切口局部麻醉對腹腔鏡直腸手術術后鎮痛效果的評價

滕文浩 臧衛東 何皓 劉勝 魏丞 劉文居 陳書 陳境鴻

·臨床經驗·

切口局部麻醉對腹腔鏡直腸手術術后鎮痛效果的評價

滕文浩 臧衛東 何皓 劉勝 魏丞 劉文居 陳書 陳境鴻

局部麻醉； 腹腔鏡手術； 直腸； 鎮痛； 快速康復

術后鎮痛是加速康復外科(ERAS)的核心內容，充分鎮痛有利于提高病人的滿意度并改善預后[1]。隨著腹腔鏡等微創技術的逐步開展，微創手術聯合ERAS的研究越來越多[2]。我們對腹腔鏡直腸手術術后切口局部麻醉的鎮痛效果進行評價。

對象與方法

1.對象：2015年3月～2016年12月，我科行腹腔鏡輔助直腸前切除及末端回腸造瘺術的病人104例。按照術后鎮痛方式不同分為兩組：切口局部麻醉(Incisional local anesthesia,ILA)組41例，男26例，女15例；年齡平均(55.15±11.86)歲，體重(60.46±12.73)kg；病人自控靜脈鎮痛(PCA)組63例，男32例，女31例；年齡平均(57.97±10.85)歲，體重(59.25±8.13)kg。

2.方法：手術均由同一高年資醫師主刀完成。病人采用氣管插管靜脈和吸入復合全身麻醉，遵循TME原則行腹腔鏡直腸前切除術，擬定癌腫下緣下5 cm切斷閉合直腸。延長右下腹主操作孔達6 cm，提出近端直腸及乙狀結腸，擬定癌腫上緣上10 cm切斷乙狀結腸，移去標本。近斷端置入吻合器抵釘座，從肛門置入吻合器身行直腸-乙狀結腸端-端吻合。距回盲部約10 cm處將末段回腸自右下腹切口處拉出，備行造瘺術。鎮痛方法與評估：ILA組采用一次性使用術后局部麻醉鎮痛系統。在切口關閉前將滲透管埋于切口兩側靠近深筋膜組織內，羅哌卡因持續浸潤麻醉。PCA組術畢給予統一配制的靜脈麻醉自控泵。采用視覺模擬評分法(VAS)進行術后疼痛評分，由同一治療組根據具體情況討論決定是否追加止痛藥。

結 果

1.鎮痛效果：兩組病人術后24小時、48小時及96小時VAS評分間比較差異無統計學意義，術后72小時，ILA組病人VAS評分低于PCA組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人術后VAS評分比較

注：與PCA組對比，aP<0.05

2.術后情況：兩組在術后加用阿片類藥物及并發癥發生率比較，差異無統計學意義，但ILA組病人造瘺口排氣時間更早，術后住院時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人術后情況比較

注：b構成比(%)；c偏態分布，采用中位數表示；與PCA組比較，aP<0.05

討 論

術后疼痛不僅影響病人的生理狀態和睡眠，還會降低滿意度和康復速度。因此，疼痛管理是臨床不可忽視的問題。本研究顯示，術后48小時內ILA組和PCA組VAS評分相近，加用阿片類藥物無明顯差異，表明采用羅哌卡因行切口局部持續浸潤麻醉能夠在減少阿片類藥物用量的前提下達到與PCA相似的鎮痛效果。此外，兩組間并發癥發生率比較無明顯差異，但ILA組病人造瘺口排氣時間更早，術后住院時間更短，提示局部浸潤麻醉病人恢復更快。阿片類藥物會抑制胃腸道蠕動，從而造成胃腸道功能恢復的延緩，減少其用量是快速康復中一個重要的理念。

此外，在大多數相關研究中，滲透導管留置時間均不超過48小時[3]，這可能與擔心長時間留置會影響傷口愈合及神經肌肉毒性有關[4-5]。本研究將導管留置時間延長至96小時，不僅未出現傷口延遲愈合等情況，而且發現在術后72小時，采用局部浸潤麻醉病人的疼痛評分更低，差異有統計學意義。臨床上PCA泵用量大多維持48小時，由于需要專業麻醉師配制藥物，故一般在術后第3天就予以拔除。對于局部浸潤麻醉組的病人，臨床醫師僅需及時添加泵內局麻藥物，即可適當延長鎮痛時間。康鵬德等[6]發現，對術后72小時進行疼痛評估，使用局部浸潤鎮痛的病人疼痛評分顯著低于無鎮痛處理的病人。因此，臨床上可適當延長鎮痛裝置至術后72小時。

局部浸潤麻醉用于腹腔鏡直腸術后鎮痛，不僅給病人提供良好的鎮痛效果，而且能有效減少阿片類藥物的用量，促進腸道功能恢復，從而達到快速康復的目的。切口局部浸潤麻醉技術簡單易行，便于管理和隨訪，且無需專業人員在術后對設備進行調試檢測。

[1] 趙永恒.加速康復外科理念的臨床應用[J].臨床外科雜志，2015，23(10)：739-741.

[2] Vlug MS，Wind J，Hollmann MW，et al.Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study) [J].Ann Surg，2011，254(6)：868-875.

[3] 董玉雷，吳志宏，王煒，等.傷口周圍緩釋浸潤利多卡因控制關節置換術后疼痛的隨機對照研究[J].中華骨科雜志，2014，34(6)：605-611.

[4] Zeren S，Kesici S，Kesici U，et al.Effects of levobupivacaine on wound healing[J].Anesth Analg，2013，116(2)：495-499.

[5] 羅愛林，鄭華.外科患者術后疼痛管理[J].臨床外科雜志，2015，23(1)：21-23.

[6] 康鵬德，王浩洋，沈彬，等.加入局部浸潤鎮痛的多模式鎮痛在全膝關節置換中的應用[J].中華骨科雜志，2013，33(3)：246-251.

2017-02-21)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.015

衛計委國家臨床重點專科建設資助項目(衛辦醫政函[2012]649號)；福建省醫學創新課題資助項目(2015-CXB-7)

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