冠心病高危因素對PCI術的影響及預后效果研究

王冉冉，張英俊

(1.武警總醫院心內科，北京100039；2.北京大學首鋼醫院神經外科，北京100144)

冠心病高危因素對PCI術的影響及預后效果研究

王冉冉1，張英俊2

(1.武警總醫院心內科，北京100039；2.北京大學首鋼醫院神經外科，北京100144)

目的探討冠心病患者經皮冠狀動脈介入術(PCI)的高危因素及其對患者預后的影響，為臨床治療提供參考依據。方法回顧性分析2014年9月至2016年11月期間于北京武警總醫院心血管內科診治的384例冠心病患者的臨床資料，對患者的疾病臨床資料和相關血液生化指標進行高危因素和多因素Logistic回歸分析，PCI術后隨訪3個月，統計患者的心臟不良事件(MACE)和死亡情況。結果①術后隨訪3個月，384例PCI術后患者中有65例發生MACE，發生率為16.93%，其中主要MACE為心衰、心絞痛、心梗復發、再次PCI及心源性死亡；②MACE組和非MACE組患者的高密度脂蛋白(HDL-C)[(1.27±0.84)mmol/Lvs(1.67±0.96)mmol/L]、低密度脂蛋白(LDL-C)[(2.72±0.33)mmol/Lvs(2.11±0.24)mmol/L]、總膽固醇(TC)[(4.42±1.81)mmol/Lvs(4.03±1.79)mmol/L]、甘油三酯(TG)[(1.79±0.63)mmol/Lvs(1.52±0.46)mmol/L]，超敏C反應蛋白(hs-CRP)[(4.82±0.78)mg/Lvs(4.61±0.35)mg/L]，糖化血紅蛋白(HbAlc)[(6.94±1.02)mmol/Lvs(6.32±1.14)mmol/L]，肌鈣蛋白I(cTNI)[(0.06±0.01)mmol/Lvs(0.18±0.05)mmol/L]比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；③多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、吸煙史、合并高血壓、糖尿病和高脂血癥、PCI支架安裝個數及HDL-C、LDL-C、TC、TG、hs-CRP、HbAlc、cTNI是PCI術預后的影響因素(P＜0.05)。結論冠心病患者存在的高危因素較多，能夠直接影響PCI術后患者的治療效果，臨床工作中應在PCI術前進行相關高危因素篩查，選擇積極的控制措施，減少心臟不良事件的發生。

冠心病；高危因素；經皮冠狀動脈介入術；預后

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡稱為冠心病，是指由于冠狀動脈粥樣硬化造成的血管狹窄或阻塞，從而導致心肌缺血、缺氧或者壞死，多數患者發病時伴有心絞痛癥狀[1]。根據大量實驗研究，冠狀動脈粥樣硬化病變的主要原因為人體血脂代謝異常、脂類斑塊的形成和增加使動脈腔內狹窄、血流受阻，引發冠心病[2-3]。臨床研究顯示，90%以上的冠心病患者是由于冠狀動脈粥樣硬化而發病[4-5]。據調查數據顯示，目前在我國的2.9億心血管患者中，冠心病比例超過40%，死亡率高達53%[6-7]，是我國心血管患者死亡的重要因素。冠心病致死的主要原因為動脈壁發生潰瘍或破裂，形成血栓，血管中的血流被完全中斷，引發心肌梗死，患者甚至在幾分鐘內猝死[8]。近年來，介入手術的廣泛應用取得了近期和遠期良好的臨床效果，受到了醫學專家和患者的認可[10]。經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)是臨床常見治療冠心病的介入手術，這種術式能夠擴張狹窄或阻塞的冠狀動脈，有效緩解患者的臨床癥狀，解救危重情況。然而PCI并不是針對治療冠心病的發病原因，不能夠改變動脈粥樣硬化的發展，PCI的治療和預后對存在高危因素的患者仍有一定的影響[11]，對于患者在術后發生不良心臟事件的風險也不可忽略。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年9月至2016年11月期間于北京武警總醫院心血管內科診治的384例冠心病患者的臨床資料，所有患者均符合中華醫學會心血管病分會制定的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準(2010)》[12]。納入標準[13]：①勞累后出現胸后持續性1～5 min的疼痛，痛感向左上肢和肩部放射，急性心肌梗死患者疼痛持續20 min以上，休息或口服硝酸甘油未緩解；②發病時心電圖可見暫時的T波倒置，或ST段下移、抬高，新發的左束支傳導阻滯，病理性Q波；③突然出現未明原因的發生休克，嚴重心律失常，心力衰竭，上腹脹痛或嘔吐等表現；④血清心肌蛋白結構和心肌酶水平發生特異性改變；⑤經冠狀動脈造影可見明顯動脈狹窄或阻塞程度大于50%者；⑥符合PCI治療條件。排除標準[14]：①年齡＞80歲；②合并感染性疾病；③合并嚴重腎功能不全；④患有免疫系統疾病；⑤近期服用激素類藥物；⑥腫瘤或術中死亡者。384例患者中男性206例，女性178例；年齡＜50歲109例，年齡≥50歲275例；病程＜3年95例，病程≥3年289例；疾病類型：勞力型心絞痛98例，不穩定心絞痛124例，急性心肌梗死115例，心力衰竭47例；疾病史：高血壓102例，糖尿病125例，高脂血癥81例，慢性腎功能不全13例，痛風14例，家族史34例，腦梗死病史15例；有吸煙史者118例，無吸煙史者266例；有酗酒史者198例，無酗酒史者186例；心功能分級：Ⅰ級143例，Ⅱ級184例，Ⅲ級57例；安裝支架：1個105例，2個137例，3個及以上142例；本地戶口295例，外地戶口89例。

1.2 PCI治療患者進行PCI介入前均需服用氯吡格雷300 mg(商品名：波立維；生產廠家：Sanofi Winthrop Industrie；批準文號：國藥準字J20130007；生產日期：2013705、20150214；規格：300 mg/片)，阿司匹林100 mg(生產廠家：Bayer S.p.A；批準文號：國藥準字H20090978；生產日期：20130225、20140819；規格：100 mg/片)；急性心肌梗死患者在術前需常規給予口服氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg；冠狀動脈造影前將6 000 U肝素鈉注入鞘管內，PCI介入前追加2 000 U。介入方式均采用經皮冠狀動脈腔內形成術(PTCA)和支架植入術，或單純PTCA，急性心肌梗死患者可直接開通梗死血管，成功標準為開通血管直徑狹窄面積30%。術后每12 h注入低分子肝素鈉4 000 U，連續注射7 d；植入普通支架患者每日需口服氯吡格雷75 mg，阿司匹林300 mg，連續1～3個月后根據血生化檢測結果可改用每日口服一次100 mg阿司匹林；植入涂層支架患者每日口服氯吡格雷75 mg 12個月，而后可每日口服阿司匹林100 mg。患者需定期復診，進行相關檢查。

1.3 觀察指標與檢測方法患者在檢查前1 d空腹超過8 h，抽取外周靜脈血5 mL，將血漿分離放于冷藏環境中保存。超敏C反應蛋白(hs-CRP)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、肌鈣蛋白I(cTNI)指標采用日立7180-全自動生化分析儀(由北京康和園醫藥科技發展有限公司提供)進行檢驗；高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)等指標測定選用人血脂ELISA試劑盒(由酶聯生物科技公司提供)進行測定，將結果詳細記錄并分析。

1.4 隨訪以治療后3個月為隨訪期，觀察上述冠心病患者的臨床指標，并統計在PCI術后發生的心臟不良事件。

1.5 統計學方法應用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，MACE發生率組間比較采用χ2檢驗，影響因素采用Logistic多因素回歸分析，均以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者PCI預后情況在隨訪期內，384例冠心病患者有65例發生心臟不良事件，發生率為16.93%，主要MACE為心衰、心絞痛、心梗復發、再次PCI及心源性死亡，見表1。

2.2 MACE組和非MACE組患者的臨床基線資料比較MACE組和非MACE組患者之間的年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史及PCI支架數量等比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 MACE組和非MACE組患者的血生化指標比較PCI術后發生MACE患者的HDL-C和cTNI水平明顯低于非MACE組；LDL-C、TC、TG、hs-CRP、HbAlc水平均高于非MACE患者，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 影響患者預后的獨立高危因素MACE組和非MACE組患者的性別、病程、疾病類型、酗酒史、心功能分級和戶籍比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，將其余差異因素進行Logistic多因素回歸分析發現，高齡、吸煙史、合并高血壓、糖尿病和高脂血癥、PCI支架安裝個數及HDL-C、LDL-C、TC、TG、hs-CRP、HbAlc、cTNI是PCI術預后的影響因素(P＜0.05)，見表4。

表1 患者PCI術后心臟不良事件發生率(%)

表2 MACE組和非MACE組患者的臨床基線資料比較

表3 MACE組和非MACE組患者的血生化指標水平比較(x-±s)

表4 影響患者預后的獨立高危因素

3 討論

研究顯示，冠心病的發生、發展是多重高危因素共同作用的結果，有效控制這些高危因素在預防治療冠心病患者中有重要的臨床意義[15]。文獻報道冠心病的危險因素有200多鐘，傳統因素主要為年齡、家族遺傳史、吸煙史、高血壓、糖尿病、肥胖癥、胰島功能和血脂代謝功能異常，臨床對這些因素已經重視研究，并采取積極的防治措施[16]。經過40多年的努力，我國在控制血壓、血糖方面取得了一定成效，目前心血管疾病的死亡率的有所下降，然而冠心病的發病率和病死率卻仍持續上升，由此可見，關于冠心病的高危因素還需要深入的研究。WHO報告顯示，18%的腦血管疾病和58%的缺血性心臟病歸因于血脂異常，而我國超過77%的冠心病患者屬于此類[17]。研究發現，我國的冠心病患者中有15%～20%的病因并不具備上述的傳統危險因素[18]，一些生化指標與冠心病的發展進程卻存在密切聯系，而關于這些高危因素對冠心病患者PCI術后的影響尚無結論。

本研究中，患者在PCI術后心臟不良事件的發生率為16.93%，死亡率為1.04%，主要心臟不良事件為心衰、心絞痛、心梗復發、再次PCI及心源性死亡，經危險因素調查發現高齡、高血壓、糖尿病、吸煙史及PCI支架數量是獨立的影響因素。此外，血生化指標中的HDL-C、LDL-C、TC、TG、hs-CRP、HbA1c及cTNI均存在明顯異常。研究數據顯示，高血壓患者發生心肌梗死的風險是正常人的5倍，血壓水平越高，動脈硬化程度越嚴重，增加患者死亡風險，高血壓能夠對動脈內皮細胞產生破壞作用，增加動脈粥樣硬化的程度，并加速硬化的過程[19]。糖尿病患者胰島功能代謝失償，可嚴重損害冠狀動脈，兩者之間相互影響病情，目前冠心病史已被公認為是糖尿病患者的主要致死原因。吸煙史患者，由于長期吸食煙草中的尼古丁等成分，嚴重損傷動脈血管的內皮細胞促使血小板聚集和高纖素蛋白原的沉積，導致血管壁內形成血栓[20]。文獻報道，肥胖是眾多疾病的誘因，正常人體重每增加20 kg，罹患冠心病的風險增加2.5倍。相關研究顯示，多數冠心病患者出現血脂代謝異常，多見于高TG血脂癥，TG水平的升高能夠增加血液的黏稠度，使血流速度相對減慢，減少組織攝入的氧氣量和營養物質，紅細胞加速凋亡，血小板不斷聚集而形成血凝狀態，最終導致動脈硬化[21]。hs-CRP的升高提示血管發生炎性反應，增加血管內斑塊的范圍和不穩定性，使血液處于高凝狀態，嚴重時出現心臟不良事件。HbA1c對于PCI術后預后有重要的監測價值，血糖升高引起心肌能力代謝發生障礙，細胞內鈣離子量超載，引發血管無復流或血栓等危險情況出現。cTNI是評價心肌損傷的臨床指標，具有較高的特異性和敏感性，是預測冠心病患者PCI術后發生死亡危險的金標準[22]。本研究中還發現，PCI植入1個支架的患者發生心臟不良事件的風險較高，這可能是因為介入治療只是單純開通病變血管，而對于患者本身的高危因素沒有有效控制，病情仍在發展，在其他動脈分支血管亦可形成粥樣硬化，引發心臟不良事件。

綜上所述，冠心病患者的主要高危因素是高齡、吸煙史、合并高血壓、糖尿病和高脂血癥、PCI支架安裝個數及血脂指標、hs-CRP、HbA1c、cNTI，這些因素與冠心病的發展程度密切相關，能夠影響PCI術的治療效果和預后。臨床工作者診治冠心病患者時應全面考慮可能引起心臟不良事件的危險因素，積極采用應對措施。然而對于上述因素引起冠心病的具體發病機制，仍需要大樣本進行深入性研究。

[1]高閱春,何繼強,姜騰勇,等.冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度與冠心病危險因素的相關分析[J].中國循環雜志,2012,27(3):178-181.

[2]劉浙波,夏豪,楊洋,等.C YP2 C19正常代謝型冠心病患者PCI術后發生支架內再狹窄的危險因素分析[J].實用醫學雜志,2016,32(7):1088-1092.

[3]Liou K,Jepson N,Kellar P,et al.Prognostic Significance of Peri-procedural Myocardial Infarction in the Era o#High Sensitivity Trop-nin:A Validation o#the Joint ACCF/AHA/ESC/WHF Lniversal Definition of Type 4a Myocardial Infarction with High Sensitivity TroponinT[J].Heart Lung Circ,2015,24(7):673-681.

[4]魏峰,鄭若龍,李偉章,等.冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度與相關危險因素分析[J].寧夏醫科大學學報,2014,36(6):677-679.

[5]Angeli F,Reboldi G,Poltronieri C,et al.Hyperglycemia in acutecoronarysyndromes:from mechanisms to prognostic implications[J].TherAdv Cardiovasc Dis,2015,9(6):412-424.

[6]解光輝,朱來武.經皮冠狀動脈介入治療在老年冠心病伴糖尿病患者治療中的臨床效果[J].中國實用醫藥,2016,11(18):122-123.

[7]Yang G,Xing X,Xiao J,et al.Prevalence of cardiovascular disease and risk factors in the Chinese population with impaired glucose reg-ulation:the 2007-2008 China national diabetes and metabolic disor-dens study[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes,2013,121(6):372-374.

[8]李茂巍,張必利,鄭興,等.高齡冠心病患者PCl術后院內不良心血管事件發生的危險因素評分[J].第二軍醫大學學報,2015,36(8):851-857.

[9]Padwal MK,Murshid M,Nirmale P,et al.Association of serum ferruin levels with metabolic syndrome and insulin resistance[J].JClin-Diagn Res,2015,9(9):BC11-BC13.

[10]楊曉宇,潘娟,楊玲.早發冠心病患者合并高甘油三酯腰圍表型的臨床意義[J].中國心血管病研究,2015,13(3):232-235.

[11]Jneid H.The 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction(UA/NSTEMI)Guideline:a critical appraisal[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2012,8(3):26-30.

[12]中華人民共和國衛生部.WS319-2010冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準[M].北京:中國標準出版社,2010:4-6.

[13]張巨榮.早發冠心病的影響因素研究[J].現代預防醫學,2014,41(14):2521-2522.

[14]季常見,朱訓坷.冠心病患者PCI術后臨床危險因素與預后相關性的研究[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2015,13(18):196-197.

[15]劉志東.老年冠心病冠狀動脈介入術后心臟不良事件的回顧性分析[J].中國實用醫藥,2016,11(4):222-226.

[16]張舒媚,包金蘭,孫潤陸,等.早發冠心病患者血清MCP-1與HDL2,HDL3.水平及其相關性分析[J].中山大學學報:醫學科學版,2015,36(3):403-407.

[17]李春燕,高明霞,麻樸,等.影響冠心病患者PCI手術預后相關因素分析[J].江蘇醫藥,2014,40(7):822-824.

[18]KolBel T,Carpenter SW,Lohrenz C,et al.Addressing persisent false lumen flow in chorunic aortic dissection:the knickerhockel technique[J].J Erzrlovasc Ther,2014,21(1):117-122.

[19]張小剛,邊云飛,梁斌,等.低密度脂蛋白顆粒大小及sd-LDL濃度比與冠狀動脈病變嚴重程度的相關性研究[J].中國動脈硬化雜志,2014,22(4):399-403.

[20]王艷華.冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療前后血清超敏C反應蛋白和肌鈣蛋白T變化的臨床意義[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(7):29-31.

[21]武文峰,江龍,王春梅,等.早發冠心病患者的危險因素及冠脈病變特點研究[J].現代生物醫學進展,2015,15(18):3470-3473.

[22]吳建芳.早發冠心病的高血壓患者危險因素分析[J].白求恩醫學雜志,2014,12(2):121-122.

Effect of high risk factors on percutaneous coronary intervention in patients with coronary heart disease and its prognostic effect.

WANG Ran-ran1,ZHANG Ying-jun2.1.Department of Cardiovascular Medicine,General Hospital ofArmed Police Forces,Beijing 100039,CHINA;2.Department of Neurosurgery,Peking University Shougang Hospital,Beijing 100144,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of high risk factors on percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with coronary heart disease(CHD)and its influence on the prognosis,and to provide the reference for clinical treatment.MethodsThe clinical data of 384 patients with CHD who underwent cardiovascular surgery in Department of Cardiovascular Medicine of General Hospital of Armed Police Forces from September 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed.The patients'disease clinical data and related blood biochemical indicators were taken for high risk factors and multivariate logistic regression analysis.After a follow-up of 3 months after PCI,the patients'major adverse cardiac events(MACE)and death occurrence were recorded.Results①During the 3 months follow-up period,there were 65 patients with MACE in the 384 patients after PCI,with the incidence of 16.93%.The main MACE were heart failure,angina pectoris,myocardial infarction recurrence,secondary PCI and cardiac death.②There were significant differences in high density lipoprotein(HDL-C)(1.27±0.84)mmol/Lvs(1.67±0.96)mmol/L,low-density lipoprotein(LDL-C)(2.72±0.33)mmlo/Lvs(2.11±0.24)mmol/L,total cholesterol(TC)(4.42±1.81)mmol/Lvs(4.03±1.79)mmol/L,triglyceride(TG)(1.79±0.63)mmol/Lvs(1.52±0.46)mmol/L,hypersensitivity C reactive protein(hs-CRP)(4.82±0.78)mg/Lvs(4.61±0.35)mg/L,glycosylated hemoglobin(HbAlc)(6.94±1.02)mmol/Lvs(6.32±1.14)mmol/L,cardiac troponin I(cTnI)(0.06±0.01)mmol/Lvs(0.18±0.05)mmol/L between the MACE group and the no-MACE group(allP＜0.05).③Multivariable logistic regression analysis results showed that age,smoking history,hypertension,diabetes and hyperlipidemia and PCI bracket installation number and HDL-C,LDL-C,TC,TG,hs-CRP,HbAlc and cTnI were the influence factors of PCI prognosis(P＜0.05).ConclusionThere are many risk factors in patients with coronary heart disease,which can directly affect the treatment effect of patients after PCI.Clinical follow-up of high risk factors should be carried out before PCI,and active control measures should be selected to reduce the incidence of MACE.

Coronary heart disease(CHD);Risk factors;Percutaneous coronary intervention(PCI);Prognosis

R541.4

A

1003—6350（2017）18—2941—05

2017-04-06)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.005

北京市科技支撐計劃項目(編號：162302089)

王冉冉。E-mail：wangxiuxuansch@163.com