結核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術后社會適應性研究

趙和玲 楊珊 臧渝梨

·論著·

結核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術后社會適應性研究

趙和玲 楊珊 臧渝梨

目的分析結核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術后的社會適應狀況，探索并檢驗便捷可行的健康教育方案。方法采用質性研究與量性研究相結合的方法，第一階段采用質性研究，選擇2008年9月1日至2013年9月 1日于山東省胸科醫院某胸外科病房行胸膜纖維板剝脫手術的131例住院患者，根據手術類型及年齡段分組后采用隨機數字表法進行隨機抽樣，對抽樣患者進行電話訪談，根據訪談結果制定健康教育手冊及健康教育臨床路徑表；第二階段采用量性研究的方法，選取2016年11月25日至2017年1月13日于同一家醫療機構胸外科病房行胸膜纖維板剝脫手術的70例結核性膿胸患者，根據手術時間分為兩組，將2016年12月18日前手術的31例患者作為對照組，接受傳統的健康教育；將2016年12月18日后手術的39例患者作為觀察組，使用健康教育手冊及臨床路徑表進行健康宣傳教育(簡稱“宣教”)。手術前1周內及出院后1個月時分別使用SF-36量表(包括8個維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康)測量兩組患者的社會適應狀況。結果第一階段共成功訪談35例患者，提煉出4個社會適應性主題，包括身體不適、心理反應、知識缺乏及適應對策，針對患者康復過程中存在的上述問題，制定患者術后康復手冊及健康教育臨床路徑表。第二階段手術前1周對照組患者SF-36量表的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康維度得分分別為(77.42±2.81)、(41.13±5.86)、(68.82±3.66)、(62.74±3.29)、(65.00±3.09)、(73.79±3.50)、(46.24±6.12)、(72.00±2.28)分，與觀察組患者得分[分別為(78.59±2.32)、(42.95±4.77)、(68.66±3.21)、(61.92±2.93)、(64.36±2.79)、(72.44±2.61)、(49.57±5.32)、(71.49±2.06)分]比較，差異均無統計學意義(t值分別為0.32、0.24、0.03、0.19、0.15、0.32、0.41、0.17，P值分別為0.747、0.808、0.974、0.853、0.878、0.752、0.681、0.868)；出院后1個月對照組患者8個維度得分分別為(80.32±1.59)、(46.77±6.32)、(75.27±2.81)、(68.39±3.30)、(74.84±1.51)、(79.03±2.49)、(62.37±4.83)、(77.16±1.58)分，均明顯低于觀察組患者得分[分別為(85.64±1.15)、(67.31±5.75)、(83.76±1.77)、(78.31±2.27)、(81.03±1.36)、(86.86±2.05)、(77.78±3.74)、(82.56±0.95)分]，差異均有統計學意義(t值分別為2.78、2.40、2.66、2.67、3.03、2.45、2.57、3.07，P值分別為0.007、0.002、0.010、0.010、0.003、0.017、0.013、0.003)；且對照組患者手術前后僅在生理職能、活力、社會功能及精神健康4個維度得分差異有統計學意義(t值分別為2.53、2.66、1.58、2.24，P值分別為0.017、0.012、0.033、0.033)，而觀察組患者手術前后各維度得分差異均有統計學意義(t值分別為3.26、7.51、3.85、5.33、5.68、4.42、3.45、5.58，P值分別為0.002、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.001、0.000)。結論結核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術后會面臨生理、心理、社會方面的壓力，健康教育手冊及臨床路徑表的使用，可以提高醫院健康教育的效果，促進結核性膿胸患者術后的康復進程。

膿胸, 結核性； 外科手術； 健康教育； 適應, 心理學； 適應, 生理學； 評價研究

結核性膿胸是胸外科常見疾病，多因肺結核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，結核分枝桿菌侵入胸腔所致[1]。一些研究表明，胸膜纖維板剝脫術是治療結核性膿胸的首選方法和最佳術式[2-5]，但是開胸手術的創傷和結核病的困擾，給患者術后的康復帶來巨大的壓力和影響。另外一些研究表明[6-8]，對住院患者及家屬采取積極有效的健康教育，可以明顯提高患者對疾病的認知及治療依從性，促使患者最大限度地恢復社會適應能力。本研究采用質性研究與量性研究相結合的方法，通過訪談回顧性分析結核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術后的社會適應狀況，繼而探求一種高效便捷的健康教育形式，以幫助患者提高社會適應狀況，盡快度過恢復期。

材料和方法

一、研究對象

研究分兩個階段進行，第一階段使用質性研究的方法，選擇山東省胸科醫院某胸外科病房2008年9月1日至2013年9月1日行胸膜纖維板剝脫手術的131例住院患者，根據手術類型及年齡段分組后采用隨機數字表法進行隨機抽樣，按各亞組至少成功納入30%的原則進行抽樣，納入失敗后再從同亞組納入同樣數量的患者，對抽樣患者進行電話訪談。

第二階段采用量性研究的方法，選取2016年11月25日至2017年1月13日同一家單位內符合標準的70例結核性膿胸患者，根據實施手術的具體時間段分為兩組，2016年12月18日前進行手術治療的患者作為對照組(31例)，2016年12月18日以后進行手術治療的患者作為觀察組(39例)。納入標準：(1)符合結核性膿胸的診斷標準且行胸膜纖維板剝脫術的患者；(2)無精神行為異常；(3)有完整的語言表達能力；(4)自愿參與配合本次研究。排除標準：結核性膿胸并發嚴重心血管疾病、脊柱結核、惡性腫瘤患者，并發其他嚴重細菌感染者，進行移植手術者。

本研究遵循倫理學原則，研究開始前已得到山東省胸科醫院倫理委員會的批準；并尊重患者的自主決定權，取得患者的知情同意。

二、研究方法

1. 質性研究階段：本研究第一階段，研究者根據訪談提綱對研究對象進行半結構式深入訪談。訪談開始前取得患者的知情同意，每次訪談時間約20～40 min/人，訪談過程中根據患者的回答和反應進行適時追問，對于有疑問的地方，及時向被訪談者詢問核實，當無更多內容被提及時結束訪談。訪談過程進行實時錄音，訪談結束后24 h內，研究者將訪談內容逐字逐句轉錄成文本資料。

2. 量性研究階段：研究者依據前期的訪談結果，制定完成結核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術后康復手冊及健康教育臨床路徑表，并根據專家審核意見進行修改完善。選取符合標準的結核性膿胸患者，對照組給予傳統健康教育指導，包括入院宣傳教育(簡稱“宣教”)、術前宣教、術后指導及出院指導等，各期宣教內容均由責任護士一次完成。觀察組患者除常規入院宣教、術前宣教及出院指導外，均于手術前1周發放前期制定的健康教育手冊，并由經過統一培訓的責任護士按照健康教育臨床路徑表的內容進行健康宣教，對患者在圍手術期進行指導的內容細化，分列為術前1天、術后第1天、術后第2天、術后第3天及康復期指導，并在各期宣教后增加效果評價一欄，由責任護士于宣教次日對患者進行知識詢問，對未掌握的知識進行再次強化宣教，直至患者掌握。

兩組患者均在手術前1周內及出院后1個月回院復查時，使用浙江大學社會醫學與全科醫學研究所研制的《SF-36健康調查量表(中文版)》(簡稱“《SF-36量表》”)，由經過統一培訓的責任護士對其進行健康狀況測量。《SF-36量表》包括8個維度，從8個方面評價健康相關生活質量，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康；《SF-36量表》有較高的信度和效度，能有效地檢測結核病患者的生命質量變化[9-11]。

因《SF-36量表》的調查項目多涉及4周的時間，故手術后患者的測評時間選擇為出院后1個月(即評價出院后1個月的健康情況)。分別計算兩組患者在不同時間點8個維度的得分情況，分值范圍為0～100分；分值越高，說明健康狀況越好，生活質量越高。各維度得分計算公式及分值范圍詳見參考文獻[12-13]。

三、資料分析

第一階段訪談結束后，由研究者和1名研究助理分別仔細閱讀全部訪談轉錄文本資料，采用Claizzi現象學分析法[14]，找出有意義的陳述語句，分別對反復出現的有意義的語句進行歸類和編碼，匯總之后分析各觀點和主題概念之間的關系，最終提煉主題與亞主題，分歧之處進行討論分析，交由一位專家(山東大學教授)審閱，直至達成共識。

第二階段調查結束后，由上述研究者和研究助理共同對兩組患者的健康狀況得分進行統計，分別計算兩組患者在不同時間點8個維度的得分情況。

四、統計學分析

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者資料

第一階段從131例患者中抽取102例，其中35例獲得成功訪談，成功訪談率為34.31%。男28例，女7例，男女比例為4∶1；年齡15～56歲，平均年齡(32.00±12.30)歲；68.57%(24/35)的患者有高中及以上學歷。51.43%(18/35)的患者行常規切口下單純胸膜纖維板剝脫術，5.71%(2/35)的患者在胸腔鏡輔助小切口下行胸膜纖維板剝脫術，胸膜纖維板剝脫術合并其他部位手術(包括胸壁病灶、肺部病灶或胸膜病灶切除術)占42.86%(15/35)。

第二階段共納入患者70例，其中對照組31例，年齡11～64歲，平均年齡(30.16±2.57)歲；觀察組39例，年齡11～72歲，平均年齡(33.15±2.41)歲。兩組患者基本情況的比較，差異均無統計學意義(表1)。

二、訪談結果、健康教育手冊及臨床路徑表的制作

(一)訪談結果

第一階段的電話訪談共產生有意義語句101句，由研究者和1名研究助理共同討論分析后，歸納為4個主題(包含亞主題及有代表意義的語句)。

1.身體不適(主題1)，共包含4個亞主題。(1)手術切口不適：大部分患者術后存在手術切口不適感，表現為手術切口周圍麻木、脹痛、隱痛或者瘢痕形成。“手術后手術切口一直疼痛，趕上陰天下雨厲害些，就像針扎著一樣，……晚上睡覺隱約有點疼，不影響睡覺。”(2)睡眠型態紊亂：表現為易醒和難以入睡。“從出院之后睡覺就迷迷糊糊的，一晚怎么也得醒二三次。”(3)重體力活動不能耐受：有文獻報道，胸膜剝脫術后3～9個月患者肺功能逐漸恢復正常[4]，在此期間重體力活動會受到一定的限制。“我現在拉磚，……閑的時候很正常，沒什么事，干活還是有點憋得慌，歇歇就很舒服了。”(4)藥物不良反應：主要表現為胃腸道反應及過敏反應。“剛出院的時候吃藥有點返胃，吃的差不多了就不能再吃了，再吃就吐了，慢慢就好了。”

表1 各類基本情況在納入第二階段研究的兩組患者中的分布與比較

注表中括號外數值為例數，括號內數值為“構成比(%)”

2.心理反應(主題2)，共包含4個亞主題。(1)自我病恥感：主要表現為隱瞞病情、回避用藥、逃避與別人交流。“家里人也是這么想的，別太著急，要是出去和別人住的話，當著別人的面吃藥不太好。”(2)擔憂外在形象：主要見于年輕患者，多因手術切口瘢痕的存在影響美觀導致自卑情緒。“平時換衣服盡量不讓人看見。也不可避免的有人會看見，剛開始有點難為情，……不想讓別人看見這個瘢痕。”(3)經濟壓力：與患者的年齡、家庭經濟狀況有一定的關系，中年以下、家庭經濟條件優越的患者經濟壓力低，反之經濟壓力重。“費用還是挺高的，這幾年的工資都花進去了。”(4)患者角色依賴：青少年患者角色依賴時間較長，部分患者有6個月至1年的休學或休假期。“手術時還在上學，在家休息了1年，最近才參加工作。”

3.知識缺乏(主題3)，共包含2個亞主題。(1)用藥相關知識缺乏：部分患者對抗結核藥物的不良反應、結核性膿胸的傳染性不明確。“不知道我服藥影響不影響我年底結婚要孩子。需要隔2年嗎？”(2)疾病相關知識缺乏：缺乏術后康復鍛煉知識，表現為患者不敢主動參與體育鍛煉。“不知道我的這個病還傳染不傳染，我家里的老父親去年查出結核病，不知道跟我得這個病有沒有關系？”

4.適應對策(主題4)，共包含4個亞主題。(1)自我調適：主要表現為更換工作環境、調整休息時間、體力活動量力而行等。“病好了以后，換了個工作環境，他們都不知道，心里感覺比較放松一些，沒有心理壓力了。”(2)提高疾病認知：患者通過自身周圍渠道主動學習提高疾病認知。“沒有擔心傳染什么的，我對象就是結核病醫院的，沒有什么擔心的。”(3)加強身體鍛煉：增加適宜的體育鍛煉方式來提高體質。“每天早上出來走走，慢跑。從手術回來之后就開始了，每天30分鐘左右吧。”(4)家庭和社會支持：家人的理解與關愛、社會的尊重與支持是患者康復的強大精神支柱。“在醫院的時候你們照顧，還有我對象照顧的比較好，不上班好幾年，在家伺候著我。”

(二)健康教育手冊及臨床路徑表

針對患者康復過程中存在的上述問題，制定患者術后康復手冊及健康教育臨床路徑表，并結合專家意見進行修改完善。康復手冊的內容涉及疾病和治療知識的介紹、術后康復指導(包括術后手術切口恢復、堅持用藥、營養供給、活動與鍛煉及心理調適等方面)，于手術前1周發放給患者，方便患者翻閱查看；健康教育臨床路徑表則是護士進行健康教育時遵循的依據，具體見表2。

表2結核性膿胸行胸膜剝脫手術患者健康教育臨床路徑表

床號： 床 姓名： 年齡： 歲 性別：男 女 住院號：

項目主要內容實施評價日期實施者日期良好差評價者術前宣教 疾病知識□胸膜腔的概念 □膿胸的形成 □傳染性 手術介紹□手術的意義 □手術時間 □手術方式 □手術費用 術前準備□預防感冒 □戒煙戒酒 □遵醫囑用藥□心理指導 □床上大小便 □腹式深呼吸□有效咳嗽 □爬樓梯 □縮唇式呼吸、吹氣球術前一天 白天準備□備血 □備皮 □抗生素試驗 □術前飲食 夜間準備□灌腸 □禁飲食時間 □保證睡眠術后第一天 監護指導□重要性 □注意事項 □報警的處理 管道指導□管道分類 □管道作用 □防脫出 □勿打折□瓶、袋的高度 □體位 □脫管的處理 □陪人勿動用 吸氧指導□四防安全 □勿自行調節 霧化指導□呼吸方式 □如有不適，及時通知醫務人員□勿自行調節 □漱口 □協助咯痰 □霧化器的處理 功能鍛煉□四肢鍛煉 □按時翻身 □被動按摩 □腹式深呼吸 疼痛指導□疼痛的表現及分級 □疼痛的處理 飲食指導□易消化飲食 □避免產氣食物 □少食多餐 用藥指導□遵醫囑用藥 □若有不適，及時通知醫護人員

續表2

三、《SF-36量表》調查評分結果

本研究第二階段，兩組患者手術前1周《SF-36量表》調查得分比較，各組內8個維度得分差異均無統計學意義；兩組患者出院后1個月進行《SF-36量表》調查，觀察組患者8個維度得分均明顯優于對照組(表3)。

兩組患者手術后《SF-36量表》調查得分比較，對照組患者僅在生理職能、活力、社會功能及精神健康4個維度得分較術前明顯提高，差異有統計學意義；而觀察組患者各維度得分均有明顯提高，差異均有統計學意義(表4)。

表3 第二階段手術前與手術后兩組患者《SF-36量表》調查得分情況的比較

表4 第二階段兩組患者在手術前后《SF-36量表》調查得分情況的比較

討 論

一、結核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術后均存在不同程度的社會適應性問題

1. 手術切口：結核性膿胸患者胸膜增厚明顯，纖維板的剝離難度較大，故多采用常規胸外科手術切口[4]。本研究顯示，多數結核性膿胸患者術后伴有切口周圍的麻木、脹痛、隱痛等不適癥狀。多數年輕患者因切口瘢痕的存在產生心理壓力，出現焦慮情緒和自卑心理[15]。因此，應在術前加強宣教，提高患者對手術及預后的認知程度，同時引導其正確對待切口的愈合過程，減輕由此帶來的心理壓力。

2. 結核病相關的患者病恥感：本研究結果顯示，結核性膿胸患者術后病恥感的存在是導致心理壓力的主要原因。患者術后需長期使用抗結核藥物，許多患者表示“不愿意讓別人看到自己服藥”，“不想讓別人知道自己得的是結核病。”因此，應重視并加強患者及公眾對結核病的認識，加強對患者的心理疏導，使之能夠正確面對疾病，得到身心的全面康復。

3. 社會支持系統：本研究發現，家人關愛多、受到尊重的患者有明顯的自信心。因此，健康教育工作不僅要面向患者，也要面向家庭、面向社會，幫助患者建立強大的支持系統，才能有效緩解患者的精神和社會壓力。

二、積極有效的健康教育策略能有效提高患者術后的社會適應性

本研究第二階段的結果顯示，觀察組患者出院后1個月的健康狀況較對照組有明顯提高；兩組患者手術前后比較，對照組患者僅在生理職能、活力、社會功能及精神健康4個維度得分有明顯提高，而觀察組患者在各維度得分均有明顯提高，說明觀察組患者接受健康教育干預后的健康生活質量較對照組患者得到了明顯提升。由此可見，健康教育手冊和健康教育臨床路徑表的使用，有效地改善了結核性膿胸患者術后的健康狀況和生活質量，并有助于患者自覺形成健康的生活方式。

本研究通過健康教育手冊及健康教育臨床路徑表相結合的方式，對患者實施健康教育，不僅提高了患者對疾病康復知識的掌握，使醫護人員的健康教育工作更加便捷；同時，健康教育手冊的發放，對于患者家庭支持系統的建立起到了一定的幫助作用。可見，健康教育手冊及健康教育臨床路徑表是一種簡單便捷的健康教育方法，適宜用于臨床住院患者的健康教育工作。

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(本文編輯：郭萌)

Astudyofsocialadaptabilityofpatientswithtuberculousempyemahavingpleuraldecortication

ZHAOHe-ling*,YANGShan,ZANGYu-li.

*DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvincialChestHospital,Jinan250013,China

Correspondingauthor：ZANGYu-li,Email:yulizh@sdu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the social adaptability of patients with tuberculous empyema having pleural decortication, and to explore and test convenient and feasible health education program.MethodsQualitative and quantitative methods were used. During the first phase the qualitative approach was taken. Of the 131 inpatients with pleural decortication in one thoracic surgery ward of Shandong Provincial Chest Hospital who were in hospital from September 1st 2008 to September 1st 2013, groups were gotten according to surgery type and age. Random sampling method was used to select patients. Telephone interview was applied to the selected patients. The health education booklet and health education clinical pathway were developed according to the analysis of interview transcripts. The quantitative approach was used in the second phase, and 70 patients with tuberculosis empyema having pleural decortication were selected in the same hospital who were in hospital from November 25th 2016 to January 13th 2017, and they were divided into two groups according to the operation time. The control group (n=31) who were operated before December 18th 2016 accepted the traditional health education, and the observation group (n=39) who were operated after December 18th 2016 received health education delivered by well-trained nurses with the help of health education booklet and the clinical pathway. The 36-Item Short-Form Health Survey (i.e. SF-36) was used to measure the patients’ social adaptability in the two groups in the period of one week before surgery and one month after discharge.ResultsThirty-five patients were successfully interviewed in the first phase, and finally four themes of social adaptability were formed: physical discomfort, psychological reaction, lack of knowledge and adapting strategies. Patient patients postoperative rehabilitation manual and health education clinical pathway were developed according to the above themes. In the second stage, the scores of SF-36 (PF-physical functioning, RP-role physical, BP-bodily pain, GH-general health, VT-vitality, SF-social functioning, RE-role emotional and MH-mental health) one week before surgery in the control group were 77.42±2.81, 41.13±5.86, 68.82±3.66, 62.74±3.29, 65.00±3.09, 73.79±3.50, 46.24±6.12, 72.00±2.28, and the scores in the observation group were 78.59±2.32, 42.95±4.77, 68.66±3.21, 61.92±2.93, 64.36±2.79, 72.44±2.61, 49.57±5.32, 71.49±2.06. There was no significant difference between the two groups (tvalues were 0.32, 0.24, 0.03, 0.19, 0.15, 0.32, 0.41 and 0.17, andPvalues were 0.747, 0.808, 0.974, 0.853, 0.878, 0.752, 0.681 and 0.868 respectively). The scores of the control group one month after discharge were 80.32±1.59, 46.77±6.32, 75.27±2.81, 68.39±3.30, 74.84±1.51, 79.03±2.49, 62.37±4.83, 77.16±1.58, which were significantly lower than the scores of the observation group (85.64±1.15, 67.31±5.75, 83.76±1.77, 78.31±2.27, 81.03±1.36, 86.86±2.05, 77.78±3.74, 82.56±0.95) (tvalues were 2.78, 2.40, 2.66, 2.67, 3.03, 2.45, 2.57 and 3.07, andPvalues were 0.007, 0.002, 0.010, 0.010, 0.003, 0.017, 0.013 and 0.003). There were significant differences in the scores of RP, VT, SF and MH before and after surgery in the control group (tvalues were 2.53, 2.66, 1.58 and 2.24, andPvalues were 0.017, 0.012, 0.033 and 0.033). On the contrary, significant differences were showed up in each of eight areas in the observation group one month after discharge (tvalues were 3.26, 7.51, 3.85, 5.33, 5.68, 4.42, 3.45 and 5.58, andPvalues were 0.002, 0.000, 0.000, 0.000, 0.000, 0.000, 0.001 and 0.000).ConclusionThe patients with tuberculous empyema will face varioua stress and challenges from physiological, psychological and social aspects. The effect of health education and the patients’ rehabilitation process can be improved by the application of rehabilitation booklet and health education clinical pathway.

Empyema, tuberculous; Surgical procedures, operative; Health education; Adaptation, psychological; Adaptation, physiological; Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.004

250013 濟南，山東省胸科醫院胸外科(趙和玲)；山東省千佛山醫院心內科病房(楊珊)；山東大學護理學院(臧渝梨)

臧渝梨，Email：yulizh@sdu.edu.cn

2017-07-21)