不明原因疼痛，當(dāng)心帶狀皰疹來襲

41歲的景女士，精明能干，因?yàn)榻鼛滋旃ぷ鲃诶郏杏X有些頭疼，她也沒太在意。這日下班回來，她感覺渾身無力，頭痛更加明顯，連晚飯都沒吃就直接躺下。迷糊之中，景女士見到一個兇神惡煞的大漢，用鋒利的斧頭惡狠狠地向她的右側(cè)頭部猛砍……景女士一聲尖叫從夢中驚醒。家人緊急帶著她到301醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科就診，醫(yī)生懷疑腦出血，立即為她做了頭部的全面檢查：腦CT、腦核磁等，可是結(jié)果顯示一切正常，于是醫(yī)生開了止痛藥，建議她回家休息，再觀察病情變化。

回到家里，景女士吃了很多次止痛藥，但仍不見好轉(zhuǎn)，慢慢地，可怕的疼痛更加劇烈，撕心裂肺地疼，感覺腦袋和眼睛都要爆炸了！景女士全家恐慌起來，又立即驅(qū)車帶其前往天壇醫(yī)院做腦部的詳細(xì)檢查，可是折騰了大半天，還是同樣的結(jié)論，就是腦部沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。后來幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，患者到筆者處（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）就診，根據(jù)景女士的描述，筆者分析她的疼痛特點(diǎn)，懷疑這極有可能是一個帶狀皰疹患者。于是，拿出小電筒，仔細(xì)察看其右側(cè)頭面部的皮膚，果然在右側(cè)額角和頭皮之中，發(fā)現(xiàn)了隱隱的就像剛剛出土的嫩芽似的簇集性的紅色丘疹，如果不仔細(xì)看，景女士的皮膚完全沒有異常，既不發(fā)紅，也不腫脹。憑著對疼痛特點(diǎn)的判斷，加上細(xì)心的檢查，這一次，疼痛的真兇被找到了，原來是“纏腰龍”爬上了景女士的頭！隨后，景女士在東方醫(yī)院皮膚科的病房住院治療，經(jīng)過總共不到2周的治療，景女士康復(fù)出院了。

春季高發(fā)的皮膚病

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。本病好發(fā)于成人，春秋季節(jié)多見，且發(fā)病率隨年齡增大而呈顯著上升。由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖禄騽诶邸⒏腥尽⒏忻皶r，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生皮疹且疼痛劇烈。

神經(jīng)損傷后經(jīng)過積極的治療，如果恢復(fù)理想一般需要4～6周，部分免疫力差的患者，神經(jīng)損害會非常嚴(yán)重，需要3個月左右才能恢復(fù)，少部分人甚至需要半年左右的時間，若是失治或者誤治，有可能長時間遺留后遺神經(jīng)痛達(dá)數(shù)年。因此，一旦患上帶狀皰疹，不僅需要盡早接受治療，還需聽從專科醫(yī)生的建議，直到神經(jīng)的損傷完全恢復(fù)后才能停藥，切不可擅自停止治療。

一般來說，帶狀皰疹出現(xiàn)典型皮疹之前，可有輕度發(fā)熱、疲倦乏力、食欲不振以及患部皮膚灼熱感或神經(jīng)痛等前驅(qū)癥狀。持續(xù)1～3天后，多在胸部或腰部冒出紅斑，繼而出現(xiàn)多數(shù)成群簇集的粟粒至綠豆大小丘疹或皰疹，迅速變?yōu)樗挘捯和该鞒吻澹挶诰o張發(fā)亮，伴有神經(jīng)痛。大多數(shù)在發(fā)病后2～5天有新的皮疹陸續(xù)出現(xiàn)，幾天后水皰內(nèi)容物可渾濁化膿，或部分破裂，形成糜爛面、滲液結(jié)痂，最終痊愈。部分患者可遺留神經(jīng)痛，體弱的中老年患者可延續(xù)數(shù)年。據(jù)調(diào)查顯示，帶狀皰疹患者中，約有3 0 %并發(fā)帶狀皰疹后遺痛。其中，60歲以上患者帶狀皰疹后遺痛的發(fā)病率更是高達(dá)50%～75%，70歲以上患者帶狀皰疹后遺痛病程超過1年者可達(dá)50%以上。所以，老年患者尤其要注意。

且本病在皮疹出現(xiàn)之前很容易被誤診，如發(fā)在左胸背部的，可能誤以為是心肌梗死；發(fā)作在腰腹部的可能誤以為是尿路結(jié)石、胃潰瘍等；發(fā)生在頭面部的懷疑是腦梗塞等。因此，為了排除有關(guān)急癥，有時候做一些相關(guān)檢查是必要的。

別讓“纏腰龍”纏一圈

人們常常“談龍色變”，民間也長期流傳這樣一種說法：“纏腰龍”如果在腰部纏繞滿一圈，人就會被“纏死”。那么，這種說法是真的嗎？其實(shí)，民間這個說法是有道理的！因?yàn)橐话闱闆r下，本病是單側(cè)發(fā)病，對側(cè)不受影響，也就是說，一般人不會被纏滿一圈。但是，如果患者因?yàn)槭褂妹庖咭种苿┗蜷L期使用激素，或者因?yàn)轶w質(zhì)過于虛弱，免疫力非常低，皰疹可能泛發(fā)全身，甚至引起內(nèi)臟系統(tǒng)的感染，如腦炎、心肌炎等，在這種情況下，就有死亡的危險。所以，不管是身體的哪個部位，如果遭遇不明原因的劇烈疼痛，建議可以去皮膚科看看是否患了“纏腰龍”！

本病屬于病毒感染，有自限性，尤其是在患者身體素質(zhì)好、病情輕微的情況下，是完全可以自愈的。但是，如果患者皮疹已經(jīng)恢復(fù)，疼痛卻持續(xù)1個月以上不消失，甚至劇烈疼痛多年，這種疼痛叫做帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。一旦出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，危害巨大，患者將痛苦不堪。因此，及早接受正規(guī)系統(tǒng)的治療是避免后遺神經(jīng)痛產(chǎn)生的唯一正確方法。

哪些人容易出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛呢？

1.60歲以上老人：由于老年人免疫功能下降，各種組織功能退化，修復(fù)神經(jīng)損傷的功能降低，神經(jīng)組織修復(fù)過程較慢，所以更容易發(fā)生后遺神經(jīng)痛。因此，若是老年患者感染帶狀皰疹，應(yīng)該積極到醫(yī)院治療。

2.糖尿病患者：有研究顯示，糖尿病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性及管腔狹窄，造成微循環(huán)功能障礙，使神經(jīng)細(xì)胞缺血、缺氧，因此糖尿病患者的神經(jīng)元可能已有基礎(chǔ)損傷。而且糖尿病代謝紊亂使代謝產(chǎn)物大量蓄積，可引起神經(jīng)細(xì)胞水腫及變性壞死，一旦因帶狀皰疹發(fā)生神經(jīng)損傷，由于糖尿病患者的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生異常改變和功能障礙，因此周圍神經(jīng)造成損傷、脫髓鞘及纖維化程度會更重且不易恢復(fù)，這就導(dǎo)致糖尿病患者更容易發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

3.癌癥患者：癌癥患者存在免疫下降和抑制，是帶狀皰疹的易患因素，而免疫力低下對機(jī)體感染水痘-帶狀皰疹病毒的抵制和清除能力下降，這就使得機(jī)體在感染病毒后恢復(fù)時間延長，損傷程度加重。因此癌癥患者一旦感染帶狀皰疹，容易產(chǎn)生后遺神經(jīng)痛。

4.皮疹出現(xiàn)前有疼痛者（前驅(qū)痛）：有學(xué)者認(rèn)為前驅(qū)痛反映受累神經(jīng)節(jié)內(nèi)病毒早期復(fù)制而造成的更顯著的神經(jīng)節(jié)損害，而皮損的嚴(yán)重性和更劇烈的疼痛，反映病毒復(fù)制對外周神經(jīng)纖維的損傷。所以，有前驅(qū)痛發(fā)生的帶狀皰疹患者需要積極就診。

5.皮損面積大：皮損類型越嚴(yán)重、面積越大提示侵犯皮膚的病毒復(fù)制越活躍，同時侵犯神經(jīng)節(jié)的病毒生長繁殖也越活躍。局部受損及炎癥越嚴(yán)重，會使受損神經(jīng)恢復(fù)較慢，疼痛時間延長，從而容易造成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

6.急性發(fā)作時劇烈疼痛者：急性期疼痛程度較重的患者，提示體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，神經(jīng)損害較重，很可能出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

5類藥物解疼痛

帶狀皰疹初次感染在幼兒表現(xiàn)為水痘，在成人可為隱性感染。病毒沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時，潛伏的病毒再活化，大量復(fù)制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴(kuò)散，發(fā)生帶狀皰疹。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。可以一種疼痛為主，也可與多樣疼痛并存，發(fā)作起來患者往往痛不欲生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前其治療方法主要包括藥物治療和微創(chuàng)介入治療。

藥物治療

（1）鈣通道調(diào)節(jié)劑：如普瑞巴林、加巴噴丁。除減輕疼痛，也可改善患者情緒和睡眠，但這兩種藥物均有頭暈和嗜睡的不良反應(yīng)，使用應(yīng)遵循“夜間起始、逐漸加量、緩慢減量”的原則。

（2）三環(huán)類抗抑郁藥：如阿米替林，首劑應(yīng)睡前服用，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量；應(yīng)注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險的患者避免使用。

（3）鈉通道阻滯劑：如利多卡因，常用的劑型有利多卡因凝膠劑及貼劑，該藥起效快（4小時內(nèi)），常見的不良反應(yīng)為皮膚紅斑或皮疹。

（4）弱阿片類藥物：曲馬多為弱阿片類藥物，可同時作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。不良反應(yīng)有出汗、眩暈、惡心、嘔吐、食欲減退及排尿困難、心悸、口干、疲勞、瘙癢、皮疹等。應(yīng)遵循低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則，同時避免與5-羥色胺藥物（如阿米替林、文拉法辛、度洛西汀）同時使用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險。

（5）阿片類鎮(zhèn)痛藥：常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。建議從小劑量開始使用，定期評估療效和安全性，一旦治療無效，應(yīng)立即停藥。常見的不良反應(yīng)為惡心嘔吐和便秘，其中便秘終身不耐受，需要加以防治。

上述藥物中前3類為一線藥物，后面兩類是二線藥物。除上述藥物，文拉法辛、度洛西汀、牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、拉莫三嗪也用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）。

微創(chuàng)介入治療

臨床用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的微創(chuàng)介入治療，主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其中脈沖射頻和神經(jīng)電刺激在臨床中較為常見。脈沖射頻對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞作用，能改善疼痛，提高生活質(zhì)量；脊髓電刺激是將電極置入硬膜外腔，由刺激電極產(chǎn)生的電流直接作用于脊髓后柱的傳導(dǎo)束和背角感覺神經(jīng)元，以及脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)中樞，從而有效緩解疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量。

總之，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療應(yīng)規(guī)范化，其原則是：盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療，藥物聯(lián)合微創(chuàng)介入治療可有效緩解疼痛并減少藥物用量及不良反應(yīng)。其中藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，疼痛有效緩解后避免立即停藥，仍要維持治療至少2周，切莫放松大意。

3招有效預(yù)防帶狀皰疹

帶狀皰疹的發(fā)病與患者個人體質(zhì)等關(guān)系較為密切，所以日常生活中應(yīng)加以預(yù)防，具體措施如下——

增強(qiáng)體質(zhì) 應(yīng)堅持適當(dāng)?shù)膽敉饣顒踊騾⒓芋w育運(yùn)動，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抵御疾病的能力；

預(yù)防感染 感染是誘發(fā)本病的原因之一，老年患者應(yīng)預(yù)防各種疾病的感染，尤其是在春秋季節(jié)，寒暖交替時，要適時增減衣服，避免受寒引起上呼吸道感染。此外，口腔、鼻腔的炎癥應(yīng)積極給予治療，以免病情遷延；

增加營養(yǎng) 老年人應(yīng)注意飲食營養(yǎng)，多食豆制品、魚、蛋、瘦肉等富含蛋白質(zhì)的食物，以及新鮮的瓜果蔬菜，使體格健壯，預(yù)防發(fā)生與本病有直接或間接關(guān)系的各種疾病。

此外，還可以通過接種帶狀皰疹疫苗來有效預(yù)防。目前有兩種帶狀皰疹疫苗：帶狀皰疹滅活重組疫苗（Shingrix）、帶狀皰疹減毒活疫苗（Zostavax）。50歲以上人群都可以接種，能顯著降低帶狀皰疹和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險。但更建議60歲以上人群接種，因?yàn)橄鄬碚f60歲以上發(fā)病率更高，接種的收益更大。需注意的是，疫苗也有一定時效性，減毒活疫苗在接種8年后疫苗效力會大幅下降。滅活重組疫苗因?yàn)槭褂脮r間還不長，目前已知在接種4年后疫苗效力≥90%。

專家簡介

楊碧蓮 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚性病科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科專業(yè)，從事皮膚性病的臨床、教學(xué)及科研工作二十余年，擅長應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療皮膚科疑難雜癥。參與編寫論著5部，在國家級核心期刊發(fā)表論文多篇。專長：痤瘡、脫發(fā)、銀屑病、過敏性紫癜、急慢性蕁麻疹、濕疹、扁平疣等疑難皮膚病和尖銳濕疣、梅毒等性病。

方健 中山大學(xué)藥理學(xué)碩士，廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院副主任藥師，臨床藥師，2010年至今從事用藥咨詢、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥學(xué)會診、處方點(diǎn)等藥學(xué)服務(wù)工作；業(yè)余時間積極從事藥學(xué)科普和心腦血管藥理學(xué)科研工作。