前后路聯合手術固定治療嚴重下頸椎骨折脫位療效觀察

占道祿，林明俠，林慶彪，陳建，戴曉華

(海南省人民醫院脊柱外科，海南?？?70311)

前后路聯合手術固定治療嚴重下頸椎骨折脫位療效觀察

占道祿，林明俠，林慶彪，陳建，戴曉華

(海南省人民醫院脊柱外科，海南?？?70311)

目的比較單純前路手術與前后路聯合手術治療嚴重下頸椎骨折脫位患者的臨床效果。方法回顧性分析海南省人民醫院脊柱外科2010年2月至2016年2月收治的89例嚴重下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，其中46例給予單純前路手術的患者作為對照組，43例給予前后路聯合手術治療的患者作為觀察組。分別于術前及術后6個月，利用視覺模擬評分量表(VAS)、頸椎殘障功能量表（NDI）及日本骨科協會評估治療分數(JOA)對兩組患者進行評估，并進行統計分析。結果術后6個月，對照組和觀察組的VAS評分分別為(1.85±0.56)分和(1.72±0.36)分，均明顯低于術前的(4.86±1.05)分和(4.85±1.02)分，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后6個月，對照組和觀察組的NDI評分分別為(26.31±6.10)分和(17.26±5.37)分，均明顯低于術前的(51.33±16.25)分和(52.03±15.24)分，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后對照組和觀察組的JOA評分分別為(11.55±1.65)分和(12.82±2.33)分，均明顯高于術前的(6.39±1.02)分和(6.02±1.15)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。且術后6個月進行組間比較，觀察組的NDI評分和JOA評分均明顯優于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組JOA評分改善率為(62.12±9.54)%，明顯高于對照組的(49.31±8.81)%，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組5例出現肺部感染，1例出現切口感染，未出現褥瘡，并發癥發生率觀察組為13.95%，明顯低于對照組的28.56%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論嚴重下頸椎骨折脫位患者實施前后路聯合手術內固定治療效果確切，術后并發癥少，值得臨床推廣應用。

嚴重下頸椎骨折脫位；內固定手術；前路手術；前后路聯合手術；療效

頸椎骨折脫位指頸椎椎體骨折與椎節脫位同時發生的一類骨折，好發于C4～5、C5～6及C6～7三個頸椎節段，其在臨床上并不少見，且幾乎均并發脊髓損傷，為頸椎損傷中的嚴重型[1]。多種原因均會導致下頸椎骨折脫位情況的發生，其中嚴重者還會出現脊髓斷裂，脊髓、休克等。針對嚴重下頸椎骨折脫位患者，及時實施手術治療，以盡早解除脊髓壓迫現象，促進患者頸椎結構穩定性的恢復已得到廣泛的認同[2]。但是，關于具體的手術方式選擇，還存在一定的爭議。目前，可供選擇的手術方式包括單純前路手術、單純后路手術以及前后路聯合手術等。本研究比較單純前路手術和前后路聯合手術治療嚴重下頸椎骨折脫位患者的臨床效果，以期為臨床手術方案的選擇提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年2月至2016年2月海南省人民醫院脊柱外科收治的89例嚴重下頸椎骨折脫位患者的臨床資料，其中男性50例，女性39例；年齡最小23歲，最大79歲，平均49.6歲；高處墜落傷34例，車禍傷37例，其他原因外傷18例；損傷節段：C4～5椎體31例，C5～6椎體33例，C6～7椎體25例；損傷程度依據Frankel分級：A級14例，B級27例，C級29例，D級19例；其中18例合并四肢、臟器及骨盆的損傷；入院后均行X光片、CT及MRI檢查，X光片顯示頸椎生理曲度改變，椎體骨折塌陷，CT顯示椎體爆裂骨折，椎管狹窄，關節突絞鎖等，MRI顯示脊髓水腫、局部出血及受壓情況；受傷至實施手術的時間6 h～8 d，平均4.8 d。所有患者的臨床資料完備，可滿足本研究的數據分析需求，排除合并顱腦病變及其他神經系統疾病的患者。其中46例給予單純前路手術的患者作為對照組，43例給予前后路聯合手術治療的患者作為觀察組。兩組患者的平均年齡、性別、受傷原因、骨折類型、脊髓損傷程度以及受傷到手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法(1)對照組：給予單純前路手術，患者取仰臥位，經前路于頸椎骨折脫位的中心做切口，分離椎旁肌，顯露脫位的節段及上下椎體，行椎體復位解除小關節突絞鎖后再行骨折椎體次全切除減壓，取髂骨植骨，于頸前路植入用于固定的鈦板及螺釘，清洗消毒切口并縫合，完成手術[3]。(2)觀察組：在對照組基礎上，給予前后路聯合手術治療，首先俯臥位行后路手術，充分暴露傷椎及相鄰椎體棘突、椎板及側塊，牽引撬撥完成復位后，行椎板單開門減壓(傷椎椎板粉碎性骨折難以固定者，行椎板切除)，以微型鈦板依次固定開門側，縫合傷口，再行前路手術；仰臥位，顯露傷椎及鄰近椎體，傷椎次全切除減壓，自體髂骨取骨并植骨，鈦板螺釘內固定，完成手術[3-4]。術后給予兩組患者常規抗感染等治療。

1.3 觀察指標與評價方法[5-7]比較兩組患者的手術情況以及術前、術后6個月的視覺模擬評分量表(VAS)、頸椎殘障功能量表(NDI)與日本骨科協會神經功能量表(JOA)的評分情況，計算神經功能改善率，JOA評分改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%，統計并發癥發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前與術后6個月的VAS評分與NDI評分比較術后6個月，兩組患者的VAS評分和NDI評分與本組治療前比較均表現出明顯的改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后6個月，觀察組患者的VAS評分與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，而觀察組患者的NDI評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 術前與術后6個月兩組患者的VAS評分和NDI評分比較(x-±s，分)

2.2 兩組患者治療后的神經功能改善情況比較術后6個月，兩組患者的JOA評分均較本組治療前顯著升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后6個月觀察組患者的JOA評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。觀察組患者的神經功能改善率為(62.12±9.54)%，明顯高于對照組的(49.31±8.81)%，差異具有統計學意義(t=6.586，P＜0.05)。

表2 兩組患者治療后的神經功能改善情況比較(x-±s，分)

2.3 兩組患者的術后并發癥比較觀察組患者術后并發癥發生率為13.95%，明顯低于對照組的28.56%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術后并發癥比較(例)

2.4 典型病例患者，男性，41歲，嚴重下頸椎骨折脫位入院(圖1)，實施頸椎前路椎體次全切除減壓鈦板螺釘內固定術加頸椎后路椎板單開門減壓微型鈦板內固定術治療。手術治療后患者椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復良好(圖2)。

圖1 患者術前X光片，CT及MRI影像學圖片

圖2 患者行頸椎前后路聯合手術后頸椎正側位片

3 討論

頸椎管內有重要的脊髓神經組織，而神經細胞大多為不可再生的細胞，一旦損傷壞死則神經功能不能完全恢復。當發生頸椎骨折脫位時有可能進展為頸段脊髓損傷，除個別椎管矢狀徑較寬的節段損傷外，大部分患者會出現不同程度的癱瘓，且出現脊髓休克的比例較高[8]。嚴重的下頸椎骨折脫位往往脫位重或者合并多處骨折造成頸椎三柱結構破壞，穩定性喪失，脊髓和神經功能嚴重受損[9]。如果采用傳統的保守治療，病情隨時可能加重，甚至危及生命，即使渡過危險期，也會產生不可逆的脊髓損傷，給患者留下終身殘疾[9]。為此，需要及時地對患者實施手術治療。脊髓損傷后24 h內手術減壓是國際脊髓脊柱損傷權威公認的黃金時間，而6～8 h內手術效果最佳[10]。通過實施手術治療，可以有效的解除患者的脊髓壓迫現象，促進患者頸椎結構穩定性的恢復[11]。目前，可供選擇的手術方式包括單純前路手術、單純后路手術以及前后路聯合手術等[12]。頸椎前路手術指征為：①術前經牽引已經復位或前路手術即可復位；②以前柱及中柱損傷為主的壓縮性骨折；③椎體后方結構雖有破壞，但并不存在難復性小關節絞鎖；④合并椎間盤突出，或椎體骨折塊進入椎管壓迫脊髓[13]。而實施前后路聯合手術的適應證為：①小關節突跳躍絞鎖，前方減壓后不能復位者；②累計三柱的骨折脫位；③骨折脫位造成脊髓前后方同時受壓，椎管狹窄嚴重，單純前方或后方入路手術不能達到手術目的者。對于骨折脫位較嚴重的患者若單純實施前路手術固定治療，復位難度很大，甚至無法有效的解除對神經脊髓的壓迫[12-13]。

本研究中，選擇對單純前路手術和前后路聯合手術的治療情況進行統計比較發現：術后6個月，兩組患者的VAS評分、NDI評分以及JOA評分與本組治療前進行比較均表現出明顯的改善，其中VAS評分、NDI評分水平均明顯下降，JOA評分明顯上升，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；且術后6個月進行組間統計學比較，觀察組NDI評分及JOA評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，觀察組神經功能改善率為(62.12±9.54)%，明顯高于對照組的(49.31±8.81)%，差異有統計學意義(P＜0.05)。上述結果表明，對嚴重下頸椎骨折脫位患者實施前后路聯合手術內固定治療效果確切。這是因為，實施頸椎前路鈦板螺釘固定加頸椎后路單開門減壓微型鈦板內固定術可以為脊髓恢復創造有利條件，為治療下頸椎骨折脫位的根本原則[14]。治療過程中可以通過微型鈦板在掀起的椎板和同側側塊之間形成穩固的橋接結構，形成剛性支撐，充分擴大椎管，獲得了理想的減壓效果，為脊髓功能的恢復提供良好的條件；同時手術對椎間高度的恢復、生理曲度的維持、術后頸椎即刻穩定性的建立效果優良，從而達到了理想的治療效果[15]。本次研究中，觀察組5例出現肺部感染，1例出現切口感染，未出現褥瘡，并發癥發生率顯著低于對照組(13.95%vs28.26%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。該結果提示，對嚴重下頸椎骨折脫位患者實施前后路聯合手術內固定治療能夠有效減少各種并發癥的出現，具有較高的治療安全性。分析出現上述結果的原因，是因為通過實施前后路聯合手術治療可以獲得堅強的固定效果，為患者的術后恢復提供良好的基礎，可以有效縮短患者術后的臥床時間及恢復時間[16]。于是，術后早期患者即可下地活動并參與到各種功能鍛煉中，進而有效減少感染和褥瘡等并發癥的發生?？傮w來看，對于存在嚴重下頸椎骨折脫位的患者，往往會同時出現前后方結構破壞，對脊髓形成雙向壓迫，單純前路或后路手術均無法保證徹底減壓和術后頸椎穩定性的有效重建。此外，對于伴隨小關節絞鎖的患者來說，若單純的采用前路手術復位固定治療，會存在較大的復位難度，難以徹底解除對神經脊髓的壓迫。而聯合后路減壓固定治療，則能夠實現脊髓壓迫充分解除，同時更加直觀地促使受損部位復位。但前后路聯合手術手術范圍大，時間長，可能造成的醫源性損傷較大，對術者的手術水平及術中麻醉管理水平要求較高，需嚴格把握手術指征。

綜上所述，對嚴重下頸椎骨折脫位患者實施前后路聯合手術內固定治療效果確切，術后并發癥少，值得臨床推廣應用。

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Curative effect of combined anterior and posterior approaches in the treatment of severe fractures and dislocations of the lower cervical spine.

ZHAN Dao-lu,LIN Ming-xia,LIN Qing-biao,CHEN Jian,DAI Xiao-hua.

Department of Spine Surgery,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical results of simple anterior approach and combined anterior and posterior approaches in the treatment of severe fractures and dislocations of the lower cervical spine.MethodsThe clinical data of 89 patients with severe fractures and dislocations of the lower cervical spine,who admitted to Department of Spine Surgery in Hainan General Hospital from February 2010 to February 2016,were retrospectively analyzed.Theses patients were divided into the control group(46 cases)treated with anterior surgery and the observation group(43 cases)treated with anterior and posterior operation.Visual analogue scale score(VAS),neck disability index(NDI)and Japanese Orthopedic Association score(JOA)were used to evaluate and analyze function recovery before surgery and six months after surgery respectively.ResultsSix months after surgery,the VAS scores in the control group and the observation group were respectively(1.85±0.56)and(1.72±0.36),which were significantly lower than corresponding(4.86±1.05)and(4.85±1.02)before surgery in the two groups(P＜0.05);the NDI scores in the control group and the observation group at the time of 6 months after surgery were(26.31±6.10)and(17.26±5.37),respectively,which were significantly lower than corresponding(51.33±16.25)and(52.03±15.24)before surgery in the two groups(P＜0.05);the JOA scores in the control group and the observation group were(11.55±1.65)and(12.82±2.33),respectively,which were significantly higher than corresponding(6.39±1.02)and(6.02±1.15)before surgery in the two groups(P＜0.05).The statistical comparison between the two groups 6 months after the operation showed that the NDI and JOA scores of the observation group were significantly better than those of the control group(P＜0.05).The improvement rate of JOA score in the observation group was(62.12±9.54)%,which was significantly higher than(49.31±8.81)%in the control group(P＜0.05).There were 5 cases of pulmonary infection,1 case of incision infection,and no bedsore in the observation group,and the incidence of complications was 13.95%in the observation group,which was significantly lower than 28.56%in the control group(P＜0.05).ConclusionThe combined anterior and posterior approaches have the definite therapeutic effect and less complications in the treatment of the patients with severe fractures and dislocations of the lower cervical spine,which is worthy of being promoted in clinical application.

Severe fractures and dislocations of the lower cervical spine;Internal fixation;Anterior approach;Combined anterior and posterior approach;Curative effect

R683.2

A

1003—6350（2017）18—2978—04

2017-07-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.015

占道祿。E-mail：85796852@qq.com