丹梔逍遙散治療青光眼視神經損害的療效觀察

陶榮三

鄭州市第二人民醫院眼科，河南 鄭州 450000

·論著臨床診治·

丹梔逍遙散治療青光眼視神經損害的療效觀察

陶榮三

鄭州市第二人民醫院眼科，河南 鄭州 450000

目的評價中西藥對青光眼術后患者視神經的保護作用。方法前瞻性研究我院青光眼術后眼壓控制良好的閉角型青光眼患者65例，隨機分為中藥組和西藥組，中藥組予以丹梔逍遙散加減治療，西藥組予以甲鈷胺片治療，治療3個月。比較治療前、治療3個月和6個月2組最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、視網膜神經纖維(RNFL)平均厚度、視野的變化。結果2組治療前、治療3個月和6個月BCVA和眼壓變化均無顯著差異(P>0.05)。6個月時，2組RNFL平均厚度均低于治療前，中藥組RNFL平均厚度高于西藥組(P<0.05)。治療后，中藥組平均光敏度值增高，2組平均缺損值均降低(P<0.05)；中藥組平均光敏度值高于西藥組，平均缺損值低于西藥組(P<0.05)。結論丹梔逍遙散和甲鈷胺片有保護青光眼術后患者視神經功能的作用，且丹梔逍遙散效果優于甲鈷胺片。青光眼術后的視神經保護治療對維持殘存視功能具有重要意義。

視神經萎縮；青光眼；丹梔逍遙散

青光眼是一類以病理性眼壓升高和進行性視野缺損、視神經萎縮為特點的眼病，患病率達0.9%～3.09%[1-4]。急性閉角型青光眼的大發作期常伴劇烈的惡心嘔吐、頭痛和急劇的視力下降，如被誤診為腦血管和腦神經疾病，延誤治療，則會導致視神經的不可逆性損傷，嚴重損傷視功能。臨床發現，眼壓控制良好的患者視神經損傷也會呈進行性發展，因此，青光眼術后患者的視神經保護治療尤為重要。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-01—2016-06在鄭州市第二人民醫院眼科行青光眼手術的患者77例，隨機分為中藥治療組和西藥治療組。其中，失訪7例，眼壓升高退出研究5例，最終納入統計研究的患者共65例。中藥組32例，男12例，女20例，年齡(47.76±10.23)歲；西藥組33例，男11例，女22例，年齡(47.63±9.92)歲。2組年齡、性別構成比、視力、眼壓、視網膜神經纖維(retinal nerve fiber layer，RNFL)平均厚度、視野平均光敏度和平均缺損無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。納入研究的患者均簽署知情同意書，該研究通過院倫理委員會審查。

1．2納入標準(1)有明確的急性閉角型青光眼病史；(2)抗青光眼手術后眼壓升高1個月以上；(3)抗青光眼術后眼壓≤20 mmHg，且日間波動≤5 mmHg；(4)視力≥0.2；(5)有視野和視網膜神經纖維層損傷性改變；(6)中醫辨證為肝郁氣滯證(情志不舒、胸悶噯氣、脈弦、頭目脹痛、瞳孔輕度散大、對光反射遲鈍、視力進行性下降)。

1．3排除標準(1)晚期青光眼患者；(2)伴嚴重的其他眼病，如白內障、高度近視、年齡相關性黃斑變性、視網膜脫離等；(3)伴嚴重的全身性疾病，如高血壓、糖尿病等；(4)抗青光眼術后眼壓控制不良；(5)近3個月內接受過改善視神經功能治療；(6)不能定期隨訪。

1．4治療方案中藥組給予丹梔逍遙散加減治療，西藥組給予甲鈷胺片治療，術后治療3個月，隨訪3個月。丹梔逍遙散組成：當歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，炒梔子10 g，白術10 g和炙甘草10 g。伴面色萎黃、神疲乏力等氣虛證者，加黃芪、黨參等；伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴等陰虛證者，加枸杞子和楮實子等；對于氣滯明顯者加香附、郁金等；對于血瘀明顯者加葛根、川芎、丹參、紅花等活血化瘀藥；對于視盤色淡、視野缺損明顯者加葛根、丹參、石菖蒲、蘇木等。水煎服，2次/d。甲鈷胺片0.5 mg/次，3次/d，口服。

1．5觀察指標藥物治療前、治療3個月和6個月時，進行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和視野檢查。眼壓記錄24 h平均眼壓，OCT檢查視盤周圍視網膜神經纖維層(RNFL)平均厚度，視野檢查記錄平均光敏度和平均缺損值。所用設備包括國際標準視力表、科林公司OCT和Octopus 101視野計等。

2 結果

2．1 2組治療不同時間視力及眼壓的變化2組治療前、治療3個月和6個月BCVA和眼壓變化均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療不同時間視力及眼壓的變化

2．2 2組治療不同時間RNFL平均厚度變化治療6個月時，2組RNFL平均厚度均低于治療前，中藥組RNFL平均厚度高于西藥組(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 2組治療不同時間RNFL平均厚度變化

注：與治療前比較，※P<0.05

2．3視野變化治療3個月和6個月時，中藥組平均光敏度值高于治療前，平均缺損值低于治療前(P<0.05)。治療3個月時，西藥組平均光敏度值高于治療前，治療3個月和6個月時，平均缺損值均低于治療前(P<0.05)。治療3個月和6個月時，中藥組平均光敏度值高于西藥組，平均缺損值低于西藥組(P<0.05)。見表3、圖2。

表3 2組治療不同時間視野平均光敏度值變化

注：與治療前比較，※P<0.05

圖1 OCT視盤分析圖像A：治療前，青光患者視盤杯盤比增大，盤沿變窄，RNFL平均厚度較正常人變薄；B：治療6個月，RNFL平均厚度較治療前輕度變薄

圖2 視野圖像A：治療前，青光眼患者有片狀視野缺損；B：治療6個月，平均光敏度和平均缺損值均有所改善

3 討論

青光眼是一類以視野損傷和視神經萎縮為特點的視神經進行性退行性病變，屬于難治性眼病，發病機制不明。機械學說認為，病理性升高的眼壓阻斷視神經纖維的軸漿運輸，損傷視網膜神經節細胞(retinal ganglion cell，RGC)，從而對視神經產生直接損傷作用[5]。缺血學說認為，眼部血流灌注異常會使視神經灌注不足，從而發生缺血缺氧反應，導致視神經的損傷[6]。跨篩板壓力差學說認為，與顱內壓相等的蛛網膜下腔壓力和眼壓共同作用于篩板處的視神經和血管，二者之間的壓力差對視神經的功能具有重要影響。跨篩板壓力差增大，會導致杯盤比增大，視盤凹陷加深，加重視神經損害的發生[7]。此外，遺傳、自身抗體、興奮性神經遞質和氧化應激反應等也促進了青光眼視神經損傷的發生。急性閉角型青光眼屬于中醫“綠風內障”范疇，尤其造成的視神經萎縮屬中醫“青盲”范疇，其病因病機多為肝氣郁結、氣機不暢、氣血失和、脈絡淤滯和玄府閉塞所致。

手術雖可以解決急性閉角型青光眼患者的高眼壓問題，但受損的視神經仍需要術后的進一步治療，以保留殘存的視功能。即使術后眼壓控制穩定，仍有部分患者出現視神經的進行性損傷[8]。近年來，青光眼患者的視神經保護治療一直是眼科研究的熱點。西醫有多種針對青光眼視神經萎縮發病機制的治療方法，如補充甲鈷胺片等神經營養因子[9-11]、抗RGC凋亡、阻斷興奮性神經遞質毒性作用、抗氧化應激反應[12]和基因治療等。中醫藥在青光眼視神經保護方面有明顯的優勢，并取得一定療效。

本研究所用中藥丹梔逍遙散，有疏肝解郁、調暢氣機、活血化瘀的作用。現代藥理學研究證實，方中牡丹皮和當歸等多種藥物具有神經保護和增強免疫力的作用[13-14]。本研究結果證實，中藥丹梔逍遙散具有增加RNFL厚度及改善視野的作用，可能與眼壓得到控制有關，眼壓控制良好的青光眼患者，其視神經軸漿流運輸可以部分改善，受損但依然存活的RGC可以部分恢復功能，從而使視野得到改善[15]；另一方面，這與中藥的保護視神經和提高免疫力等多種作用有關。

本研究結果雖然支持丹梔逍遙散具有保護青光眼術后患者視神經損傷的作用，但由于本研究存在一定的局限性，如樣本數少、隨訪時間短等，今后還需要多中心雙盲隨機臨床對照試驗進一步研究。青光眼視神經保護治療還將是一項重要的挑戰。

[1] 賀江南，鄒海東，童曉維，等．2011年上海市花木社區50歲及以上人群原發性青光眼的患病率調查[J]．中華眼科雜志，2014，50(5)：349-354．

[2] Wang YX，Xu L，Yang H，et al．Prevalence of glaucoma in North China： the Beijing eye study[J]．Am J Ophthalmol，2010，150(6)：917-924．

[3] He M，Foster PJ，Ge J，et al．Prevalence and clinical characteristics of glaucoma in adult Chinese： a population-based study in Liwan District，Guangzhou[J]．Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47(7)：2 782-2 788．

[4] Zhong H，Li J，Li C，et al．The prevalence of glaucoma in adult rural Chinese populations of the Bai nationality in Dali： the Yunnan Minority Eye Study[J]．Invest Ophthalmol Vis Sci，2012，53(6)：3 221-3 225．

[5] Golzan SM，Avolio A，Graham SL．Hemodynamic interactions in the eye： a review[J]．Ophthalmologica，2012，228(4)：214-221．

[6] 王余萍，袁源智．青光眼視神經損害機制[J]．中國臨床醫學，2016，23(5)：667-671．

[7] Jonas JB，Yang D，Wang N．Intracranial pressure and glaucoma[J]．J Glaucoma，2013，22(7)：597．

[8] Chen YJ，Tai MC，Cheng JH，et al．The longitudinal changes of the visual field in an Asian population with primary angle-closure glaucoma with and without an acute attack[J]．J Ocul Pharmacol Ther，2012，28(5)：529-535．

[9] 李春林．單唾液酸四己糖神經節苷脂對青光眼術后視神經的保護作用[J]．中國實用神經疾病雜志，2016，19(16)：27-29．

[10] 王紅偉，張健，沈洋，等．復方胞二磷膽堿治療青光眼視神經萎縮的效果分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(3)：41-43．

[11] 聶慶珠，劉致力，于泳，等．口服彌可保對晚期青光眼術后視野及RNFL厚度的影響[J]．國際眼科雜志，2013，13(6)：1 103-1 105．

[12] 宋偉，張純．青光眼的神經保護性治療[J]．中華實驗眼科雜志，2015，33(3)：279-283．

[13] 胡云飛，徐國兵．牡丹皮及其主要成分丹皮酚的藥理作用研究進展[J]．安徽醫藥，2014，18(4)：589-592．

[14] 張海紅，王樹，王金，等．當歸多糖抗氧化及神經保護作用研究進展[J]．神經藥理學報，2014，4(2)：39-45．

[15] 陶榮三，楊瀟遠，周欣欣，等．中西醫結合治療管狀視野晚期青光眼40例療效觀察[J]．河南中醫，2010，30(10)：1 004-1 005．

(收稿 2017-05-14)

責任編輯：夏保軍

ObservationofcurativeeffectofDanzhiXiaoyaopowderonglaucomatousopticatrophy

TaoRongsan

DepartmentofOphthalmology，theSecondPeople'sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450000，China

ObjectiveTo evaluate the protective effect of traditional Chinese medicine and western medicine on optic nerve after glaucoma surgery．MethodsTotally 65 cases of angle closure glaucoma with good intraocular pressure after glaucoma surgery in our hospital were randomly divided into traditional Chinese medicine group and western medicine group for prospective study．The traditional Chinese medicine group was treated with modified Danzhi Xiaoyao powder and the western medicine group was treated with mecobalamin tablets for 3 months．The changes of best corrected visual acuity (BCVA)，intraocular pressure，average thickness of retinal nerve fiber (RNFL) and visual field were compared between two groups at pre-treatment，3 months and 6 months after treatment．ResultsThere was no significant difference in BCVA and intraocular pressure between the two groups at pre-treatment and post-treatment (P>0.05)．At 6 months，the average thickness of RNFL in two groups were lower than that before treatment，and the average thickness of RNFL in traditional Chinese medicine group was higher than that in western medicine group (P<0.05)．After treatment，the mean sensitivity in traditional Chinese medicine group was increased，and the mean defect in two groups were decreased (P<0.05)．The mean sensitivity in traditional Chinese medicine group was higher than that in western medicine group，and the mean defect was lower than that in western medicine group (P<0.05)．ConclusionBoth Danzhi Xiaoyao powder and mecobalamin tablets have optic nerve protecting function for patients after glaucoma surgery，and the effect of Danzhi Xiaoyao powder is better than mecobalamin tablets．

Optic atrophy; Glaucoma; Danzhi Xiaoyao powder

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.014

陶榮三(1958-)，碩士，副主任醫師。研究方向：青光眼、眼底病、白內障。Email：taorongsan@126.com

R774.6+3

A

1673-5110(2017)15-0046-04