川崎病急性期患兒心電圖QTc離散度對心肌損傷的診斷價值

周麗，徐敏，王幸，周益平，劉飛 ，楊玲

(蘇州大學附屬第三醫院常州市第一人民醫院， 江蘇常州 213003)

川崎病急性期患兒心電圖QTc離散度對心肌損傷的診斷價值

周麗，徐敏，王幸，周益平，劉飛 ，楊玲

(蘇州大學附屬第三醫院常州市第一人民醫院， 江蘇常州 213003)

目的探討川崎病急性期患兒QTc離散度(QTcd )在心肌損傷中的意義及其與C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)的關系。方法選取川崎病(KD)急性期患兒68例(KD組)，根據有無冠狀動脈損傷 (CALs)分為無CALs組53例和CALs組15例；選擇56例健康體檢兒童作為對照組。測定對照組及KD組急性期血液CRP、ESR及心肌肌鈣蛋白I (cTnI)水平，常規12導聯心電圖測量QTcd，分析QTcd與CRP、ESR 及cTnI的相關性。結果KD組QTcd、CRP、ESR及cTnI均高于對照組(P均<0.05)。CALs組患兒CRP及ESR水平高于無CALs組(P均<0.05)，QTcd及cTnI在兩組間未見統計學差異(P均>0.05)。KD患兒QTcd與血液CRP、ESR及cTnI水平呈正相關(r分別為0.51、0.55、0.57，P均<0.05)。結論KD患兒急性期心電圖QTcd升高，可提示心肌炎癥損傷和心肌炎的發生。

皮膚黏膜淋巴結綜合征； 川崎病；心肌損傷；QT間期；C反應蛋白質；血沉；心肌肌鈣蛋白I

川崎病(KD)又名皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種急性、自限性血管炎癥性疾病，其常見并發癥為冠狀動脈損傷 (CALs)和心肌炎。彌漫性心肌炎伴隨著心肌纖維化，可表現為心肌功能障礙和心肌增厚[1,2]。既往研究顯示KD急性期存在不同程度心肌損傷，患兒可出現多種心電圖異常，其中以QT間期延長為主要表現[3]。QTc離散度(QTcd)是無創性心電學檢查的一個指標，它反映了心室肌細胞間電復極的不均一性，QTcd增加已作為預測心室電不同步、心肌損傷的敏感方法[4]。本研究擬探討心電圖的QTcd指標在小兒KD急性期心肌損傷中的診斷價值及其與炎性標志物C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2017年1月我院確診的KD患兒68 例(KD組)，男33 例、女35 例，年齡0～6(1.94±1.31)歲。根據有無CALs分為無CALs組53例和CALs組15例。KD的診斷參照《風濕熱、心內膜炎及川崎病委員會，美國心臟病學會及美國兒科學會川崎病的診斷、治療及長期隨訪指南介紹》[5]，并符合以下入選標準：①年齡≤6歲；②符合KD診斷標準；③排除先天性心臟病、心功能衰竭、中量以上心包積液、心律失常、心臟瓣膜重度反流等。CALs的診斷標準為：①<5 歲兒童冠狀動脈主干直徑>3 mm，≥5歲兒童>4 mm；②冠狀動脈局部內徑較鄰近處明顯擴大(≥1.5倍)；③冠狀動脈內徑Z值 ≥2.0[6]。隨機選取56例健康體檢兒童作為對照組，男28例、女28例，年齡(1.96±1.45)歲。以上四組年齡、性別差異均無統計學意義(P均>0.05)。本研究經倫理委員會審議通過，所有受試者均由其監護人簽署知情同意書。

1.2 血液CRP、ESR、cTnI水平檢測 所有研究對象入院第1天，抽血檢測CRP、ESR、cTnI。CRP檢查使用儀器為貝克曼庫爾特AU5800，采用投射比濁法。ESP檢查使用自動人類紅細胞沉降速率分析儀，采用毛細管光度計成像測定動停流動力分析。cTnI檢查使用儀器為貝克曼庫爾特DXI800，采用化學發光法。

1.3 QTcd檢測 選用福田FX7402心電綜合自動分析儀，走紙速度25 mm/s，定標10 mm/mV。受試者檢查前安靜休息10 min，以消除緊張感。按常規位置放置電極，平臥記錄12導聯同步心電圖。要求每例心電圖基線平穩、無干擾，且圖形清晰由一名醫師在心電圖機顯示屏上對 12導聯同步心電圖進行指標測量。對每份心電圖首先確定QT間期的起點和終點。每一導聯記錄 4～6個心動周期，測量基線平穩的連續 3個QT間期，取其平均值作為該導聯的QT間期。QT 間期測量從QRS 起始至T 波結束，T波回至 PT基線處為T 波終點。如有U波出現，則取T波與U 波連接處的最低點作為T 波終點。要求每份心電圖不少于 9個可測導聯(幼兒胸部放置V1、V3、V5導聯)，選該導聯中最大和最小QT間期，分別按Bazzetts公式QTc=QT/RR 計算QTcmax、QTcmin ，兩者相減即為該幀心電圖的QTcd。為減小誤差，由兩名心電圖醫師分別單獨測量，取兩人測量的QT平均值。

2 結果

2.1 各組患兒QTcd比較 KD組QTcd為(50.23±2.16) ms，對照組為(31.87±1.68) ms、KD組QTcd較對照組增高(P<0.05)。無CALs組、CALs組患兒QTcd分別為、(50.16±2.08) ms、(50.53±2.32) ms，兩組患兒QTcd無統計學差異(P>0.05)。

2.2 各組患兒CRP、ESR、cTnI水平比較 KD組急性期患兒CRP、ESR、cTnI水平均高于對照組(P均<0.05)。CALs組患兒CRP、ESR水平均高于無CALs組(P均<0.05)，CALs組與無CALs組患兒cTnI水平無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組患兒CRP、ESR、cTnI水平比較

2.3 QTcd與CRP、ESR 及cTnI的關系 Spearman相關分析顯示，KD患兒QTcd與血液CRP、ESR及cTnI水平呈正相關(r分別為0.51、0.55、0.57，P均<0.05)。

3 討論

KD是一種自限性全身血管炎性綜合征，為5歲以下嬰幼兒的急性發熱出疹性疾病，屬于自身免疫炎癥性疾病[4]。既往對KD的研究較多關注了冠狀動脈損傷，對患兒心肌炎未給予充分重視[2]。通過核素心肌顯像發現，70%的KD患兒存在心肌炎[7]，且心肌炎的嚴重程度與冠狀動脈瘤無相關性[8]。Hamamichi等[9]發現，KD心肌炎患兒無明顯心肌缺血的臨床表現，超聲心電圖及核素心肌掃描亦未見明顯異常，診斷較為困難。因此，探討KD患兒心肌損傷的診斷及預測指標有重要臨床意義。

心電圖QTcd是心室除極開始到復極結束的時間，是評價心室復極跨壁離散的重要指標,QTcd 值越大表示心肌細胞復極的不均一性越顯著。本研究中，KD患兒與健康對照組相比QTcd明顯延長。魯其樂等[10]研究顯示，KD冠狀動脈損傷組、非損傷組QTcd與對照組比較差異有統計學意義。Ghelani等[11]研究顯示，KD患兒急性期QTcd顯著延長，表現為心室復極化的不一致性。以上研究結論均支持 QTcd延長可輔助診斷KD，其機制考慮為KD急性期患兒由于心肌組織的炎癥反應，血管周圍單核細胞浸潤，出現心肌纖維組織的變性、壞死，最終導致心肌代謝改變及心臟傳導系統電生理特性改變等，造成心肌不同部位心肌復極結束的時間差異，心電圖表現為心肌復極化時間延緩，QTcd延長。

本研究CALs與無CALs患兒沒有發現QTcd有統計學差異，提示KD患兒QTcd延長與冠狀動脈結構變化可能無關。Amoozgar等[12]研究亦顯示，KD患兒QTcd較健康對照組明顯增高，KD患兒QTcd變化與冠狀動脈是否擴張無關，與本研究結果一致。而Kiani等[13]研究顯示，合并中小動脈瘤KD患兒與無CALs KD患兒比較QTcd無統計學差異，但在有巨大動脈瘤KD患兒QTcd出現明顯延長。但本研究未出現巨大動脈瘤KD患兒。

cTnI被公認為是心肌損傷嚴重程度的“金標準”，對診斷患兒心肌損傷有較高的敏感性及特異性。本研究發現QTcd與cTnI呈正相關，支持QTcd的延長可能與KD患兒心肌細胞的局部損傷有關。目前認為由于免疫源性損傷導致心肌組織廣泛損傷、細胞內酸性物質堆積、心肌細胞能量代謝障礙，破壞了心肌的興奮收縮耦聯機制；同時由于微血管的缺血再灌注損傷，產生大量氧自由基，使心肌細胞裂解，加重心肌損傷。因此KD患兒血清學上表現為cTnI的升高，在心電學上表現為心肌細胞復極的電不均一性，QTcd的延長[14]。鄧素娟等[15]研究顯示 ESR和CRP作為KD急性期最活躍的炎癥因子，在急性期顯著升高。CRP是由活化巨噬細胞分泌的細胞因子刺激及誘導干細胞產生的一種急性時相蛋白，而ESR是指紅細胞靜止狀態時的下降速度，兩者在KD急性期會迅速升高[16]，本研究中發現KD患兒急性期QTcd與CRP、ESR呈正相關，QTcd延長對預測KD心肌炎癥性損傷有一定的臨床意義。

綜上所述，心肌損害是KD患兒最嚴重的并發癥，疾病早期局部心肌損傷致心肌細胞復極的不均一性改變，QTcd可作為輔助診斷KD心肌炎癥損傷的敏感指標。

[1] Ayusawa M，Sonobe T，Uemura S，et al．Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease(the 5th revised edition) [J]. Pediatr Int, 2005,47(2):232-234．

[2] 黃國英.川崎病流行病學現狀[J].中國實用兒科雜志,2006,21(10):721-723.

[3] 陳慧玲,楊巧芳,王彥利,等.病毒性心肌炎病原學特征分析[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(15)：3406-3408.

[4] 薛丹.新生兒心肌損傷診斷的研究進展[J].臨床兒科雜志,2012,30(9)：891-894.

[5] 張清友,簡佩君,杜軍保.風濕熱、心內膜炎及川崎病委員會,美國心臟病學會及美國兒科學會川崎病的診斷、治療及長期隨訪指南介紹[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(13):1049-1056.

[6] 中華醫學會兒科學分會心血管學組,中華醫學會兒科學分會免疫學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議[J]. 中華兒科雜志,2012,50(10):746-749.

[7] 鐘元林，馬懿，湯展，等.急性病毒性心肌炎患者復極跨壁離散度與前腦鈉肽的相關性 [J].中國老年學雜志,2015,(10)：2654-2656.

[8] JCS Joint Working Group. Guidelines for indication and management of pregnancy and delivery in women with heart disease(JCS 2010): digest version [J]. Circ J, 2012,76(1):240-260.

[9] Hamamichi Y, Ichida F, Tsubata S ,et al .Dobutamine stress radionuclide ventriculography reveals silent myocardial dysfunction in Kawasaki[J].Circ J, 2002,66(1):63-69.

[10] 魯其樂,胡芳.急性期QT間期離散度在川崎病冠狀動脈損傷中的臨床意義 [J].皖南醫學院學報,2009,28(2)124-125.

[11] Ghelani SJ，Singh S，Manojkumar R, et al. QT interval dispersion in North Indian children with Kawasaki disease without overt coronary artery abnormalities[J]. Rheumatol Int, 2011,31 (3):301-305.

[12] Amoozgar H， Ahmadipour M ， Amirhakimi A, et al. QT dispersion and t wave peak-to-end interval dispersion in children with kawasaki disease[J].Int Cardiovasc Res J, 2013 , 7 (3) :99-103.

[13] Kiani A, Rafieyian S, Roodpeyma S, et al. The Relationship between Coronary Artery Aneurysm and QT Interval Dispersion in Acute Phase of Kawasaki Disease[J]. Iran J Pediatr. 2011,21(2):220-224.

[14] 梁春莉.川崎病患兒血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ變化及臨床意義[J].山西醫藥雜志,2005,34(9)：763-764.

[15] 鄧素娟,朱美華.血小板、血沉和C反應蛋白與川崎病患兒冠狀動脈損傷的關系[J].現代中西醫結合雜志，2008,17(23)：3574-3575.

[16] 沈方方,章愛蓮,朱雯,等.川崎病免疫功能和炎癥因子檢測及臨床意義 [J].中國婦幼健康研究,2015,26(6)：1201-1203.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.019

R542.2

B

1002-266X(2017)33-0057-03

常州市科技局應用基礎研究(CJ2016003)；常州市衛計委重大課題 (ZD201407)。

2017-05-26)