超急性期腦梗死患者低劑量rt-PA靜脈溶栓臨床觀察

石文芳

駐馬店市中心醫(yī)院急診科，河南 駐馬店 463000

·論著臨床診治·

超急性期腦梗死患者低劑量rt-PA靜脈溶栓臨床觀察

石文芳

駐馬店市中心醫(yī)院急診科，河南 駐馬店 463000

目的探討超急性期腦梗死TOAST分型對低劑量rt-PA靜脈溶栓治療效果的影響。方法選取2014-08—2016-05本院收治的超早期腦梗死(發(fā)病時間<4.5 h)患者75例為研究對象，按照TOAST分型分為CE組、SAA組和LAA組，所有患者均接受rt-PA靜脈溶栓治療，觀察分析其臨床效果及不良反應發(fā)生情況。結果LAA組、CE組治療后2 h、7 d其NIHSS評分與治療前比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SAA組治療前后其BI指數(shù)、NIHSS評分均無明顯變化(P>0.05)；CE組不良反應發(fā)生率明顯高于LAA組、SAA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論對于不同TOAST分型的超早期急性腦梗死患者，采用rt-PA靜脈溶栓治療以CE、LAA患者療效最為顯著，而SAA患者多表現(xiàn)不佳，治療過程中，對CE患者應加強病情觀察和護理，以預防出血事件發(fā)生。

超早期腦梗死；重組組織型纖溶酶原激活劑；低劑量靜脈溶栓；TOAST分型

腦血管病具有較高的致殘率和致死率，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中70%左右為腦梗死[1]。超早期腦梗死指患者出現(xiàn)急性腦組織病變，引起腦部血流動力學紊亂，從而造成血液灌注區(qū)域發(fā)生一系列神經(jīng)功能缺損綜合征，常見類型主要有出血性腦梗死、栓塞型腦梗死、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死等[2]。目前，臨床普遍認為重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是一種有效的超早期腦梗死治療手段，可有效促使閉塞血管實現(xiàn)再通。但有報道指出，對于不同TOAST分型的超早期腦梗死患者，低劑量rt-PA靜脈溶栓效果存在一定差異[3]。本研究探討低劑量rt-PA靜脈溶栓治療效果與TOAST分型之間的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014-08—2016-05本院收治的超早期腦梗死患者(發(fā)病時間<4.5 h)75例，均符合全國腦血管病學術會議所制定標準；年齡18～80歲，卒中持續(xù)時間≥30 min，發(fā)病時間<4.5 h，NIHSS評分>4分。采用TOAST分型標準對75例患者進行分組，包括大動脈粥樣硬化性卒中(large artery atherosclerisis，LAA)、小動脈閉塞性卒中(small-artery occlusion lacunar，SAA)和心源性腦栓塞(cardioembolism，CE)。其中LAA組30例，男19例，女11例；年齡33～75(61.9±10.7)歲；發(fā)病時間(198.5±25.1)min；SAA組18例，男13例，女5例；年齡37～71(60.6±9.5)歲，發(fā)病時間(223.9±20.5)min；CE組27例，男17例，女10例，年齡32～72(63.2±10.7)歲，發(fā)病時間(214.7±21.4)min。3組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，所有患者均簽署知情同意書。

1．2排除標準(1)接受溶栓治療前其臨床癥狀已得到明顯改善；(2)存在嚴重卒中或昏迷癥狀；(3)入院前3個月存在卒中史或既往卒中后遺癥；(1)既往6個月內(nèi)存在明顯出血性疾?。?5)合并嚴重肝腎功能不全；(6)存在嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害史者。

1．3治療方法75例患者均接受rt-PA(商品名艾通立，Boehringer Ingelheim公司生產(chǎn))靜脈溶栓治療：取rt-PA 0.9 mg/kg，總量10%以靜脈推注給藥，給藥時間控制在10 min內(nèi)，余90%藥量+100 mL生理鹽水靜滴，輸液時間控制在1 h內(nèi)，1 d后行頭顱CT檢查，如未發(fā)現(xiàn)出血，則給予腸溶阿司匹林100 mg/d口服，持續(xù)90 d。

1．4療效標準治療前后采用NIHSS評分對患者神經(jīng)功能進行評估，總分為45分，分數(shù)越高表明患者神經(jīng)受損程度越嚴重。同時采用BI評分標準評估患者治療前后Barthel指數(shù)。治療期間觀察記錄不良反應。

2 結果

2．1 3組NIHSS評分比較LAA組、CE組治療后2 h、7 d其NIHSS評分與治療前比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SAA組治療2 h其NIHSS評分與治療前比較無明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后NIHSS評分比較分)

注：與治療前比較，※P<0.05，△P>0.05

2．2 3組BI比較CE組、LAA組治療后2 d、90 d其BI與治療前比較均顯著改善(P<0.05)；SAA組在治療后2 d、90 d BI無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后BI變化比較分)

注：與治療前比較，※P<0.05，△P>0.05

2．3 3組不良反應比較CE組出血發(fā)生率為55.6%，病死率為11.11%；SAA組出血發(fā)生率為16.7%，未出現(xiàn)死亡或再梗死；LAA組出血率為10.0%，病死率為10.00%，再梗死發(fā)生率為6.67%。CE組出血發(fā)生率明顯高于LAA組、SAA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SAA組病死率明顯低于CE組、LAA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組不良反應比較 [n(%)]

3 討論

溶栓治療是目前臨床公認的最有效的超早期腦梗死治療方法，可有效促進腦血流的恢復，并減輕神經(jīng)功能缺損。rt-PA則是近年來新興的一種靜脈溶栓藥物，可促進纖溶酶原活化為成纖溶酶，從而對纖維蛋白進行分解[4]。相關資料顯示，rt-PA作用時間快，停止給藥5 min內(nèi)清除率可達50%。盡管代謝周期較短，但臨床研究證實，rt-PA可有效促進凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的延長，并有效降低纖溶酶原水平，給藥后7 d內(nèi)均可維持[5]。由于rt-PA成本較高，且亞洲人群存在較高的出血風險，因此目前我國臨床多建議采用低劑量rt-PA進行超早期腦梗死的靜脈溶栓治療。

TOAST分型是目前國際公認缺血性腦卒中病因學分類標準，在腦梗死病因、治療指導和預后評估方面具有十分重要的應用價值[6]。急性腦梗死病因學分類主要包括5個亞型，除CE、LAA、SAA外，還包括原因不明缺血性卒中(stroke of undetermined etiology，SUE)和其他原因所致缺血性卒中(stroke of other determined etiology，SOE)。本研究顯示，LAA組經(jīng)rt-PA靜脈溶栓治療后其神經(jīng)功能缺損癥狀可得到明顯改善，患者溶栓后2 h、7 d時NIHSS評分較治療前均顯著改善(P<0.05)，且其BI指數(shù)也顯著提升(P<0.05)，可能與溶栓后再灌注損傷有關。CE組在溶栓后2 h其NIHSS評分較治療前明顯降低(P<0.05)，但治療后7 d與治療后2 h比較，其神經(jīng)功能缺損癥狀并未表現(xiàn)出持續(xù)改善現(xiàn)象，提示此類患者溶栓治療近期療效較為有限。但CE組在治療后90 d其BI較治療前顯著提升(P<0.05)，表明rt-PA靜脈溶栓治療有利于改善CE患者遠期預后。本研究中，SAA組治療前后其NIHSS評分、BI與治療前比較均未見明顯改善(P<0.05)，一方面可能與本研究中SAA患者納入較少有關，另一方面與本研究中SAA組患者普遍癥狀較為嚴重、深穿支多存在不同程度受累情況有關[7]。

綜上所述，對于不同TOAST分型的超早期急性腦梗死患者，在采用rt-PA靜脈溶栓治療時，以CE、LAA患者治療效果最顯著，而SAA患者多表現(xiàn)不佳，治療過程中，應加強CE患者病情觀察和護理，預防出血事件發(fā)生。

[1] 陳華山，陳振云，熊海剛，等．瑞替普酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死的療效研究[J]．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2015，27(8)：1 014-1 016．

[2] 胡繼川，龔雪琴．阿替普酶超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死20例[J]．中國老年學雜志，2012，32(9)：1 932-1 933．

[3] 韓晶．rt-PA靜脈溶栓治療超早期腦梗死的臨床療效觀察[J]．中風與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(9)：833-835．

[4] 王世芳，肖衛(wèi)民，吳志強．急性腦梗死靜脈溶栓早期治療效果的多因素分析[J]．中華腦血管病雜志：電子版，2012，6(2)：12-15．

[5] 韓金玲，王傳明，李巷，等．偏低劑量rt-PA靜脈溶栓治療不同分型超早期腦梗死的臨床分析[J]．中國生化藥物雜志，2016，31(5)：198-200．

[6] 王愛明，王佼佼，張鳳佳，等．急性腦梗死早期征象與阿替普酶靜脈溶栓療效相關性分析[J]．中華老年心腦血管病雜志，2013，15(10)：1 054-1 056．

[7] 王世芳，肖衛(wèi)民，吳志強．急性腦梗死靜脈溶栓早期治療效果的多因素分析[J]．中華腦血管病雜志：電子版，2012，6(2)：12-15．

(收稿2017-04-20)

責任編輯：張喜民

Theclinicaleffectofintravenousthrombolytictherapywithlowdosert-PAinpatientswithdifferenttypesofultra-earlycerebralinfarction

ShiWenfang

DepartmentofEmergency，theCentralHospitalofZhumadian，Zhumadian463000，China

ObjectiveTo explore the clinical effect of low dose rt-PA intravenous thrombolytic therapy in hyperacute cerebral infarction patients with TOAST classification．Methods75 patients with cerebral infarction (onset time<4.5 h) were treated in our hospital from August 2014 to May 2016．According to TOAST classification，they were divided into CE group，SAA group and LAA group．All patients underwent rt-PA thrombolytic therapy，and their clinical effects and adverse reactions were observed and analyzed．ResultsThe NIHSS scores of treated LAA group and CE group at 2h and 7d were significantly higher than those before treatment (P<0.05)．There was no significant change of the BI index or NIHSS score before and after treatment in SAA group (P>0.05)．The incidence of adverse reactions in CE group was significantly higher than that in LAA group and SAA group (P<0.05)．ConclusionThe treatment effect of rt-PA intravenous thrombolytic therapy was remarkable in CE and LAA patients，while in SAA patients was poor．For CE patients in the course of treatment，observation and care should be strengthened to prevent the occurrence of bleeding events

Hyperacute cerebral infarction；Recombinant tissue plasminogen activator；Low dose intravenous thrombolysis；TOAST classification

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.022

石文芳(1974-)，男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：急診、急救。Email：swfzhanggui@sina.com

R743.33

A

1673-5110(2017)15-0070-03