分、ADL評分均優于對照組(P<0.05)。結論微骨窗入路血腫清除術可有效清除血腫，減少出血量，對細胞免疫影響小，且可提高神經功能、生活能力，改善預后。

微骨窗入路；傳統骨瓣開顱；高血壓腦出血

高血壓腦出血屬神經外科一種危急重癥，其患病率、致殘率及病死率均極高，臨床以手術治療為主，包括傳統大骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫抽吸術、微骨窗入路術等，對于高血壓腦出血手術的治療細則，目前國內外暫無統一規范化標準[1]。本研究旨在分析微骨窗入路術治療高血壓腦出血的效果及預后，現報告如下。

1 資料及方法

1．1一般資料選取2014-08-2016-08我院行手術治療的108例高血壓腦出血患者，均符合高血壓診斷標準，CT掃描均確診腦出血，排除腦外傷、顱內動脈瘤、腦血管畸形等引起腦出血及腦疝、免疫性疾病等患者。按手術方式不同分為2組，觀察組54例，男28例，女26例；年齡45～84(55.63±5.48)歲，出血量30～100(54.26±11.59)mL。對照組54例，男23例，女31例；年齡43～81(53.11±5.60)歲，出血量30～110(60.23±11.28)mL。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對照組行傳統骨瓣開顱血腫清除術治療：行全麻，CT檢查確定血腫大小、部位，皮層選距血腫近端且無血管、重要功能區入路，骨瓣6～8 cm。皮質切開于直視下血腫腔內積血清除，止血后行硬膜縫合，骨瓣復位，引流管置入血腫腔內引流。觀察組行微骨窗入路血腫清除術治療：行全麻，CT檢查避開大腦功能區，在近皮層處縱行作5 cm切口，乳突牽開器拉開，鉆孔顱骨后，擴大骨窗2.5～3 cm，硬膜十字剪開，血腫處行穿刺。自穿刺走向再切開0.5 cm大腦皮質，鈍性分離到血腫腔，顯微鏡下清除血腫，注意調整負壓，以免腦組織誤吸，不必強行清除血腫壁附壁薄層血腫，止血后觀察有無出血，予以生理鹽水清洗后縫合硬腦膜，帶測控硅膠引流管留置血腫腔。

1．3觀察指標與評定標準[2-3]觀察2組臨床手術療效指標：手術時間、術中出血量、清除血腫量；比較2組細胞免疫水平(白細胞、C反應蛋白)及預后情況(神經功能、生活能力)。參照美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)、日常生活能力量表(ADL)評定2組神經功能、生活能力，前者0～45分，分值與神經功能呈反比；后者0～100分，分值與生活能力呈正比。

2 結果

2．1 2組臨床手術療效指標比較觀察組手術時間、出血量、清除血腫率均優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床手術療效指標比較

2．2 2組細胞免疫水平比較觀察組細胞免疫指標水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2．3 2組預后情況比較治療后，觀察組NIHSS評分、ADL評分均優于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組細胞免疫水平比較

表3 2組預后情況比較分)

3 討論

高血壓腦出血使患者受到占位性壓迫，致血腫周圍的血液循環受阻，易引起代謝性酸中毒，加之血腦屏障損傷、血管動脈麻痹及血腫分解物分泌多類活性物質，易損傷患者腦組織[4]。據研究顯示，血腫大小與血腫周邊腦組織血流量減少呈正相關，除與腦水腫有關，還與血腫溶解時分泌的凝血酶有關，凝血酶水平增加可加重損傷腦細胞[5]。

傳統骨瓣減壓術與小骨窗開顱血腫清除術的療效均顯著，可徹底清除血腫，止血效果好，但該類術式創傷大，術中出血量多，且手術時間長，水腫明顯，可加重患者術后全身反應，并發癥發生率高，延緩預后[6]。立體定向血腫碎吸術、單純鉆孔抽吸術的手術操作簡單，可快速對腦組織解壓，減少損傷腦結構，且術后并發癥少、全身反應輕，但這兩種術式吸取血腫較盲目，易損害周圍腦組織，清除血腫緩慢，術后再出血幾率高[7]。本文結果顯示：觀察組手術時間比對照組短，出血量比對照組少，清除血腫率比對照組高；觀察組白細胞、C反應蛋白水平比對照組低，這與陳明武等[8]研究結果一致性高，提示微骨窗入路血腫清除術可有效清除高血壓腦出血患者血腫，減少影響患者術后細胞免疫功能，療效顯著且安全。同時，本研究結果顯示，觀察組NIHSS評分、ADL評分均優于對照組，進一步表明微骨窗入路血腫清除術的可行性、有效性，可減少患者神經功能缺損，提高生活能力，改善預后。微骨窗入路術要求手術醫生具備嫻熟手術技能，以保證血腫清除時誤傷周圍正常腦組織，徹底清除顱內血腫，并克服上述幾種術式存在的不足，減少患者創傷，縮短入顱時間，降低操作性腦損傷，亦可減少損傷腦結構，有助于腦組織快速解壓，減少患者神經功能缺損，改善神經功能。該術式無需過分牽拉腦組織，在清除部分血腫腔內血腫后，周邊血腫出現于顯微鏡視野內，縮小血腫腔邊界，腦壓板只需輕微調整角度，則可直視血腫腔下方、側方邊界血腫，輕微牽拉腦組織，達到徹底清除血腫的目的。

綜上，高血壓腦出血患者行微骨窗入路血腫清除術治療的臨床療效顯著，提高顱內血腫清除率，減少神經功能缺損，提高生活能力，且對患者細胞免疫功能影響小，改善患者預后，是安全、有效的手術治療方式。

[1] 林海峰，白冬松，佟強，等．外科治療高血壓腦出血個體化手術入路選擇[J]．中華神經外科雜志，2014，30(5)：497-499．

[2] 熊左雋，李俊，梁健，等．小骨窗開顱術治療高血壓腦出血術后感染相關因素分析[J]．中華醫院感染學雜志，2013，23(5)：1 066-1 067．

[3] 張國良，李雙萍，李強，等．微創顱內血腫引流術治療老年高血壓腦出血患者臨床療效觀察[J]．中華神經創傷外科電子雜志，2016，2(3)：140-143．

[4] 黨寶齊，朱敏，何衛春，等．高血壓腦出血患者診療及預后[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(22)：59-60．

[5] 周健，宋武超．大骨瓣開顱術與微骨窗開顱術治療高血壓腦出血臨床分析[J]．中國實用醫藥，2014，9(34)：75-76．

[6] 殷萬春，高忠恩，彭立基，等．傳統骨瓣開顱和微骨窗入路對高血壓腦出血患者預后和細胞免疫的影響[J]．中華神經醫學雜志，2013，12(8)：797-800．

[7] 王磊，孫政，王家文，等．微骨窗入路術式對高血壓腦出血患者發生肺炎的影響[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(3)：66-67．

[8] 陳明武，楊波，黃繩躍，等．微骨窗血腫清除術在特定出血量高血壓腦出血治療中的應用[J]．中外醫療，2016，35(25)：1-3．

(收稿2017-02-26)

責任編輯：關慧

Effectsofmicrobonewindowapproachonclinicalefficacy，cellularimmunityandprognosisofpatientswithhypertensivecerebralhemorrhage

GuoYuchen*，XuZhaobing，XuYinfu，LiMengyou

*DepartmentofNeurosurgery，theSecondPeople'sHospitalofLiaocheng，Liaocheng252000，ChinaCorrespondingauthor：LiMengyou，Email：limengyou@163.com

ObjectiveTo observe the clinical effect，cellular immunity and prognosis of keyhole approach on patients with hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods108 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage treated in this hospital from August 2014 to August 2016 were divided into two groups according to the different surgical methods，with 54 cases in each group．Patients in the observation group were treated with the keyhole approach for hematoma aspiration，while patients in the control group were given the traditional craniotomy for hematoma aspiration．The clinical effect and prognosis of patients were compared between two groups．ResultsThe operation time for patients in the observation group (2.61±0.71)h was shorter than that in the control group (4.33±1.36)h，with the less amount of bleeding (225.42±82.66)mL and higher rate hematoma (94.55%±5.68%) (P<0.05)；the level of leukocyte and C-reactive protein for patients in the observation group was lower than that in the control group (P<0.05)；NIHSS score and ADL score for patients in the observation group were better than those in the control group (P<0.05)．ConclusionThe keyhole approach for hematoma aspiration can effectively remove the hematoma of hypertensive intracerebral hemorrhage，reduce the amount of bleeding，have limited effect on the cellular immunity，promote the neurological function，ability of living and improve the prognosis．

Keyhole approach；Traditional craniotomy；Hypertensive intracerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.032

R743.34

A

1673-5110(2017)15-0097-03

△通信作者：李孟友，博士。Email：limengyou@163.com