TCD預測腦血管狹窄在醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院中的應用

李 華 朱廣榮 王海雪 姚海舟

1)北京市朝陽區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100011 2)北京大學公共衛(wèi)生學院，北京 100191

·論著臨床診治·

TCD預測腦血管狹窄在醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院中的應用

李 華1)朱廣榮2)△王海雪2)姚海舟2)

1)北京市朝陽區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100011 2)北京大學公共衛(wèi)生學院，北京 100191

目的探討經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查預測腦血管狹窄的價值。方法選取某社區(qū)醫(yī)院2014-03—2016-09門診及病房疑似或確診腦血管病患者為研究對象。所有研究對象首先進行TCD檢查，然后進行頭顱磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)確診檢查，計算兩種檢查方法的一致性，以及TCD檢查的敏感性和特異性。結果90例患者中，TCD檢查陽性69例，陰性21例。頭顱磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，TCD陽性組中確診64例，TCD陰性組中確診6例。TCD檢查靈敏度為91.4%，特異度為75.0%，與腦血管狹窄金標準檢測方法比較達到中高度一致，Kappa值為0.7。結論TCD檢查可以有效預測病人腦血管狹窄，為早期發(fā)現(xiàn)、預防、治療腦血管病提供依據(jù)。

TCD檢查；腦血管狹窄；預測

經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler，TCD)是用超聲多普勒效應檢測顱內腦底主要動脈的血流動力學及血流生理參數(shù)的一項無創(chuàng)性腦血管疾病檢查方法。TCD主要以血流速度的高低評定血流狀況。由于大腦動脈在同等情況下腦血管的內徑相對固定不變，根據(jù)腦血流速度的降低或增高就可以推測局部腦血流量的相應改變[1]。由于國內大多數(shù)社區(qū)及基層醫(yī)院醫(yī)療條件、設備有限，并無頭顱磁共振血管成像(MRA或CTA)等更為高級的腦血管探查手段，大多數(shù)只能依靠TCD和頸動脈超聲檢查[2]。本研究對TCD的預測有效性和應用價值進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1研究對象2014-03—2016-09某社區(qū)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體轉診及病房中疑似或確診腦血管病患者。納入標準：有神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的疑似或已經(jīng)確診腦血管病，并能夠接受TCD檢查的患者。排除標準：骨窗不良、不能配合及不能行頭顱MRA或CTA的患者。

實際入組90例，男50例，女40例，年齡(64.3±6.5)歲。所有研究對象均自愿接受檢查。

1．2研究方法90例患者全部由社區(qū)醫(yī)院進行常規(guī)TCD檢查，然后推薦至附近醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院進行頭顱MRA或CTA檢查加以確診和驗證。TCD檢查時患者取平臥位，檢查者在患者頭頂后方，機器于檢查床旁，屏幕向檢查者，檢查右側頸部時右手持探頭，檢查左側頸部時左手持探頭，右手行壓迫試驗和固定頭部進行探查。綜合顱內、外動脈的流速及頻譜，比較相鄰及兩側的動脈流速，并結合臨床癥狀，得出TCD檢查結果。

1．3統(tǒng)計學方法根據(jù)篩檢試驗的評價方法計算評價指標，具體包括靈敏度、特異度、符合率，使用SPSS 12.0計算一致性系數(shù)Kappa值。

2 結果

90例中，TCD檢查發(fā)現(xiàn)異常69例，其中前循環(huán)異常46例，后循環(huán)異常23例。其中涉及顱內動脈包括頸內動脈顱內段(ICA)、大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、椎動脈(VA)、基底動脈(BA)及前、后交通動脈(AcoA、PcoA)和眼動脈(OA)。MRA或CTA確診檢查結果，TCD檢查中前循環(huán)46例陽性中42例確診，后循環(huán)陽性23例中22例陽性，TCD檢查結果為陰性21例，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)陽性4例，后循環(huán)陽性2例。見表1。

表1 90例患者的TCD檢查結果與MRA或CTA確診結果對比 [n(%)]

根據(jù)表1計算，TCD檢查的靈敏度=a/(a+c)=64/(64+6)=91.4%，特異度=d/(b+d)=15/(5+15)=75%。針對前循環(huán)，TCD陽性預測值=42/46=91.3%，針對后循環(huán)TCD陽性預測值=22/24=91.7%；TCD檢查與MRA或CTA診斷的符合率=(a+d)/(a+b+c+d)=(64+15)/(64+5+6+15)=87.8%。使用SPSS 12.0 計算得到Kappa=0.7，為中高度一致。

3 討論

3．1 TCD可作為腦血管異常的可靠篩查手段本研究發(fā)現(xiàn)，TCD檢查結果與金標確診結果存在中高度一致性，Kappa=0.7，提示TCD檢測可作為腦血管異常的可靠篩查手段。腦供血動脈狹窄或閉塞及側支循環(huán)建立的檢測：顱內血管狹窄使得血流通過狹窄部位時，因血流量不變、血管管腔橫截面面積減少而導致血流速度增加，如果血管的直徑減少到正常的一半以上時則其血流速度明顯增加，因此，血流速度的增加可直接提示各種原因導致的顱內血管狹窄。20世紀80年代國外研究和20世紀90年代國內研究均證實TCD診斷顱內動脈狹窄與數(shù)字減影(DSA)或磁共振血管成像(MRA或CTA)有很好的一致性[3]，可作為閉塞性腦血管病或腦卒中高危患者腦動脈狹窄或閉塞的一項可靠篩查手段。對TCD檢查對腦梗死早期患者的診斷研究結果顯示，TCD檢查對腦梗死早期患者具有極其重要的診斷價值[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦血管異常的陽性預測值明顯大于前循環(huán)。后循環(huán)缺血性腦卒中診斷較難，且治療效果不佳。眾所周知，頭顱CT檢查是急性腦卒中影像學診斷的金標準，然而對后循環(huán)缺血性腦卒中的檢測敏感性欠佳。懷疑后循環(huán)缺血性腦卒中時，尤其是卒中超早期，MRA或CTA彌散象(DWI)檢查為最佳選擇，后循環(huán)缺血性腦卒中早期，頭顱MRA或CTA的敏感性較低，即假陰性率較高，此時充分利用TCD這種簡單易行的方法的重要性體現(xiàn)出來。

3．2 TCD的推廣對社區(qū)醫(yī)療機構預測腦血管異常具有重要作用TCD是一種簡便有效、費用低廉、無創(chuàng)的檢查技術，主要對顱內動脈進行評價，客觀反映腦血流動力學變化，各級社區(qū)醫(yī)院容易獲得，可為臨床工作提供依據(jù)，并及時轉診上級醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進一步處理。社區(qū)及基層醫(yī)療機構患者老齡化，慢性病(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)多，血管結構及功能差，且社區(qū)缺乏磁共振及DSA檢查設備，通過癥狀及體征篩查出腦血管病可疑患者，及時通過TCD檢查確定患者顱內血管情況異常，如血管狹窄、血管痙攣、血管阻塞等[5]，可以極大地幫助社區(qū)醫(yī)院對患者早期診斷、早期干預，對患者預后影響巨大。

當然，由于社區(qū)開展TCD檢查的時間較短，病情的早期分辨依賴操作者的臨床經(jīng)驗。因此，社區(qū)醫(yī)院在推廣TCD的過程中，需注意加強對操作者的培訓，真正有效地發(fā)揮TCD在預測腦血管狹窄中的重要作用。

[1] 孫景芝，王宏橋．經(jīng)顱多普勒超聲和頸部血管超聲診斷腦梗死的臨床價值[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(22):49-50．

[2] 付勝奇，張道培，張淑玲，等．經(jīng)顱多普勒超聲對腦小血管病的作用[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(24):35-37．

[3] 劉能．經(jīng)顱多普勒與彩色多普勒超聲對椎基底動脈供血不足的診斷價值[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(7)：85-86．

[4] 趙敏，段楓．探討經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)對腦梗死早期患者的診斷價值[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016， 19(9)：102-103．

[5] 高山，黃家星．經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術與臨床應用[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004：

(收稿2017-02-20)

責任編輯：王喜梅

ApplicationofTCDexaminationinpredictingcerebralvascularstenosisincommunityhospital

LiHua*，ZhuGuangrong，WangHaixue，YaoHaizhou

*AnzhenCommunityHealthServiceCenterofChaoyangDistrict，Beijing100011，China

ObjectiveTo explore the value of transcranial Doppler (TCD) examination in predicting cerebral vascular stenosis．MethodsAll patients or suspected patients who accepted TCD examination from March 2014 to September 2016 were selected in the outpatient and inpatient department of community health service center．After having receiving TCD examination，all subjects accepted MRA or CTA examinations to calculate the consistency of those two inspection methods and figure up the sensitivity and specificity of TCD examination．ResultsAmong the selected 90 cases，TCD examination showed 69 positive cases and 21 negative cases．MRI examination confirmed 64 cases in TCD-positive group and 6 cases in TCD-negative group．The sensitivity of TCD examination was 91.4% and specificity was 75.0%，which indicated that TCD examination reached intermediate-high level in comparison to gold standard used for inspecting cerebral vascular stenosis (Kappa=0.7)．ConclusionTCD examination can be used to predict cerebral vascular stenosis and can provide references for early detection，prevention and treatment．

TCD examination；Cerebral vascular stenosis；Predict

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.009

R743

A

1673-5110(2017)15-0030-02

△通信作者：朱廣榮(1966-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：慢性病預防。Email：zhuguangrong@bjmu.edu.cn