左西孟旦用于重癥冠心病患者行冠脈搭橋術的圍術期臨床觀察

張小龍

（山西省心血管病醫院，山西太原030024）

左西孟旦用于重癥冠心病患者行冠脈搭橋術的圍術期臨床觀察

Application of levosimendan in patients with severe coronary artery disease treated with coronary artery bypass grafting during perioperative period

張小龍

（山西省心血管病醫院，山西太原030024）

目的：研究左西孟旦對行冠脈搭橋術的左室射血分數低下的冠心病患者圍術期血流動力學的影響。方法：選取66名擬行非體外循環下冠狀動脈旁路移植患者，以隨機表法將其隨機分為對照組（C組）和試驗組（L組），兩組患者在麻醉誘導后均靜脈泵入多巴胺、硝酸甘油、去甲腎上腺素，L組患者誘導后靜脈給予左西孟旦；C組泵入等量生理鹽水，使兩組患者心臟指數CI維持在2.3 L/（min·m2）以上，選擇6個不同時間點分別檢測血清內心肌酶（CK-MB、cTnI）、NT-proBNP的含量及患者外周血管阻力（SVR），并于術后48 h床旁超聲復查患者左室射血分數（LVEF%）和術后患者使用主動脈內球囊反搏術（IABP）等情況，記錄結果并進行統計學分析。結果：兩組患者術前一般情況比較差異無統計學意義，L 組患者術后血清心肌酶（CK-MB、cTnI）含量明顯低于 C 組（P＜0.05），且 cTnI峰值有所提前（P＜0.05），血清 NT-proBNP在T1、T3、T5，時間點明顯低于C組（P＜0.05），同時術后48 h床旁超聲測得患者LVEF%均值，L組較C組明顯提高（P＜0.05）。結論：左西孟旦用于圍術期左室射血分數較低的冠心病患者，可以明顯改善患者預后。

冠心病；左西孟旦；非體外循環下冠狀動脈旁路移植

左室射血分數較低的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者擬行冠狀動脈旁路移植術，手術風險將明顯增加，術后并發癥如術后認知功能障礙、術后低心排、術后肺部并發癥明顯增加，若能在術中更好地進行心肌保護，同時在維持重要器官灌注的前提下盡量減少心肌耗氧，改善心肌缺血再灌注損傷，可能會明顯改善此類病人的預后。鈣離子增敏劑左西孟旦在增加心肌收縮、舒張功能的同時，不明顯增加患者的心率及患者的心肌耗氧［1-3］，而受到臨床醫生的廣泛關注。本試驗旨在探索左西孟旦在冠脈外科領域使用的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2014年-2016年10月我院66例左室射血分數較低的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病擬行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術患者，按照隨機數字表法分為試驗組（L組）與對照組（C組）各33例。試驗中因肌注嗎啡前發生嚴重心絞痛口服硝酸甘油未能緩解3例，橋血管吻合口小于4個3例，術前嚴重腎功能不全2例，嚴重肝功能不全1例，共9例患者未計入試驗。最終57例患者入選本次試驗，其中C組28例，L組29例。C組中男16例，女12例；平均年齡（63±11）歲；BMI（26.2±8.3）kg/m2；LVEF（37±8.0）%；歐洲心血管手術危險因素評分系統（Euro Score）得分（5.1±1.5）分；糖尿病患者9例，左主干病例數16例，術前房顫例數6例，室性心律失常3例。L組中男 15例，女 14例；平均年齡（61±12）歲；BMI（27.5±7.1）kg/m2；LVEF（36±7.6）%；Euro Score 得分（5.4±1.1）分；糖尿病患者 11例，左主干病例數19例，術前房顫例數8例，室性心律失常4例。兩組均無術前使用主動脈內球囊反搏術（IABP）病例。

1.1.2 納入及排除標準 心臟超聲結果左室射血分數28%＜LVEF%＜48%，年齡50歲以上，術前無腦血管意外病史，經院倫理委員會審議通過，患者本人或法定代理人同意簽字。排除心肌病、瓣膜病等其他非冠狀動脈粥樣硬化性心臟病原因引起的左室射血分數降低者。

1.1.3 剔除標準 肌注術前藥前出現嚴重心絞痛，口服硝酸甘油不能緩解；術中出現嚴重藥物過敏；術中冠脈流量檢測低于標準（搏動指數＜5，舒張期血流比例＞60%）；嚴重肝腎功能不全患者；橋血管吻合口少于4個；1 w內發生過心肌梗死者。

1.2 方 法

兩組患者于手術當日術前30 min肌注嗎啡0.15 mg/kg、氫溴酸東莨菪堿 0.2 mg、鹽酸苯海拉明0.15 mg/kg，入手術室后五導聯心電監護、外周血氧飽和度，建立靜脈通路，局麻下橈動脈置管，連接Edward FloTrac于Vigileo血流動力學監護儀，靜脈給予咪達唑侖 0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯脂肪乳0.3 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨10 mg，枸櫞酸舒芬太尼1.5 μg/kg誘導，右側頸內靜脈高路置管，置入PreSep三腔血氧飽和度監測導管，深度11～13 cm，自中心靜脈導管泵入丙泊酚4～5 mg/（kg·h）、舒芬太尼0.7～1.0 μg/（kg·h），持續靜脈麻醉。兩組患者在麻醉誘導后均靜脈泵入多巴胺1～5 μg/min，硝酸甘油0.2～0.4 μg/（kg·min），去甲腎上腺素0.01～0.03 μg/（kg·min），并于搭橋過程中視患者血流動力學調整。L組患者誘導后靜脈給予左西孟旦0.05 μg/（kg·min），并于吻合結束后調整至0.1 μg/（kg·min），C組泵入等量生理鹽水，術中保持ScvO2＞65%，橋血管吻合后保持心臟指數CI＞2.3 L/（min·m2）?；颊咝g后返回我院ICU繼續治療，L組患者回ICU后，左西孟旦泵入量為0.06～0.1 μg/（kg·min），直至25 mg左西孟旦全部泵完。患者于ICU其他治療包括鎮痛、呼吸機治療、拔除氣管插管無差別。兩組患者均在術后恢復時順利脫機拔管，4～5日血流動力學平穩后轉入普通病房。

分別于切皮前（T0）、術后即刻（T1）、術后 12 h（T2）、術后 24 h（T3）、術后 48 h（T4）、術后 72 h（T5）、術后 96 h（T6）自導管 PROXIMAL 腔抽血 6 mL加肝素抗凝，血樣4 000 r/min離心25 min，取上清液于－80℃保存，采用電化學發光法測定心肌肌鈣蛋白I（cTnI），采用免疫酶比色法（UV法）測定磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB），試劑盒采用德國羅氏診斷有限公司出產的急診cTnI診斷試劑盒和肌酸激酶診斷試劑盒，英國Bade Behring有限公司提供的NT－proBNP試劑盒。

1.3 統計學方法

應用統計軟件SPSS18.0進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t方差分析，計數資料以百分數表示，χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者手術時間、麻醉時間、舒芬太尼用量、丙泊酚用量、β－Blockers、Calcium channel blockers和2 Diabetes Mellitus比較差異無統計學意義，結果見表1。

2.2 生化檢測及血流動力學參數比較

兩組患者血清NT－proBNP術后即刻（T1）較T0明顯升高（P＜0.05），術后 24 h 達峰值，后逐漸下降，至術后96 h（T6）仍高于T（0P＜0.05），并且L組明顯低于 C 組（P＜0.05）。

心肌酶CK－MB、cTnI T1開始至術后T5較T0明顯升高（P＜0.05），且 L 組均低于 C 組（P＜0.05），術后 24 h CK－MB（T）3達到高峰，術后 96 h恢復至正常。同時L組心肌酶cTnI峰值較C組明顯提前。

C組患者SVR在T1～4較T0有明顯變化（P＜0.05），L 組患者 SVR T1明顯高于 T0（P＜0.05），T3時明顯高于 C 組（P＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者術后生化指標、血流動力學測定結果 （）

表2 兩組患者術后生化指標、血流動力學測定結果 （）

注：與 C 組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與本組 T0時比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01

組別NT－proBNP（ng/L）SVR（Dynes－sec/c－5）CK－MB（U/L）T0 C組cTnI（ng/mL）285±95 1 200±150 24.8±7.0 0.013±0.008 T1 789±1034） 1 400±1903） 51.3±11.54） 0.045±0.0144）T21 045±7314） 970±1103） 105.3±9.64） 0.085±0.0274）T31 971±7604） 890±1304） 131.4±12.74） 0.091±0.0214）T41 557±5814） 1 090±110 97.6±11.74） 0.053±0.0184）T51 375±4564） 1 180±90 43.8±10.14） 0.037±0.0114）T6 790±3104） 1 170±160 28.4±5.4 0.011±0.006 L組T0 303±81 1 160±160 24.9±6.9 0.014±0.005 T1 690±971）4） 1 370±1703） 41.7±8.21）4） 0.037±0.0111）4）T2 794±4271）3） 1 100±901） 89.4±10.71）4） 0.062±0.0192）4）T3 1 494±8102）4） 1 200±1602） 102.6±13.22）4） 0.046±0.0162）4）T4 1 231±4981）4） 1 070±150 79.9±9.71）4） 0.033±0.0192）4）T5 1 045±3852）4） 1 150±100 37.5±8.71）3） 0.025±0.0121）4）T6 550±2801）4） 990±1301）3） 25.9±6.7 0.012±0.004

2.3 預后及術后并發癥比較

兩組患者術后均無死亡病例。術后48 h內C組IABP使用率明顯高于L組（P＜0.05），術后房顫發生率明顯增加（P＜0.05），而術后48 h床旁超聲檢測結果C組LVEF%明顯低于L組。結果見表3。

表1 兩組患者一般情況比較 （）

表1 兩組患者一般情況比較 （）

組別 例數 手術時間（min） 麻醉時間（min） 舒芬太尼用量（μg） Calcium channel blockers［例（%）］ 2 Diabetes Mellitus［例（%）］C 組 28 286±43 330±32 470±40 12（46.4） 16（57.0）L 組 29 277±36 316±42 490±30 15（51.7） 18（62.0）丙泊酚（mg） β－Blockers 1 050±150 24（85.7）950±300 23（86.2）

表3 兩組患者預后及并發癥比較 ［例（%）］

3 討論

術前左室射血分數較低的冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術后圍術期內由于心肌經歷缺血再灌注損傷、手術應激、心肌水腫而有一定程度的心肌頓抑［3-4］，而傳統的正性肌力藥物因其通過心肌細胞內“上游機制”發揮正性肌力作用，無一例外地增加心肌耗氧，增加心肌細胞內鈣濃度而有一定副作用。鈣離子增敏劑左西孟旦因其通過“中央機制”和“下游機制”增強心肌收縮，同時不增加心肌耗氧，并能改善心肌舒張功能（維持細胞鈣穩態）而備受關注［5-6］。

本試驗選擇左室射血分數較低的患者作為研究對象，并通過圍術期檢測患者血清心肌酶、NT-proBNP，并監測患者圍術期外周血管阻力以評判左西孟旦用于圍術期左室射血分數較低的患者的可行性。

本試驗中左西孟旦明顯降低患者圍術期患者心肌酶水平并且肌鈣蛋白I峰值較對照組提前，這與之前一些學者已得出的試驗結果相符［7-8］，同時明顯降低患者血清NT-proBNP水平。但L組在T3時間血清NT-proBNP水平較高時并未明顯降低患者外周血管阻力，提示危重患者圍術期外周血管阻力降低很可能與患者室壁張力增高、心功能不全有關，而左西孟旦的使用降低了患者心室壁張力，對外周血管阻力影響較?。?］。

本試驗左西孟旦組使用劑量并未達到最大量，平均每例用藥時間大于50 h，取得較好效果。本試驗L組術后房性心律失常較對照組明顯減少可能與兩個因素有關，左西孟旦較好地改善了心臟功能，左西孟旦劑量未達較大。

C組與L組患者均無死亡病例，但C組患者圍術期使用IABP明顯較L組多，可能是其死亡率低的原因。

綜上所述，左室射血分數較低的冠心病患者圍術期左西孟旦中小劑量長時間泵入安全有效。

［1］Leier C V，Binkley P F.Parenteral inotropic support for advanced congestive heart failure［J］.Prog Cardiovasc Dis，1998，41（3）：207-224.

［2］Parissis J T，Rafouli-Stergiou P，Stasinos V，et al.Inotropes in cardiac patients：update 2011［J］.Curr Opin Crit Care，2010，16（5）：432-441.

［3］陳祖君，裴鋒博，吳慧，等.左西孟旦對重癥冠狀動脈旁路移植患者術后血流動力學的影響［J］.中華胸心血管外科雜志，2015，31（5）：297-299.

［4］李政，葛圣林，張成鑫.左西孟旦在體外循環心臟手術中的心肌保護作用［J］.安徽醫科大學學報，2013，48（6）：698-700.

［5］張宇輝，張健，卿恩明，等.國產左西孟旦對比多巴酚丁胺治療急性失代償性心力衰竭［J］.中華心血管病雜志，2012，40（2）：153-156.

［6］杜賀，史承勇，陳少萍.左西孟旦的研究新進展［J］.中國循環雜志，2014（7）：555-557.

［7］Ertuna E，Turkseven S，Amanvermez D，et al.Effects of levosimendan on isolated human internal mammary artery and saphenous vein：concurrent use with conventional vasodilators［J］.Fundam Clin Pharmacol，2016，30（3）：226-234.

［8］Salgado Filho M F，Barral M，Barrucand L，et al.A randomized blinded study of the left ventricular myocardial performance index comparing epinephrine to levosimendan following cardiopulmonary bypass［J］.PLoS One，2015，10（12）：e0143315.

［9］Eris C，Yavuz S，Toktas F，et al.Preoperative usages of levosimendan in patients undergoing coronary artery bypass grafting［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7（1）：219-229.

（編輯：張世霞）

R473.5

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：1671-0258（2017）03-0039-03

張小龍，副主任醫師，E-mail：1994168096@qq.com