血清胱抑素C水平對急性非ST段抬高型心肌梗死PCI患者預后的影響

田春陽，孫志軍，于彤彤，何東旭，宋佳，孫兆青

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110004)

·臨床研究·

血清胱抑素C水平對急性非ST段抬高型心肌梗死PCI患者預后的影響

田春陽，孫志軍，于彤彤，何東旭，宋佳，孫兆青

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽110004)

目的探討血清胱抑素C(cysC)水平對急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)經皮冠狀動脈介入(PCI)患者預后的影響。方法選取NSTEMI并且行PCI治療患者331例，根據血清cysC水平將患者分為cysC低水平組(cysC≤1.385 mg/L)243例、cysC高水平組(cysC >1.385 mg/L)88例。PCI治療后隨訪12～68個月，收集兩組臨床資料，記錄兩組心血管不良事件及預后情況，通過COX回歸分析研究血清cysC水平對患者預后的影響。結果與cysC低水平組比較，cysC高水平組年齡較大、血清肌酐水平較高、高血壓比例較高(P均<0.05)。cysC高水平組較低水平組PCI術后全因病死和心源性病死發生率高(P均<0.05)，cysC水平升高是NSTEMI患者PCI術后發生全因病死及心源性病死的獨立預測因素。結論cysC水平升高對NSTEMI患者PCI治療患者預后具有預測價值。

心肌梗死；經皮冠狀動脈介入；胱抑素C；心臟不良事件

經皮冠狀動脈介入(PCI)治療作為急性心肌梗死(AMI)患者的主要治療方法，可以顯著改善AMI患者的預后，但對于高危患者，PCI術后不良事件發生率仍然較高[1，2]。目前，危險分層評分模型可通過對急性冠脈綜合癥(ACS)患者進行早期危險分層，識別高危患者，預測ACS患者的病死率及主要心臟不良事件的發生率，其中血清肌酐(Scr)水平作為評價指標被納入全球急性冠狀動脈事件注冊評分[3]。有研究發現，相比于Scr水平，血清胱抑素C (cysC)可以更好的反映腎小球濾過率(GFR)并且對非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者的預后有一定的預測價值，cysC水平的升高與NSTEMI患者預后不良相關[4～6]，但是對于行PCI治療的NSTEMI患者預后的影響，國內外相關研究較少。本文旨在探索血清cysC水平對行PCI治療NSTEMI患者預后的判斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2014年10月于本院診斷為NSTEMI并且行PCI治療患者331例，根據血清cysC水平將患者分為cysC低水平組(cysC≤1.385 mg/L)243例、cysC高水平組(cysC >1.385 mg/L)88例。入選標準：①根據2014年《AHA/AHC急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》[3]診斷為NSTEMI并且行PCI治療的患者；②腎功能正常 [GFR>60 mL/(min·1.73 m2)]。排除標準：①住院期間發現惡性腫瘤，預期壽命<1年者；②住院期間資料不完整；③嚴重腎功能不全，需要透析治療的患者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括既往疾病史、危險因素、實驗室指標、冠脈介入指標、出院用藥情況等。其中實驗室指標均為入院次日清晨空腹取外周靜脈血檢測的結果。于2015年10月對入選患者進行電話、門診或住院隨訪，終點事件為全因病死及主要心血管不良事件(心源性病死、非致死性心梗、非計劃再次血運重建)。全因病死：由于致死性心臟事件或者其他原因導致的病死；心源性病死：任何心源性事件導致的病死或者猝死；非致死性心肌梗死：胸痛持續時間>20 min，血清肌酸激酶MB同工酶和血清肌鈣蛋白I升高超過正常范圍；非計劃靶血管再次血運重建：由于原來的罪犯血管再次發生狹窄，必須再次進行PCI或者冠狀動脈旁路移植術治療[4,7]。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 cysC高水平組年齡(71.07±9.68)歲，高血壓構成比為77.27%，吸煙構成比為37.50%；cysC低水平組年齡(61.51±11.85)歲； 高血壓構成比為60.49%，吸煙構成比為53.91%。兩組年齡以及高血壓、吸煙構成情況比較有統計學差異(P均<0.05)。cysC高水平組Scr水平高于cysC低水平組(P<0.05)，兩組LDL-C、 HDL-C、TG、冠脈 Gensini評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。兩組男性構成、糖尿病患病情況及阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、ACEI、β受體阻滯劑、他汀類藥物應用情況比較無統計學差異(P均>0.05)。

表1 兩組Scr、血脂及冠脈Gensini評分比較[M(P25～P75)]

注：與cysC低水平組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術后隨訪預后情況 cysC高水平組全因病死率和心源性病死率高于cysC低水平組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術后隨訪預后情況比較[例(%)]

注：與cysC低水平組比較，*P<0.05。

2.3 血清cysC水平對行PCI治療NSTEMI患者的預后影響 以cysC水平高低作為因變量進入COX回歸分析模型。單因素分析，cysC>1.385 mg/L是NSTEMI患者PCI術后發生全因病死和心源性病死的預測因素。多因素分析在校正患者年齡、高血壓、肌酐、入院時吸煙等混雜因素后，cysC高水平組全因病死和心源性病死發生率分別是低水平組的5.56倍和2.96倍，cysC是NSTEMI患者PCI術后發生全因病死和心源性病死的獨立預測因素。見表3。

表3 血清cysC水平對行PCI治療NSTEMI患者預后影響的COX分析結果

2.4 血清cysC水平對全因病死預測價值 繪制cysC水平 ROC曲線，以全因病死為臨床終點，曲線下面積為0.850(95%CI：0.794～0.906，P<0.05)。以截斷值為1.385 mg/L，血清 cysC對NSTEMI患者PCI術后發生全因病死預測的特異性為0.926，敏感性為0.766。

3 討論

近年來，cysC在心血管疾病發生、發展方面的重要作用越來越受到關注。早在2004年，Jernberg等[8]研究發現cysC是急性非ST段抬高型急性冠脈綜合癥(NSTEMI-ACS)患者預后的獨立預測因素。其研究共納入726例NSTE-ACS患者，以病死(包括全因病死和心源性病死)為臨床終點，平均隨訪40個月，發現cysC > 1.25 mg/L比cysC < 0.83 mg/L的患者發生病死的風險高10倍。Taglieri等[4]研究同樣納入NSTEMI-ACS患者525例，以心源性病死、非致死性心肌梗死、不穩定型心絞痛以及復合事件作為臨床終點，隨訪12個月，發現cysC > 0.93 mg/L對NSTEMI患者1年內出現復合事件有獨立預測價值。其他研究[5,6]也發現cysC對NSTEMI-ACS患者1年內發生全因病死具有預測價值。上述研究均以NSTEMI-ACS患者為研究對象，但是未將行PCI治療作為入選的標準。孫同文等[9]選取ACS接受PCI治療的患者作為研究對象，發現cysC可以預測病死、心肌梗死、血運重建和心衰再次入院的發生。Sun等[10]也發現cysC對ACS患者PCI術后1年發生全因病死、心肌梗死、心衰均有預測價值。本研究發現，cysC高水平組患者患者年齡較大、Scr水平較高、高血壓比例較高。通過COX多因素分析發現，cysC高水平患者PCI術后全因病死發生率為低水平組的5.56倍，心源性病死的發生率為低水平組的2.96倍，cysC水平為NSTEMI患者PCI術后發生全因病死和心源性病死的獨立預測因素。

cysC為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種低分子蛋白，可以在所有的有核細胞中以恒定的速率產生并且僅通過腎小球濾過，不被腎小管上皮細胞分泌或者重吸收。血清cysC與Scr相比，其在血液中的水平不受年齡、性別、種族、肌肉含量及藥物使用情況的影響，可以更好的評價腎功能[11]，尤其對于那些Scr在正常水平內的患者,可以發現輕微的腎功能損害[12]。既往研究表明，腎功能不全(GFR <60 mL/min)是急性ST段抬高性心肌梗死患者預后不良的獨立預測因子[13]。同時有研究表明，對于腎功能正常(GFR>60 mL/min)的AMI患者，cysC與心源性病死發生率相關，是預測主要心血管不良事件的較好指標[14]，提示cysC升高是AMI預后不良的獨立預測因素。有研究表明在冠心病患者中，cysC的水平和傳統炎性指標超敏C反應蛋白有正相關性[11,15]，提示cysC不僅可以反映腎小球濾過率，同時還參與體內炎癥反應。在生理狀態下，cysC可以在心肌細胞中產生，在缺血和缺氧狀態下，cysC的表達水平會增加。進一步的研究發現，通過調節蛋白酶的活性，cysC可以調節炎癥反應、細胞外基質的降解及吞噬作用，提示cysC可能與粥樣硬化進展及斑塊不穩定有關。同時，cysC還可以提高組織蛋白酶的活性，水解粥樣硬化斑塊中的膠原，從而增加斑塊破裂的風險[15]，這一機制可能解釋血清cysC水平升高與NSTEMI患者PCI術后發生心血管不良事件相關。

綜上所述，血清cysC水平為NSTEMI患者PCI術后發生心源性病死和全因病死的獨立預測因素。因此臨床發現cysC升高的NSTEMI患者應加強隨訪的管理，從而盡可能的改善患者預后。需要指出的是：本研究為單中心、回顧性隊列研究，且未能對住院患者cysC的水平進行動態檢測，隨訪期間也未能追蹤cysC的改變，以上局限性需要在未來研究中進一步完善。

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孫兆青(E-mail：sunzhaoqing@vip.163.com)

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