談談心絞痛

胡大一

如果患者感覺胸部不適，可能首先會想到冠心病，選擇就診的是心臟專科或心內科。醫院的門診、急診掛號也會把他們分診到心內科。實際上，胸悶、胸痛可有數十種原因，絕非僅僅是冠心病。

心絞痛的診斷最主要靠癥狀，需要醫生仔細傾聽患者對其自覺不適的描述。什么是心絞痛的臨床特征呢？現在來具體說說。

心絞痛發生的部位范圍和放射的部位

心絞痛常發于前胸正中部位的胸骨后、左側胸部心前區（胸骨的左側），也可出現在咽部、左下頜或上腹部。

請注意，不同患者的心絞痛發生的部位可不同，但同一患者心絞痛發作部位是固定的，反復在同一部位發生。部位不固定的游走性胸部不適不是心絞痛。

心絞痛是心臟缺血時，在體表的反射性不適，其范圍不是患者用手指可明確指向的一個點或一條線，而是拳頭或手掌大小的“一片”。

心絞痛可向左肩、左上肢、小拇指所在一側（尺側）放射，也可無放射。

心絞痛的性質

心絞痛是翻譯過來的醫學術語，這個“痛”字有時很誤事。其實，心絞痛的性質是緊縮感、壓迫感、沉重感、憋悶感，并非針扎或刀割樣銳利痛疼。這種不適為持續性，而非一下一下的跳痛。

心絞痛會持續多久時間

心絞痛持續時間大多為幾分鐘，一般為3-5分鐘。如痛一下即消失，或幾秒鐘就緩解，不是心絞痛。心絞痛極少持續超過15分鐘。如果癥狀可持續幾十分鐘到1小時，甚至數小時至數天，肯定不是心絞痛。

注意：心肌缺血引起的胸部不適如超過15分鐘或更長時間不緩解，心臟持續缺血，就會導致心肌壞死，即心肌梗死。心肌梗死的部位、性質都與心絞痛類似，但程度更為劇烈，癥狀持續時間更長，含服硝酸甘油無效。

心肌梗死時，一是常常有心電圖的異常有規律的動態變化：二是心肌壞死后，在血液中可檢測出心肌的組成成分——肌鈣蛋白升高。如這兩種檢查都正常的持續胸部不適，應考慮其他原因。

心絞痛的誘發因素

心絞痛最常見的類型是勞力型心絞痛，它發生于不同程度的體力活動中（而非其后）。例如，為趕一班公共汽車，緊走幾步；持重物行走，尤其是上坡或上樓時；冬季迎風用力向前行走。飽餐后更容易發生。

另一種類型心絞痛為“靜息型心絞痛”，它發生于未從事體力活動中。但發作的部位、癥狀的性質和緩解方式都與心絞痛的特點一致。

該如何緩解心絞痛

勞力型心絞痛在終止誘發它的體力活動后3～5分鐘大多可緩解。勞力型和靜息型心絞痛含服硝酸甘油后1-3分鐘，即藥片在舌下接近含化完或剛剛化完時，胸部不適緩解。有些靜息型心絞痛可服用短效硝苯地平緩解。

兩種特殊心絞痛

清晨第一次勞力型心絞痛：患者清晨可在很輕的體力活動時，如洗漱時出現心絞痛，而在下午從事強度大得多的體力活動時無心絞痛發作：

走過性心絞痛：患者在行走中發生心絞痛，不終止行走，在繼續行走中心絞痛消失。

其他需注意的情況

有的患者做機體檢查時，冠狀動脈CT發現有臨界病變（狹窄60%～80%），但主訴的癥狀根本不是心絞痛，是一種病（變）與癥（狀）分離不相關的情況。給這些患者做了支架非但不減輕癥狀，反而由于患者對支架的糾結不安，癥狀明顯惡化加重。一些做CT前毫無癥狀的患者，檢查發現了病變，開始焦慮，也會出現胸部不適的癥狀，這種情況下如果患者接受支架治療，可能癥狀會進一步加強。有些患者既有心絞痛，也有其他原因引起的胸部不適，可能同時存在不同類型的疼痛。

編輯/趙湘endprint