說好只切膀胱的手術為什么切腎

經霄

來自義烏的患者林某，正安靜地在浙醫二院泌尿病房里等待手術。因為膀胱癌復發，他將接受全膀胱切除加尿流改道術。主管醫師胡蘇明已經詳細地向他和家屬交代了術前和術后的方方面面的細節，所以，盡管他要經歷的是一個長達4～5個小時的大手術，他并沒有過分緊張。

4個月前，也是我和胡蘇明醫生的醫療團隊為他做的膀胱腫瘤電切手術，術后2天就順利出院了。但是查房前，胡蘇明醫師神色嚴峻地進到病房里，讓家屬到醫生辦公室談話。兩位兒子的心一下子就提到了嗓子眼。在醫生辦公室，我說的第一句話就讓家屬感覺從頭頂潑下一盆冷水：“你們父親的手術方案需要更改，左腎可能要一起切除！”

為什么呢？事情還要從林某幾個月前的那次手術說起。當時出現反復血尿癥狀的他來到浙醫二院泌尿外科就診，被診斷為膀胱癌，行經尿道膀胱腫瘤電切術。雖然手術一切順利，但術后的病理報告提示為膀胱侵潤性尿路上皮癌。術后復診的時候，作為主刀醫師，我反復告知家屬，浸潤性膀胱尿路上皮癌極容易復發轉移，必須按時局部化療，并及時復查膀胱鏡，萬一有復發，必須盡早接受全膀胱切除手術。

3個月里，林某按時進行了膀胱灌洗化療，但到了該復查膀胱鏡的時候，因為對膀胱鏡檢查的懼怕，況且術前困擾他數個月的血尿情況已經消失，他就沒有及時回醫院復查。幸虧浙醫二院護理部的回訪電話及時打到了患者那里，負責回訪的沈樂樂護士了解了他的擔心后，細心而耐心地向他解釋了膀胱鏡復查的流程和必要性，一番話打消了他的顧慮，他答應立即來院復查。

膀胱鏡的檢查又是一番周折，負責膀胱鏡檢查是陳加璽醫生。在檢查的過程中，陳醫生發現膀胱內雖然未見明顯腫瘤，但看到好幾處膀胱粘膜有明顯充血情況，結合他檢查前了解的病史，于是他向家屬提出需加做膀胱鏡下活檢。

說實話，家屬當時是有想法的，后來他對我也提到：當時“明明沒有看到腫瘤，為什么還再加做活檢，難道不是網絡上經常報道的術中要求加做這個加做那個，還不是為了經濟效益！”但當時看到陳醫生堅持，也就答應了。

幾天后的病理結果證實了陳加璽醫生的判斷，所有的4處活檢結果都是浸潤性尿路上皮癌！經歷了這些，家屬已經充分信賴了浙醫二院泌尿外科了，很快患者林某就入院準備接受全膀胱切除手術。

手術當天，胡蘇明醫師又如往常一樣提早來到醫院。其實，他一直惦記著昨晚CT室加班給林某做的最后一個檢查——泌尿系CTU。打開CTU圖像，他仔細地閱讀著林某的每一幀圖像。忽然，一個小小的細節讓他的心提了起來，有兩張腎臟的CT片上顯示著一個若隱若現的充盈缺損（充盈缺損往往提示著腎盂內的尿路上皮腫瘤可能）。

可電腦上還沒有顯示放射科的CT診斷報告（按慣例CT報告必須經過放射科上級醫生的確定）。他拿起電話撥通了昨日負責檢查的放射科醫生的電話。電話那頭的醫生證實了他的判斷，原來，放射科醫生也懷疑患者存在腎盂內腫瘤可能，正在和放射科主任一起閱片。過一會，放射科的正式報告也從電腦里傳來：“腎盂內充盈缺損，腫瘤首先考慮。”這時候，時鐘指向7：45，而醫院正式的上班時間是8：00。

得到消息的我立即將這個情況匯報了同樣早早到達醫院的科室主任杜傳軍。杜傳軍主任閱片后認為：患者診斷是浸潤性尿路上皮癌，情況比原先預計的更嚴重，存在膀胱、左腎盂多發情況；手術方案必須馬上修正，除原先制定的全膀胱切除、盆腔淋巴清掃外，還需要加做左腎及左輸尿管切除。為了謹慎起見，在切除開始前，先做左側輸尿管軟鏡檢查證實。

2小時后，患者被推進了手術室。一切證實了醫生的診斷，輸尿管軟鏡檢查提示腎盂內約1.0厘米大小的腫瘤。患者接受了腹腔鏡下左腎輸尿管根治性切除、盆腔淋巴清掃術、全膀胱根治性切除術、回腸膀胱術（尿流改道）。手術范圍從膈下直達盆腔，腹腔鏡技術使整個手術時間縮短到3.5小時，術中出血僅50毫升，最后在患者身上留下的僅僅是一個為取出手術標本的5厘米的切口和幾個小洞。

醫生提醒：

尿路上皮腫瘤往往以血尿為首發癥狀，如果出現無痛性肉眼血尿，必須及時去醫院接受正規檢查。

尿路上皮癌多發及復發情況極為普遍，必須按醫囑接受術后膀胱灌洗化療，并按時進行膀胱鏡、CT等復查。

膀胱尿路上皮癌的診斷不能局限于膀胱，還需除外合并輸尿管、腎盂尿路上皮癌可能。

腹腔鏡技術的迅速發展，使微創技術治療尿路上皮癌成為一種常規手術。

編輯/葉云endprint