經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究

丁原宏 李劍峰 張 君

1)鄭州市頸肩腰腿痛醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

·論著臨床診治·

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究

丁原宏1)李劍峰2)張 君2)

1)鄭州市頸肩腰腿痛醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

目的探討經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效。方法將60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組口服依帕司他治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療。分別于治療前、治療后測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，比較2組治療有效率。結(jié)果2組運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及感覺傳導(dǎo)速度治療后均較治療前有明顯改善，治療組治療后較對(duì)照組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療糖尿病周圍神經(jīng)病變安全有效。

糖尿病；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；疼痛

糖尿病是中老年人的常見病和多發(fā)病，在病情發(fā)展到晚期時(shí)多會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。其中糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、隱匿起病、進(jìn)展較慢、晚期病變不可逆等特點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量具有很大影響[1-2]。治療上多采用硫辛酸、木丹顆粒、依帕司他等藥物治療，往往收效甚微。近年來(lái)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)在神經(jīng)損傷中的應(yīng)用日益增多，其治療作用逐漸得到證實(shí)。但其在糖尿病周圍神經(jīng)病變中應(yīng)用尚未見報(bào)道。現(xiàn)將我院采用TENS治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料收集我院2015-07— 2016-07收治的60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床資料，其中男37例，女23例，年齡45～75歲，平均58.7歲，糖尿病病程(7.5±2.3)a。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組各30例，2組性別、年齡、病程、血糖、糖化血紅蛋白等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病的診斷依據(jù)1999年WHO糖尿病制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病程>5 a；(3)存在肢體麻木，疼痛(多為陣發(fā)性針刺樣疼痛)，下肢發(fā)涼，蟻行感，踩棉花感等皮膚感覺異常表現(xiàn)；(4)腱反射減弱或消失；(5)肌電圖結(jié)果顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度有以下兩項(xiàng)或者超過兩項(xiàng)者下降包括有脛神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的速度以及正中神經(jīng)傳導(dǎo)感覺的速度；(6)排除其他性質(zhì)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(7)血糖水平穩(wěn)定時(shí)間>1個(gè)月未伴心肝腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p傷和功能不全。

1．2治療方法對(duì)照組采用常規(guī)糖尿病治療方法(控制飲食治療+降糖藥或胰島素治療)加用治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物(依帕司他，揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格50 mg，3次/d，50 mg/次)。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)。采用TENS21型經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀(日本株式會(huì)社)，頻率70～100 Hz，脈沖寬度 0.1～0.3 ms。體表電極置于受損神經(jīng)走行皮膚表面的遠(yuǎn)端和近端，采用低強(qiáng)度電流連續(xù)刺激 2 s，再間隔 2 s，每條受損的神經(jīng)刺激時(shí)間為 5～10 min/次，2次/d。療程共4周。

1．3療效判定治療前后監(jiān)測(cè)臨床癥狀和體征的變化，治療效果以顯效、有效、無(wú)效進(jìn)行評(píng)估[3]。自覺癥狀消失，其腱反射基本恢復(fù)至正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)增加>5 m/s或恢復(fù)正常視為顯效；自覺癥狀明顯減輕，其腱反射未完全恢復(fù)正常，NCV增加<5 m/s視為有效；而自覺癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，其腱反射無(wú)改善，NCV無(wú)變化則視為無(wú)效。將顯效及有效例數(shù)合計(jì)為總有效例數(shù)，計(jì)算其有效率。使用Neuropack 2型電位儀(日本制造)進(jìn)行肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)檢查[4]，分別測(cè)定運(yùn)動(dòng)NCV及感覺NCV。

2 結(jié)果

2．1 2組療效分析治療組顯效12例，有效15例，無(wú)效3例，有效率為90%；對(duì)照組顯效10例，有效13例，無(wú)效7例，總有效率為77%。2組間有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．2 2組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較2組運(yùn)動(dòng)NCV及感覺NCV治療后均較治療前均有明顯改善，治療組治療后較對(duì)照組改善更為明顯，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的發(fā)病機(jī)制至今還不十分明確，目前認(rèn)為與長(zhǎng)期高血糖水平所致的代謝紊亂、血循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)改變及由此引起的血管內(nèi)皮損傷和自身免疫功能紊亂等關(guān)系較大，其中以代謝紊亂及其引起的血管內(nèi)皮損傷在DPN的發(fā)病中扮演重要角色[1，5]。目前DPN缺乏特異性的藥物治療方案，在控制血糖的基礎(chǔ)上，選擇有效的治療方案，為患者減輕痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。

我們知道，高血糖可以減少神經(jīng)細(xì)胞對(duì)肌醇的攝取，降低 Na+-K+-ATP 酶的活性，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生病理生理等方面的改變，如果糖尿病病程延長(zhǎng)，將會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷微血管的內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而使神經(jīng)內(nèi)血管閉塞。而依帕司他作為一種新型的醛糖還原酶非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可對(duì)多元醇中葡萄糖轉(zhuǎn)化進(jìn)行選擇性抑制，使山梨醇與果糖的產(chǎn)生減少，以減少山梨醇在紅細(xì)胞中的積累數(shù)量。另外，依帕司他還可改善軸突流的異常，使其坐骨神經(jīng)中有髓神經(jīng)纖維密度增加，同時(shí)腓腸神經(jīng)軸突的面積、髓鞘的厚度及軸突圓柱率也有所增加，繼而促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子表達(dá)、改善熱痛感覺及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。再者，依帕司他能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的生成并阻斷蛋白激酶信號(hào)通路，可抑制高血糖介導(dǎo)的內(nèi)皮黏附因子及中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子表達(dá)，以提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高患者的生活質(zhì)量[6]。該研究中，對(duì)照組采用依帕司他后神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前有所增加，這也證實(shí)了依帕司他在DPN治療的有效性。但與治療組相比，其有效率和神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面均不及治療組。

治療組在口服依帕司他的同時(shí)，采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)。TENS是將特定的低頻脈沖電流通過皮膚輸入人體，刺激神經(jīng)，提高局部皮膚的痛閾水平，局部微循環(huán)障礙得以改善，不僅具有消炎鎮(zhèn)痛作用，還可以改善骨密度及維持骨結(jié)構(gòu)，還具有軟化瘢痕，松解粘連，阻止纖維化，消除神經(jīng)水腫，減輕肌痙攣等多重作用。目前有兩種公認(rèn)的學(xué)說解釋其作用機(jī)制：一是閘門控制學(xué)說[7]，有一種類似閘門的神經(jīng)機(jī)制位于脊髓背角內(nèi)的膠質(zhì)細(xì)胞，它能調(diào)節(jié)外周上傳到中樞的神經(jīng)沖動(dòng)。TENS可興奮粗纖維，激活膠質(zhì)細(xì)胞，對(duì)同節(jié)段細(xì)纖維傳入的傷害感受信號(hào)及脊髓背角投射神經(jīng)細(xì)胞的興奮產(chǎn)生抑制作用[8]。二是TENS可使中樞釋放大量鎮(zhèn)痛物質(zhì)，以內(nèi)源性阿片肽最多。有文獻(xiàn)報(bào)道，低頻電刺激可使中樞釋放內(nèi)啡肽和腦啡肽，而高頻刺激則引起強(qiáng)啡肽釋放增加，當(dāng)?shù)皖l和高頻交替刺激時(shí)，這三種阿片肽可同時(shí)釋放，產(chǎn)生全身鎮(zhèn)痛作用[9]。

多年來(lái)，許多學(xué)者根據(jù)多種病理模型、不同類型的電刺激以及多種檢測(cè)工具得出的大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，遠(yuǎn)端負(fù)極電流的刺激可以促進(jìn)神經(jīng)的再生。在電場(chǎng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子及受體等物質(zhì)中被極化后，向陰極方向移動(dòng)，尤其是神經(jīng)生長(zhǎng)因子帶有較強(qiáng)的正電荷，這些物質(zhì)在陰極聚集可刺激神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)。有學(xué)者認(rèn)為電流刺激可促進(jìn)施旺細(xì)胞增殖及遷移，從而誘導(dǎo)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)。考慮到神經(jīng)系統(tǒng)生理復(fù)雜，再生易受微環(huán)境影響較大，電刺激對(duì)神經(jīng)側(cè)支萌出的作用受到多種因素的相互影響。電刺激不僅可以改善組織損傷處的微循環(huán)，改善軸漿流動(dòng)，Ca2+內(nèi)流減少并降低其影響；使再生神經(jīng)軸突穿過瘢痕的能力提高，促進(jìn)施旺細(xì)胞增殖及髓鞘的形成等[10]。基于此，治療組的主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有效率和客觀指標(biāo)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，組內(nèi)與治療前相比以及組間與對(duì)照組相比，均顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。不足的是，收集病例數(shù)有限，觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效如何還不清楚。不同類型的電刺激對(duì)疼痛、麻木等不同感覺的療效之間具體有何聯(lián)系也需要進(jìn)一步研究。

綜上，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合依帕司他治療糖尿病周圍神經(jīng)病變安全有效，易于基層推廣應(yīng)用。

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(收稿2017-04-10)

責(zé)任編輯：王喜梅

Clinicalstudyoftranscutaneouselectricalnervestimulationinthetreatmentofdiabeticperipheralneuropathy

DingYuanhong*，LiJianfeng，ZhangJun

*Neck，Shoulder，WaistHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS) in the treatment of diabetic peripheral neuropathy(DPN)．MethodsSixty patients with DPN were randomly divided into treatment group and control group．The control group was treated with oral administration of epalrestat．The treatment group was treated with TENS on the basis of the control group．The motor conduction velocity and sensory nerve conduction velocity were measured before and after treatment．The effective rate was calculated after treatment．ResultsThe motor and sensory conduction velocity of the two groups were significantly improved after treatment；the treatment group after treatment was improved more obvious differences were statistically significant，compared with the control group．ConclusionTENS is safe and effective in the treatment of DPN．

Diabetes；Transcutaneous nerve electrical stimulation；Pain

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.020

丁原宏(1973-)，副主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)相關(guān)性疼痛的診斷與治療。Email：13693712228@139.com

R587.2

A

1673-5110(2017)15-0065-03