降壓治療對老年人腦梗死急性期重度高血壓患者預后的影響

胡亞瓊

河南省第二人民醫院神經內科，河南 鄭州 451191

·論著臨床診治·

降壓治療對老年人腦梗死急性期重度高血壓患者預后的影響

胡亞瓊

河南省第二人民醫院神經內科，河南 鄭州 451191

目的觀察降壓治療對老年人腦梗死急性期重度高血壓患者預后的影響。方法2012-02-2015-02我科收住的老年人腦梗死急性期有重度高血壓的(收縮壓≥220 mmHg或舒張壓≥120 mmHg)患者120例，隨機分成治療組和對照組各60例，治療組給予硝酸甘油10 mg，1～2 mL/h泵入，根據血壓調整速度，使血壓下降速度20%/h，將收縮壓穩定在150～160 mmHg或舒張壓穩定在95～100 mmHg，1周后給予口服降壓藥，將硝酸甘油減量并停用；對照組1周內不降壓，1周后給予降壓藥口服，觀察7 d、14 d時2組神經功能缺損情況和心臟、腎臟受損情況。結果治療組急性期經緩慢降壓并使血壓維持在150～160/95～100 mmHg，和對照組1周后再降壓治療比較，7 d、14 d神經功能缺損程度評分均較對照組低(P<0.05)；治療組誘發心律失常、心肌梗死、心臟猝死的比例較對照組低；對腎臟的損害也較對照組低。結論對重癥高血壓的急性期腦梗死老年患者適度降壓可減輕神經功能缺損程度，減少對心臟和腎臟的損傷。

老年人；急性期；降壓；預后

腦梗死越來越成為威脅人們健康的疾病，致殘率、致死率高給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔，高血壓是其最大的致病因素，而腦梗死急性期的血壓增高需不需要降壓、降壓多少一直無定論，現將我科觀察情況報告如下。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2012-02-2015-02我科收治的老年人腦梗死急性期有重度高血壓患者120例，隨機分為治療組和對照組各60例。治療組男39例，女21例，年齡63～89(74.3±9.7)歲；梗死部位：基底節37例，腦葉11例，腦干小梗死8例，小腦梗死4例；有高血壓史42例，未進行血壓監測13例，無高血壓5例。對照組男38例，女22例，年齡61～88(73.8±8.9)歲；梗死部位：基底節38例，腦葉13例，腦干6例，小腦3例；有高血壓史44例，未進行血壓監測12例，無高血壓4例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2入選標準(1)所有病例的診斷標準均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010診斷標準。(2)發病24 h內入院。(3)按照診斷學高血壓的測量方法，于入科后每小時測量血壓1次，共測量3次，收縮壓均>220 mmHg或舒張壓均>120 mmHg，若入科時有嘔吐、頭暈、頭痛、膀胱充盈、精神緊張患者給予對癥治療，如血壓仍高再入選。排除標準：(1)有意識障礙者；(2)入科時肌力0級；(3)糖尿病患者；(4)心力衰竭患者；(5)肝、腎功能不全者。

1．3治療方法治療組給予硝酸甘油10 mg，1～2 mL/h泵入，根據血壓調整泵入速度，使血壓以20%/h速度下降，當收縮壓降至150～160 mmHg或舒張壓降至95～100 mmHg時維持血壓，1周后給予口服降壓藥，從小劑量開始，同時逐漸減慢硝酸甘油的泵入速度，對照組1周后開始給予降壓藥口服，從小劑量開始。

1．4判定療效所有患者于入院時、7 d、14 d按照1995年全國第4屆腦血管病學術會議通過的臨床神經功能缺損程度評分標準判斷治療效果[1]。根據神經功能缺損程度的改善情況分為：(1)痊愈：神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；(2)顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；(3)進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；(4)無變化：神經功能缺損評分減少或增加7%以內；(5)惡化：神經功能缺損評分增加18%。總有效=痊愈+顯著進步+進步。同時觀察心臟和腎臟有無損傷。

2 結果

2．1 2組治療前后神經功能缺損程度評分比較2組治療前后神經功能缺損程度評分均較治療前明顯減低，治療組評分較對照組減低更明顯(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 2組治療前后神經功能缺損程度評分比較分)

2．2 2組臨床療效比較治療組痊愈率、顯效率、總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，而惡化率、病死率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 [n(%)]

2．3 2組心、腎損害比較治療組心、腎損害明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組心、腎損害比較 [n(%)]

3 討論

3．1老年人腦梗死急性期重度高血壓對神經功能的影響在腦梗死急性期，約70%的患者會出現不同程度的血壓升高，其主要機制：反應性血壓升高、代償性血壓升高及患者本身的高血壓[2-3]，伴自身原發性高血壓患者在腦梗死急性期以血壓重度升高為主[4-5]。對老年人腦梗死急性期重度高血壓需不需要降壓、怎么降、降到什么程度好一直是神經內科醫生關心、研究、探討的問題。美國國家卒中協會(NSA)卒中急性期治療指南(2000年)：缺血性腦卒中急性期患者伴高血壓一般不給予降壓治療，下列情況應給予降壓治療：(1)收縮壓≥220 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，間隔30～60 min，重復測量，血壓仍較高者；(2)伴心肌缺血、心力衰竭及主動脈夾層動脈瘤的患者；(3)使用溶栓治療者。2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南指出，缺血性腦卒中急性期當血壓>220/120 mmHg才需謹慎降壓[6-7]。近年來，國內外越來越多的研究發現，腦梗死急性期重度高血壓會加重腦損害，使神經功能缺損加重。Manabe等[7]研究表明，腦梗死急性期血壓顯著升高可導致預后不良，主要是重度高血壓者，由于血壓過高突破了腦血流自動調節范圍，腦組織血流灌注過多可導致致命的腦水腫及增加腦卒中的復發風險等。范煥青[8]研究發現，無論是近期預后還是遠期預后，與急性期收縮壓、舒張壓水平均呈U型曲線，即血壓輕度升高者近遠期預后相對較好，而血壓過高或過低者近遠期預后較差；且急性期血壓控制不良導致患者1個月后死亡的風險增加及6個月后死亡/殘疾成倍增加[9-10]；另外，突然停服降壓藥使小動脈發生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應而產生高血壓危象和高血壓腦病，加重神經功能缺損，故積極干預入院時血壓及急性期1周內血壓，使血壓保持在相對穩定的水平顯得尤為重要。

3．2老年人腦梗死急性期重度高血壓對心、腎的影響老年人心、腎功能減退，儲備能力差，尤其患高血壓者。長期的血壓升高，使全身細小動脈發生硬化，中等及大動脈出現內膜脂質沉積，形成粥樣硬化斑塊和血栓，這種病理改變不僅發生在腦動脈，也發生于冠狀動脈、腎動脈，從而引起心、腎等臟器的損害與功能失調。腦梗死急性期腦組織缺血缺氧，應激狀態下重度高血壓對機體其他靶器官，如心、腎可造成嚴重影響，加重血管損害，可出現腦心綜合征，增加心臟負荷，增加心肌耗氧量，可誘發心力衰竭、主動脈夾層動脈瘤的破裂、嚴重心律失常，甚至猝死；重度高血壓時，入球小動脈及小葉間動脈發生增值性內膜炎及纖維素樣壞死，可在短期內出現腎衰竭，硝酸甘油擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈及大動脈，可減輕心臟后負荷，改善心肌缺血，減少腎損害。硝酸甘油作用持續時間短，停藥后作用消失較快，不良反應較小，降壓過程中不影響心率、心輸出量，對腦血流的影響不大，用微量泵調控速度，方便控制血壓下降的速度和程度。

[1] 中華醫學會神經科分會．腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J]．中華神經科雜志，1996，29(6)：379-381．

[2] 楊琦，韓翔，王亮，等．腦梗死患者急性期血壓監測與預后的初步研究[J]．中華老年心腦血管病雜志，2007，9(2)：101-104．

[3] 李又佳，黃燕．腦梗死急性期降壓治療對近期預后的影響[J]．臨床神經病學雜志，2013，26(6)：469-471．

[4] 陳宇丹，胡文立，李淑娟，等．腦梗死急性期血壓變化與預后的關系及血壓管理[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(7)：82-83．

[5] 王大力，花楠，彭延波，等．腦梗送急性期降壓治療對3個月預后的影響[J]．中國實用神經疾病雜志，2015，18(3)：5-7．

[6] 王長英，脫厚珍，屠小令，等．腦梗死急性期血壓對近期及遠期預后的影響[J]．中國卒中雜志，2011，6(2)：124-126．

[7] Manabe Y，Kono S，Tanaka T，et al． High blood pres-sure in acute ischemic stroke and clinical outcome[J]．Neurol Int，2009，1(1)：el．

[8] 范煥清．腦梗死患者急性期血壓變化與預后關系的研究進展[J]．中國現代醫藥雜志，2010，12(6)：118-119．

[9] 譚燕，劉鳴．腦卒中急性期血壓變化與預后關系及對血壓處理的研究進展[J]．臨床神經病學雜志，2005，18(4)：313-314．

[10] 蔡奕秋，周少瓏，周輝，等．老年急性期腦梗死血壓變異性的影響因素及預后的相關性[J]．中國老年學，2015，35(8)：2 056-2 057．

(收稿2017-02-12)

責任編輯：關慧

Effectofantihypertensivetherapyontheprognosisoftheeldelywithacutecerebralinfarctionandseverehypertensionhighbloodpressure

HuYaqiong

DepartmentofNeurology，theSecondPeople'sHospitalofHenanProvince，Zhengzhou451191，China

ObjectiveTo explore the application effect of anti hypertensive therapy in elderly patients with acute cerebral infarction and severe hypertension．MethodsTotally 120 patients with acute cerebral infarction with severe hypertension (systolic blood pressure>220 mmHg or diastolic blood pressure>120 mmHg) in our hospital from February 2012 to February 2015 were randomly divided into treatment group and control group，60 cases in each group．The treatment group patients were served with nitroglycerin 10 mg，1 to 2 mL/h pump and adjust speed according to blood pressure with rate of 20%/h decreased in blood pressure and systolic blood pressure stable in 150～160 mmHg or diastolic blood pressure stable in 95～100 mmHg，and were given oral antihypertensive drugs after a week，nitroglycerin and disable were reduced at the same time ，while the control group were not step-down within a week and were given antihypertensive drugs orally after a week，nerve function defect and heart and kidney damage of the two groups of patients in 7 days and 14 days were compared．ResultsThe nerve function defect degree and heart and kidney damage in 7 days and 14 days in the treatment group were lower than that in the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)．ConclusionHypertension controlled in acute cerebral infarction of elderly patients with severe hypertension can alleviate nerve function defect degree and reduce heart and kidney damage．

Aged；Acute phase；Anti hypertension；Prognosis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.018

胡亞瓊，本科，副主任醫師。研究方向：腦血管病。Email：Hu452qiumei@163.com

R743.33

A

1673-5110(2017)15-0059-03