4種評分系統在非酒精性脂肪肝病肝纖維化程度的診斷效能評價

張意蘭，馬英杰，王志凌，王郁杰，楊麗，朱紹輝

（1.鄭州人民醫院 消化科，河南 鄭州450052；2.新鄉醫學院第一附屬醫院 消化科，河南 新鄉 453100）

4種評分系統在非酒精性脂肪肝病肝纖維化程度的診斷效能評價

張意蘭1，馬英杰1，王志凌1，王郁杰1，楊麗1，朱紹輝2

（1.鄭州人民醫院 消化科，河南 鄭州450052；2.新鄉醫學院第一附屬醫院 消化科，河南 新鄉 453100）

目的評價天冬氨酸氨基轉移酶血小板比率指數（APRI）、BARD（BMI，AST/ALT，DM）評分、BAAT（BMI，年齡，ALT，TG）評分和非酒精性脂肪肝病（NAFLD）纖維化評分（NFS）4種肝纖維化評分系統在該院NAFLD患者中的臨床應用價值，并探索聯合使用評分系統的應用效能。方法選取2013年7月～2016年9月確診為NAFLD的患者為研究對象。測定其臨床及實驗室指標，計算NFS、APRI、BARD、BAAT得分，并以組織學結果為參照，評價這些系統的診斷價值。結果96例NAFLD患者中66例有肝纖維化。經計算，NFS系統診斷NAFLD患者是否有肝纖維化的敏感性為1.92%，特異性為100%；APRI系統的敏感性為7.58%，特異性為93.33%；BARD系統的敏感性為63.64%，特異性為16.67%；BAAT系統的敏感性為0，特異性為94.74%。NFS聯合APRI的敏感性為10.71%，特異性為90%；BARD聯合BAAT的敏感性為76.36%，特異性為10.34%。結論當聯合使用BARD和BAAT時，可獲得高敏感性，故可用于NAFLD的初步篩查；當單獨使用NFS或APRI時，其特異性較高，可用于NAFLD的進一步鑒別診斷。

非酒精性脂肪肝病；BARD評分；BAAT評分；天冬氨酸氨基轉移酶血小板比率指數；纖維化

Abstract:ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of NFS,APRI,BARD and BAAT four scoring systems in patients with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)in our hospital and to explore the diagnostic efficacy of combination of these systems.MethodsThe patients diagnosed with NAFLD in our hospital from July 2013 to September 2016 were enrolled.The clinical and laboratory parameters were measured.The scores of NFS,APRI, BARD and BAAT were calculated.The diagnostic value of these systems was evaluated with reference to histological results.ResultsIn the 96 patients with NAFLD,66 patients had hepatic fibrosis.The sensitivity and the specificity of the NFS system for diagnosis of hepatic fibrosis in the patients were 1.92%and 100%respectively.The sensitivity of APRI system was 7.58%and the specificity was 93.33%.The sensitivity of BAAT score and BARD score was 0.00%and 63.64%respectively and the specificity was 94.74%and 16.67%respectively.The sensitivity of NFS combined with APRI was 10.71%and the specificity was 90.00%.The sensitivity of BARD combined with BAAT was 76.36%and the specificity was 10.34%.ConclusionsBecause of high sensitivity,combination of BARD with BAAT can be used for initial screening of NAFLD.Single use of NFS or APRI has high specificity,so they can be used for further differential diagnosis of NAFLD.

Keywords:nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD);BARD;BAAT;APRI;fibrosis

非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是目前世界上最常見的慢性肝病之一，有報道稱在日本29.7%的健康體檢者患有NAFLD[1]，而隨著我國居民飲食結構和生活方式的改變，其發病率也在逐年上升。NAFLD可分為非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）和單一的脂肪變性，其中NASH發展為肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的風險極大[2]。因此，準確區分NAFLD患者脂肪變性和NASH，并對肝纖維化進行分期顯得尤為重要。肝活檢是診斷NASH及肝纖維化分期的金標準，但其為侵入性檢查、具有抽樣變異且無法廣泛普及[3]。目前已有文獻報道[4-7]基于臨床及實驗室指標的臨床評分系統用于區分NAFLD和其他肝病患者的晚期纖維化，包括天冬氨酸氨基轉移酶血小板比率指數（aspartate aminotransferaseto-platelet ratio index，APRI）、BARD[BMI，AST/ALT，DM]評分、BAAT[BMI，年齡，ALT，TG]評分和NAFLD纖維化評分（NAFLD fibrosis score，NFS）等。但國內尚無相關系統的診斷效能評價用于指導臨床應用。故本研究試圖評估聯合使用評分系統對NAFLD患者肝臟纖維化的診斷效能，并與單獨使用各系統的診斷價值相比較，以期優化其在臨床的使用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年7月-2016年9月鄭州人民醫院門診及住院NAFLD患者共96例為研究對象，均經超聲及肝活檢證實。NAFLD的診斷標準：經患者本人及家屬證實，每周飲酒量低于140 g；通過特定的生化指標、血清學指標及組織學標準，排除慢性肝病的其他病因（乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫、原發性膽汁性肝硬化、血色素沉著病及Wilson病等）；肝活檢顯示至少有5%的肝細胞有大泡性脂肪變性，肝小葉炎癥以及肝細胞氣球樣變，伴或不伴纖維化。所有受試者均簽署了書面知情同意書。本研究方案經倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 受試者臨床及血液檢測 測量并記錄所有受試者的身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）、腰圍、臀圍和腰臀比。血液學檢查包括血常規、評價肝功能的生化指標及空腹血糖。所有指標都在同一實驗室使用標準方法檢測。

1.2.2 肝活檢及分期 肝活檢經96例患者知情同意后進行，在超聲引導下經肋間穿刺。活檢組織用甲醛固定，常規石蠟包埋后進行HE染色、銀染色及Masson 3色染色，并確保切片數能夠覆蓋整個活檢組織。兩名病理醫生根據NAS-II系統評估每一份標本是否有壞死性炎癥及纖維化。當纖維化評分≥2時為顯著纖維化，評分為0或1時纖維化程度最低。

1.2.3 非侵入性評分系統 NFS=-1.675+0.037×年齡（歲）+0.094×BMI（kg/m2）+1.13×空腹血糖受損/糖尿病（是=1，否=0）+0.99×（AST/ALT）-0.013×血小板計數（×109/L）-0.66×白蛋白（g/dl）；BARD= BMI≥28（是=1，否=0）+AST/ALT≥0.8（是=2，否= 0）+糖尿病（是=1，否=0）；BAAT=BMI≥28（是=1，否=0）+年齡≥50（是=1，否=0）+ALT≥2倍正常上限（是=1，否=0）+TG≥1.7mmol/L（是=1，否=0）；APRI=AST/正常上限×100/血小板計數（×109/L）。當NFS＞0.676時表明有顯著纖維化，NFS＜-1.455時可排除晚期肝纖維化的可能。當 APRI＞0.98，BARD≥2時表明有顯著纖維化，當BAAT得分為0或1時，可排除晚期纖維化的可能[8]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，繪制ROC曲線，計算敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者臨床及各項檢測指標

本研究中96例NAFLD患者的平均年齡為（46.18±11.25）歲，其中男性53例，女性43例，性別比為1.23∶1.00。這些NAFLD患者中10例（10.42%）患有糖尿病，25例（26.04%）患有高血壓，53例（55.21%）有肥胖。其臨床及各項檢測指標見表1。

表1 96名NAFLD患者一般臨床資料

根據組織學結果，所有受試者中66例（68.75%）有纖維化，30例（31.25%）無纖維化。按照有無纖維化將96名患者分為兩組，比較這兩組患者的臨床及各項檢測指標，見表2。有纖維化的患者丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）無纖維化患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05），有纖維化的患者水平高。兩組患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓、肥胖、BMI、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血小板計數（total platelet count，TPC）和三酰甘油（triglyceride，TG）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者各項指標比較

2.2 各評分系統的診斷價值

2.2.1 NFS系統診斷價值 69例NAFLD患者的NFS得分＜低臨界值（-1.455），1例患者的NFS得分＞高臨界值（0.676），另有26例患者的NFS得分位于兩臨界值之間。由組織學結果可知，69例低值患者中有18例肝活檢無纖維化，51例有纖維化；而1例高值患者有顯著的纖維化；26例中間值患者中14例有纖維化，12例無纖維化。由此可以得到NFS系統預測纖維化的敏感性為1.92%，特異性為100%，陽性預測值和陰性預測值分別為100%和26.09%。同時，經繪制ROC曲線可得其曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）為0.568（見圖1）。

圖1 NFS判斷NAFLD患者有無纖維化的ROC曲線

2.2.2 APRI系統診斷價值 APRI的計算結果表明，有89例NAFLD患者的APRI值＜臨界值（0.98），7例患者＞臨界值。上述89例患者中28例無纖維化組織學表現，61例有纖維化；7例高值患者中5例有纖維化，2例無纖維化。故可知APRI的診斷敏感性為7.85%，特異性為93.33%，陽性預測值為71.43%，陰性預測值為31.46%。此外，APRI的AUC為0.580（見圖2）。

圖2 APRI判斷NAFLD患者有無纖維化的ROC曲線

2.2.3 BARD系統診斷價值 在BARD系統的結果中，BARD＜2的患者共29例（0分：20例，1分：9例），BARD≥2的患者共67例（2分：47例，3分：18例，4分：2例）。29例低得分患者中5例無纖維化，24例有纖維化；67例高得分患者中，42例有纖維化，25例無纖維化。因此，BARD系統預測是否發生纖維化的敏感性為63.64%，特異性為16.67%，陽性預測值和陰性預測值分別為62.68%和17.24%。

2.2.4 BAAT系統診斷價值 BAAT的計算結果顯示，有57例患者為BAAT為0或1（0分：9例，1分：48例），1例患者得分為4分，而該患者組織學結果顯示無纖維化。38例為中間得分（2分：30例，3分：8例）。57例低分患者中18例無纖維化，39例有纖維化；38例中間得分患者中27例有纖維化，11例無纖維化。由此可得BAAT系統的敏感性為0，特異性為100%，陽性預測值為0，陰性預測值為31.58%。見表3。

表3 4種評分系統的診斷價值

2.3 評分系統的聯合診斷價值

鑒于NFS和APRI得分為計量資料，故使用Logistic回歸模型生成概率分布，聯合NFS和APRI系統，結果顯示，兩系統聯合判斷NAFLD患者有無纖維化的敏感性為10.71%，特異性為90.00%，陽性預測值和陰性預測值分別為75.00%和26.47%，其AUC為0.640。見表4及圖3。

表4 評分系統的聯合診斷價值

圖3 聯合NFS和APRI判斷NAFLD患者有無纖維化的ROC曲線

BARD和BAAT得分為計數資料，故聯合BARD和BAAT系統，當BARD得分和BAAT得分均為0～1時判為陰性，當BARD得分或BAAT得分為2～3時即為陽性。統計可得，68例陽性患者中42例有纖維化，26例無纖維化；16例陰性患者中3例無纖維化，13例有纖維化。BARD和BAAT系統聯合診斷的敏感性和特異性分別為 76.36%和10.34%，陽性預測值為61.76%，陰性預測值為18.75%。

3 討論

隨著代謝綜合征、肥胖和糖尿病發病率的不斷上升，NAFLD逐漸成為公共及個人健康的重要挑戰[9]。目前，NAFLD是最常見的慢性肝病病因，并可最終演變為晚期纖維化、肝硬化、終末期肝病以及肝臟相關的死亡[10]。研究表明，大多數NAFLD患者并無臨床癥狀，是在咨詢其他疾病時偶然檢查出的。目前的影像學方法（超聲、核磁共振等）對于中到重度的肝脂肪變性具有一定的敏感性，但是仍無法區分單一脂肪變性和脂肪性肝炎，也無法判斷纖維化的嚴重程度[11]。肝活檢是評估NAFLD患者疾病進展的金標準，但此方法為侵入性檢查，可能導致嚴重的并發癥，而且可能由于取樣誤差而導致診斷不準確[12]。因此，需要更合適的方法來判斷患者是否有發生嚴重肝臟疾病的風險。近年來，人們提出了許多非侵入性的診斷系統，這些系統以簡單的臨床及生化指標為基礎，用于判斷NAFLD患者的肝纖維化程度。但國內尚無針對這些評價系統有效性的研究。因此，本研究在評價這些系統診斷價值的基礎上，試圖探究這些系統聯合診斷的效能。

在ANGULO等[13]的研究中，NFS為中間值的患者占受試者總數的25%，其肝纖維化程度尚無法通過NFS系統來區分。而在另外75%的受試者中（NFS大于高臨界值或小于低臨界值），該系統預測是否有纖維化的準確率達到90%。但本研究的結果與ANGULO等的不盡相同。27.08%的患者NFS得分為中間值，診斷敏感性也很低（1.92%）：有顯著纖維化的39名患者中，NFS大于高臨界值的僅有1名（真陽性）。另一方面，診斷的特異性和陽性預測值都達到了100%。因此，當NFS大于高臨界值時，能夠準確診斷出肝纖維化。

KRUGER等[14]的研究顯示，當臨界值為0.98時，APRI的AUC為0.85，其診斷肝纖維化的敏感性和特異性分別為75%和86%。而本研究發現APRI系統的敏感性為7.58%，特異性為93.33%，陽性和陰性預測值分別為71.43%和31.46%。這可能是由于系統中使用的國外報道的臨界值不完全適用于本研究中的受試者，導致人為低敏感性。

在李爽[15]的研究中，低BARD得分（0或1分）對于鑒別無纖維化的患者有很高的陰性預測值，而高BARD的陽性預測值并不理想。然而，當在本研究的受試者中使用這一系統時，其陽性預測值較高（62.68%）而陰性預測值較低（17.24%）。筆者推測可能是由于本樣本中嚴重的肝纖維化患者較少，而出現與其他研究不同的結果。

RATZIU等[16]的研究結果中，BAAT得分為0或1時其診斷肝纖維化的陰性預測值為100%，得分為4時敏感性和特異性分別為14%和100%。將BAAT系統應用于本研究中時，特異性為94.74%，敏感性和陽性預測值均為0。這可能是由于本次研究中BAAT得分為4的患者僅1名，且該名患者無纖維化。

為了優化這些評分系統的診斷價值，本研究嘗試聯合使用這些系統。因NFS和APRI得分為連續計量資料，故將兩者聯合，得到其聯合AUC為0.640，大于單獨使用NFS（0.432）和APRI（0.580）時的AUC。且其敏感性提高（10.71%）而特異性并未明顯下降（90.00%）。同樣，聯合不連續計數資料BARD和BAAT得分，其診斷敏感性升高（76.36%），但其特異性下降（10.34%）。故聯合BARD和BAAT可提高篩查效率。

綜上所述，單獨使用評分系統時敏感性較低，而當聯合使用BARD和BAAT時，可獲得高敏感性，故可用于NAFLD的初步篩查；當單獨使用NFS或APRI時，其特異性較高，可用于NAFLD的進一步鑒別診斷。這一方法是本研究得到的鑒別NAFLD較好的診斷方法，但筆者認為仍存在樣本量不足、國外的臨界值不完全適用于本次研究受試者等問題，故本研究的結果僅作為投石問路的作用，更準確的結果應該需要相關領域的研究者共同參與，增加研究的樣本量，使之能夠更有效的運用于臨床。

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（張蕾 編輯）

Evaluation of four scoring systems in diagnosis of hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease

Yi-lan Zhang1,Ying-jie Ma1,Zhi-ling Wang1,Yu-jie Wang1,Li Yang1,Shao-hui Zhu2
(1.Department of Gastroenterology,People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou,Henan 450052, China;2.Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang,Henan 453100,China)

R575

A

2017-03-20

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.023

1005-8982（2017）22-0112-05