我院特殊診療操作中預防性使用抗菌藥物調查分析

邵 燕，劉 群，張東萍，巫愛峰，陳麗芳（嵊州市人民醫院藥劑科，浙江嵊州 312400）

我院特殊診療操作中預防性使用抗菌藥物調查分析

邵 燕＊，劉 群，張東萍，巫愛峰，陳麗芳（嵊州市人民醫院藥劑科，浙江嵊州 312400）

目的：調查我院特殊診療操作中預防性使用抗菌藥物的情況，為抗菌藥物合理使用提供參考。方法：收集我院2016年1－8月進行特殊診療操作的患者，對其預防性使用抗菌藥物的情況進行統計、分析。結果：納入調查的149例患者中，有62例預防性使用了抗菌藥物，使用率為41.61%。62例使用抗菌藥物的患者中，有5例為口服，其余均為注射給藥。共使用抗菌藥物九大類18個品種，合計69例次，其中頭孢菌素類使用頻次為49例次（71.01%），頭孢菌素類使用頻次最高的3個品種依次為頭孢地嗪、頭孢替安和頭孢唑林。其中，血管（包括冠狀動脈）造影術、支架植入術均未預防性使用抗菌藥物；其他診療操作的抗菌藥物預防性使用率均超過50%；輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術的預防性使用抗菌藥物情況較復雜，且選藥品種起點較高。單一用藥59例（95.16%）；二聯用藥3例（4.84%）。用藥時機為術前0.5～2 h或麻醉開始時有41例（66.13%）。用藥持續時間≤24 h的有18例（29.03%）；＞24～48 h的有11例（17.74%）。結論：我院血管（包括冠狀動脈）造影術、支架植入術和腹膜透析管植入術符合預防性使用抗菌藥物規范；其他特殊診療操作存在給藥指征把握不嚴、藥物選擇起點過高和給藥時機不適宜及療程偏長等問題。

特殊診療操作；預防性使用；抗菌藥物；合理用藥

近年來，國家衛生計生委加強了抗菌藥物臨床應用的管理，在抗菌藥物臨床應用管理原則中，圍術期預防性使用抗菌藥物的用藥指征、給藥時機、藥物選擇、用藥療程、聯合用藥等在政策層面的規定相對明確詳盡，管理依據充分，其應用相對較易引向標準化、規范化[1]。我院自2012年開始對Ⅰ 類切口手術進行定期點評，隨著放射介入和內鏡診療等微創技術的快速發展和普及，我院增加了很多診療操作，而《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[2]增加了對特殊診療操作中預防性使用抗菌藥物的建議和推薦藥物的說明，這也是在點評和審核中容易遺漏、忽視，不容易把控的抗菌藥物使用事項。為此，筆者對我院2016年1－8月特殊診療操作中預防性使用抗菌藥物情況進行調查分析，旨在為臨床抗菌藥物合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2016年1－8月進行血管（包括冠狀動脈）造影術、支架植入術、肝動脈化療栓塞術（TACE）、腫瘤物理消觸術（包括射頻、微波和冷凍等）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術、腹膜透板管植入術等特殊診療操作術的所有出院患者病歷，排除合并其他切口的非單純診療操作，共252例。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[2]關于侵入性診療操作患者的抗菌藥物預防性使用條文下涉及的部分常見特殊診療操作；（2）無術后感染，所用抗菌藥物均為預防性用藥。

排除標準：（1）術前存在傷口感染或其他系統急性感染、需要進行抗感染治療者；（2）術后2 d內有明確感染征象的患者（該種情況難以確定術后用藥是否為預防性使用）；（3）不能確定術前、術后2 d內是否存在感染的患者。

1.3 預防性使用抗菌藥物的界定

（1）術前、術后3 d內只要全身使用過1劑或以上即須計入；（2）如術前、術后2 d內未使用，術后第3天后使用，應尋找證據是否為術后感染治療用藥，如確無感染證據，也應計入；（3）術后24 h內即出院并帶抗菌藥物計入預防性使用；（4）術后48 h內未使用，但出院帶抗菌藥物的不計入。

1.4 調查方法

經過篩選后，共納入特殊診療操作患者149例，采用回顧性調查分析方法，查閱患者病歷，記錄一般信息（住院號、科室、年齡、性別）、手術信息（手術名稱、手術日期）和抗菌藥物使用信息（品種、療程、給藥方案）等。

1.5 判斷標準

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[2]，結合《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊》，從適應證、藥物選擇、用法用量、用藥時間、聯合用藥情況等方面進行評價。我院的特殊診療操作主要有六類，其抗菌藥物預防性使用的建議為：（1）血管（包括冠狀動脈）造影術、支架植入術不推薦常規預防用藥；對于7 d內再次行血管介入手術者，需要留置導管或導管鞘超過24 h者，則應預防用藥，推薦藥物為第一代頭孢菌素。（2）TACE建議使用抗菌藥物，但用藥時間不超過24 h，推薦藥物為第一、二代頭孢菌素，聯用或不聯用甲硝唑。（3）腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥。（4）ESD一般不推薦預防用藥，如為感染高危切除（大面積切除，術中穿孔等）建議用藥時間不超過24 h，推薦藥物為第一、二代頭孢菌素。（5）輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術，術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態、存在解剖異常等高危因素者，可預防用藥。（6）腹膜透析管植入術建議使用1次，推薦藥物為第一代頭孢菌素。

2 結果

2.1 一般資料

本次調查的149例患者中，男性107例（71.81%），女性42例（28.19%）；年齡19～88歲，平均年齡59.8歲。

2.2 預防性使用抗菌藥物基本情況

調查的149例患者中，有62例預防性使用了抗菌藥物，使用率為41.61%。其中，血管（包括冠狀動脈）造影術、支架植入術均未預防性使用抗菌藥物。有聯合用藥和術后更換抗菌藥物的情況。輸尿管鏡、膀胱鏡檢查和震波碎石術預防性使用抗菌藥物情況較復雜，且選藥品種起點較高，詳見表1。

表1 我院特殊診療操作中預防性使用抗菌藥物情況Tab 1 The prophylactic use of antibiotics for special diagnosis and treatment from ou hospital

2.3 抗菌藥物種類和聯合用藥情況

62例預防性使用抗菌藥物的患者中，有5例為口服劑型，其他均為注射用藥。共使用抗菌藥物九大類18個品種，合計69例次，其中頭孢菌素類使用頻次為49（71.01%），在頭孢菌素類中使用頻次最高的前3個品種依次為頭孢地嗪、頭孢替安和頭孢唑林，詳見表2。

表2 各類抗菌藥物使用情況統計Tab 2 Utilization of various antibiotics

62例預防性使用抗菌藥物的患者中，單一用藥者59例（95.16%）；二聯用藥者3例（4.84%），聯合用藥品種分別為頭孢替安+奧硝唑、頭孢替安+左氧氟沙星和氨曲南+環丙沙星；無三聯以上用藥者。

2.4 抗菌藥物使用時機及療程

62例預防性使用抗菌藥物的病例中，用藥時機為術前0.5～2 h或麻醉開始時有41例（66.13%），詳見表3。用藥持續時間≤24 h的有18例（29.03%）；＞24～48 h的有11例（17.74%），詳見表4。

表3 抗菌藥物預防性使用時機統計Tab 3 Statistics of medication timing for prophylactic use of antibiotics

表4 抗菌藥物預防性使用持續時間統計Tab 4 Statistics of duration for prophylactic use of antibiotics

3 討論

3.1 明確預防用藥指征

我院開展的六類特殊診療操作中，只有TACE和腹膜透析管植入術建議可預防性使用抗菌藥物，其他操作若無特定高危因素，均不推薦常規預防用藥。而調查中發現，除血管（包括冠狀動脈）造影術、支架植入術未使用抗菌藥物外，其他三類操作：腫瘤物理消融術、ESD、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術抗菌藥物預防使用率均較高。

調查中發現，腫瘤的物理消融術其用藥多是考慮到術后有發熱，在術后并發癥中，約2/3患者可能發生因腫瘤壞死吸收引起的消融后綜合征，包括低熱及全身不適等，其嚴重程度及持續時間與消融腫瘤體積有關，消融腫瘤體積小的患者可能無任何癥狀，大部分患者癥狀可持續2～7 d，消融腫瘤體積較大的患者癥狀可持續2～3周。因其為一過性自限性癥狀，故主要是對癥支持，少數患者需要給予非甾體抗炎藥，必要時可以適量短時應用小劑量糖皮質激素[3]。

ESD患者在有高危因素情況下，可預防性使用抗菌藥物，特別是對于術前評估ESD范圍大、操作時間長和可能引起消化道穿孔者，或是結直腸病變的ESD患者，可以考慮預防性使用抗菌藥物[4]。本次調查中發現，有50.00%的ESD患者預防性使用了抗菌藥物。

我院的輸尿管鏡和膀胱鏡檢查多用于結石治療，不需要切開體表組織，手術操作簡單，術前尿液檢查無菌者，通常無需預防用藥，除存在高齡、免疫缺陷狀態、解剖異常等高危因素。檢查中發現，輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術的抗菌藥物預防性使用率為78.00%，而使用抗菌藥物的患者平均年齡為59.3歲。而因術后發熱而用藥的患者，實驗室送檢率均不高。值得注意的是，對于輸尿管的碎石術，手術過程中應嚴格遵循無菌原則，手術器械嚴格滅菌；對于感染者，根據細菌培養及藥敏試驗結果應用有效抗菌藥物控制感染癥狀，是預防者術后感染發熱的關鍵[6]。故臨床上應注意用藥指征的把控，及早明確感染，以采取針對性治療。

3.2 預防用藥品種選擇

調查中發現，抗菌藥物中頭孢菌素類使用頻次較高，符合推薦藥物以頭孢菌素類為主的原則，但其中第三代頭孢菌素使用較多，還有頭霉素、氧頭孢烯類等多種抗菌藥物。除血管（包括冠狀動脈）造影術、支架植入術和腹膜透析管植入術推薦使用第一代頭孢菌素外，TACE、ESD、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術都推薦第一、二代頭孢菌素。且除TACE推薦使用第一、二代頭孢菌素可聯用或不聯用甲硝唑外，其他操作均不推薦聯合用藥。調查中發現，有術后更換抗菌藥物和聯合用藥的情況，盲目選用廣譜抗菌藥物或多藥聯合使用均有可使用均增加耐藥菌的產生。

調查中還發現有使用口服制劑的情況。而抗菌藥物預防性使用的給藥途徑應為靜脈輸注，可避免首關效應，快速達到有效血藥濃度。

3.3 預防用藥時機選擇

預防性使用抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內或麻醉開始時靜脈輸注給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2 h開始給藥。調查中發現，有3.23%的患者術前提早用藥，30.65%的患者則屬于術后開展預防感染。術后用藥的操作主要為TACE和輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術。

介入術后處理以患者保肝、支持、止吐等對癥治療3～5 d，酌情使用抗菌藥物，對于介入治療后腫瘤壞死所致發熱，可用酚咖片或吲哚美辛等解熱藥物退熱[7]。故對于TACE，建議在術前0.5 h靜脈給藥預防感染，對于術后發熱，則應根據感染和非感染所致，區別處理。輸尿管鏡和膀胱鏡檢查、震波碎石術的術后用藥，醫師主要考慮泌尿道細菌感染。HarmonWJ等[8]報道僅2%的輸尿管鏡碎石術的患者出現發熱，國內的研究也顯示僅有2.79%的患者術后感染和發熱，術前有效地控制尿路感染和術后保持輸尿管引流通暢是處理和預防輸尿管鏡碎石術后感染的關鍵[9]。故對術前尿液檢查無菌者，不建議常規預防性使用抗菌藥物。

3.4 預防用藥療程

診療操作預防性使用抗菌藥物的時間一般不超過24 h，調查中發現只有29.03%的病例是在規定時間內，45.16%的病例用藥時間達3～7 d，多數醫師習慣性開具3 d用量，甚至有部分病例用藥超過7 d。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會也會增加。

4 結語

本次調查發現，我院特殊診療操作中預防性使用抗菌藥物存在較多問題，主要是用藥指征把握不明確、選藥起點過高和術后開展預防感染療程過長。應有針對性也采取綜合性預防措施：嚴格術中無菌操作；調控血糖、血壓，治療原發疾病等；保障止血徹底，避免壞死組織、異物殘留，減少局部血塊、死腔形成[10]；盡量減少或盡早去除術后留置導管數量及時間；醫師應減少心理負擔，不能為減低術后感染率而一味提高術前用藥率及用藥量[11]。各種操作的用藥指征和選藥應根據其操作部位和生理構造各不相同，針對性學習相關文件，提高臨床用藥合理性。

[1]王惠霞，繆苗苗，滕月鵬，等.臨床藥師在抗菌藥物臨床應用專項整治工作中的實踐[J].中國藥房，2013，24（46）：4328-4331.

[2]國家衛生計生委辦公廳，國家中醫學管理局辦公室，解放軍總后勤衛生部藥品器材局.關于印發抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知[S].2015-07-24.

[3]劉寶東，支修益.影像引導射頻消融治療肺部腫瘤專家共識：2015年版 [J].臨床與病理雜志，2015，35（5）：721-730.

[4]內鏡黏膜下剝離術專家協作組.消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術治療專家共識[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1083-1086.

[5]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].14版.上海：人民衛生出版社，2013：215.

[6]陸巍，王焱旻，王加強，等.經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療老年輸尿管中下段結石54例[J].中國老年學雜志，2013，33（20）：5173-5174．

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[8]Harmon WJ，Sershon PD，Blute ML，et al.Ureteroscopy：current practice and long-term complications[J].J Urol，1997，157（1）：28-32.

[9]楊后猛，曾國華，邵法明，等.輸尿管鏡碎石術常見并發癥的處理和預防[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（10）：747-749.

[10]Schmidmaier G，Lucke M，Wildemann B，et al.Prophylaxis and treatment of implant-related infections by antibiotic-coated implants：a review[J].Injury，2006，37（2）：105-112.

[11]何井華，厲周，劉亞楠.普通外科圍術期患者預防性應用抗生素的調查與分析[J].醫學綜述，2012，18（16）：2693-2695.

（編輯：晏 妮）

Investigation and Analysis of Prophylactic Use of Antibiotics for Special Diagnosis and Treatment in Our Hospital

SHAO Yan，LIU Qun，ZHANG Dongping，WU Aifeng，CHEN Lifang（Dept.of Pharmacy，Shengzhou Municipal People's Hospital，Zhejiang Shengzhou 312400，China）

OBJECTIVE：To investigate the use of prophylactic use of antibiotics for special diagnosis and treatment in our hospital，and to provide reference for rational use of antibiotics.METHODS：The patients receiving special diagnosis and treatment were collected from our hospital during Jan.-Aug.2016.The prophylactic application of antibiotics was analyzed statistically.RESULTS：Among 149 included patients，there were 62 cases of prophylactic use of antibiotics with utilization rate of 41.61%.Among 62 patients receiving antibiotics，5 cases were given medicine orally and others were via injection.Nine categories 18 types of antibiotics were used，involving 69 times；cephalosporin were used in 49 times（71.01%），among which top 3 types in the list of use sequence were cefodizime，cefotetan and cefazolin；prophylactic use of antibiotics was not found in angiography（including coronary artery）and stent implantation.Utilization rate of antibiotics for other diagnosis and treatment was more than 50%.The prophylactic use of antibiotics was complex in ureteroscopy and cystoscopy，shock wave lithotripsy；the selection of drug types started from the high level.There were 59 cases of single drug（95.16%）and 3 cases of two-drug（4.84%）.Total of 41 cases were given medicine 0.5-2 h before surgery or at the beginning of anaesthesia（66.13%）.Medication time of 18 cases was≤24 h（29.03%）；that of 11 cases was＞24-48 h（17.74%）.CONCLUSIONS：The prophylactic use of antibiotics is relatively standard in angiography（including coronary artery），stent implantation and implantation of peritoneal dialysis tube in our hospital.There are some problems during special diagnosis and treatment，such as the indication of drug delivery is not strict；the selection of drug types starts from the high level；medication timing is not suitable；medication course is excessively long.

Special diagnosis and treatment；Prophylactic use；Antibiotics；Dational durg use

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2017）26-3624-04

2016-09-29

2016-10-28）

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.26.07

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學。電話：0575-81396123。E-mail：emma_zj_ch@163.com