彩色多普勒超聲對宮內宮外復合妊娠的診斷價值

孫懷玉，馬璇，李明

（包頭醫學院第一附屬醫院 內蒙古 包頭014010）

彩色多普勒超聲對宮內宮外復合妊娠的診斷價值

孫懷玉，馬璇，李明

（包頭醫學院第一附屬醫院 內蒙古 包頭014010）

目的探討彩色多普勒超聲在宮內宮外復合妊娠中的診斷價值。方法回顧性分析經手術病理證實的15例宮內宮外復合妊娠的二維及彩色多普勒聲像圖特征、臨床表現、受孕方式及患者血β-HCG的水平。結果①宮內宮外復合妊娠宮外孕易發生于輸卵管；②受孕方式與促排卵藥物的應用、體外受精-胚胎移植相關；③患者血β-HCG水平多數增高；④聲像圖表現為直接征像和間接征像；直接征像為：宮腔內、宮腔外均有妊娠囊，囊內可見卵黃囊和或胚芽；間接征像為：宮腔內間接征像包括宮內小暗區，伴有周邊回聲增強和可見血流信號；宮外間接征像包括附件包塊和盆腔積液。本組超聲正確診斷13例，漏、誤診2例。結論宮內宮外復合妊娠易漏、誤診，在超聲診斷中應密切結合病史，同時聯系血β-HCG水平，可以提高宮內宮外復合妊娠診斷的正確率，對臨床的早期診斷、早期治療提供及時有效的幫助。

復合妊娠；彩色多普勒超聲；診斷價值

宮內宮外復合妊娠（heterotopic pregnancy HP）是指子宮腔內有一個或多個孕卵發育，同時子宮腔外亦有孕卵發育的妊娠，在自然妊娠中極罕見。近年來，隨著輔助生育技術開展的促排卵藥物的應用以及2個以上試管嬰兒宮內種植，使其發病率明顯增高[1]，發病率高達1∶100～500[2]。復合妊娠臨床缺乏特異性癥狀，早期診斷較為困難，而延誤診斷可造成異位妊娠破裂，危及母體及宮內胎兒的生命安全，因此早期診斷、及時治療是改善復合妊娠結局的重要因素。現將包頭醫學院第一附屬醫院收治的15例復合妊娠作一回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取在2010年3月-2016年3月在本院進行超聲檢查發現宮內宮外復合妊娠并經病理檢查確診的15例孕婦，年齡21～38歲，平均（25.1±3.61）歲。

1.2 儀器

使用儀器為Philips Iu-22超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。

1.3 方法

囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，行陰道超聲檢查。作子宮縱、橫多切面掃查，先觀察子宮內有無妊娠囊，然后觀察雙側附件區有無包塊，同時觀察雙側卵巢大小、回聲，卵巢旁包塊的情況：回聲、血流及與卵巢、子宮的關系。同時測量患者血β-HCG水平。

2 結果

本組15例患者均有停經史，其中腹痛8例，陰道出血7例，11例患者血β-HCG略高于正常水平。聲像圖表現為直接征像和間接征像；直接征像為：宮腔內、宮腔外均有妊娠囊，囊內可見卵黃囊和或胚芽；間接征像為：宮腔內間接征像包括宮內小暗區，伴有周邊回聲增強和可見血流信號；宮外間接征像包括附件包塊，CDFI其周邊或內部可見點、線狀血流信號，盆腔積液。15例復合妊娠超聲顯示直接征像4例，間接征像11例；復合妊娠中異位妊娠發生的部位、盆腔積液及漏、誤診的情況見表1；受孕方式、卵巢增大的情況見表2。

表1 異位妊娠部位、盆腔積液、漏誤診情況 例

表2 受孕方式、卵巢大小情況 例

3 討論

HP是宮內妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠，以往認為宮內外復合妊娠比較罕見，隨著促排藥物的應用及輔助生育技術的開展，HP的發病率明顯提高，已成為一種并不罕見的病理性妊娠[3-6]。

HP臨床表現兼有宮內、宮外孕的特征，典型的臨床四聯征包括：①腹痛；②附件包塊；③腹膜刺激癥狀；④子宮增大[7]。而大多數HP臨床癥狀缺乏特異性或無癥狀[8]，早期診斷困難。

HP的超聲表現包括宮內妊娠的超聲表現和宮外孕的超聲表現，均有妊娠的直接征像和間接征像。宮內孕的直接征像為：宮腔內妊娠囊、胎芽和胎心管搏動；間接征像為：宮內小暗區，伴有周邊回聲增強和血流信號。宮外孕的直接征像是子宮腔外探及妊娠囊，其內可見卵黃囊和或胚芽；間接征像包括附件區包塊、盆腔積液。本組超聲顯示直接征像4例，間接征像11例。HP中異位妊娠的發生部有輸卵管、子宮角、卵巢、宮頸、剖腹產瘢痕部、腹腔及殘角子宮，其最常見的部位是輸卵管[9]。本組15例HP中，11例異位妊娠發生于輸卵管。本文研究了HP中不同部位異位妊娠的超聲表現差異，HP中異位妊娠位于輸卵管時，聲像圖表現為附件區不均質回聲團，內見類似妊娠囊的環狀結構，內有小暗區（即Donut征），周圍有不等量的液性暗區，CDFI周邊可見少量的血流信號。異位妊娠位于子宮角時，聲像圖表現為子宮不對稱性增大，一側宮角部飽滿，向外突出，其內可見孕囊回聲，與子宮內膜線連續，周圍有子宮肌層回聲，CDFI包塊周邊和（或）內部可見血流信號。異位妊娠位于卵巢時，聲像圖表現為孕囊與卵巢關系密切，兩者形成不可分開的包塊，CDFI孕囊著床部位局灶性血流分布為主。異位妊娠位于宮頸時，聲像圖表現為宮頸膨大，與子宮體相連，呈“葫蘆”狀，子宮內口關閉，宮頸管內可見孕囊回聲或回聲雜亂，可見豐富的血流信號。破宮產瘢痕處時，聲像圖表現為子宮略增大，子宮下段瘢痕處可見妊娠囊或回聲增強，子宮內口關閉，CDFI瘢痕處血流信號豐富。異位妊娠位于殘角子宮時，聲像圖變現為子宮一側上方探及一個內有孕囊或胎兒的包塊，孕囊外有肌層回聲，包塊與子宮緊貼或有蒂相連。本組15例HP中有2例首診時漏誤診。1例是卵巢妊娠，患者停經57 d，突發右下腹痛。超聲檢查示宮腔內2.5 cm× 1.7 cm×1.6 cm妊娠囊，囊內可見卵黃囊及胚芽組織；右卵巢內見一不均質回聲團，盆腔及肝腎隱窩見游離無回聲區。超聲提示：宮內早孕存活，右卵巢囊腫破裂？盆腹腔積液。患者急診手術，發現右側卵巢妊娠破裂。回顧性分析出錯原因，卵巢黃體囊腫聲像圖呈多樣性，但其囊壁稍皺縮，CDFI顯示其周邊呈環狀或半環狀血流信號。另一例是外院患者，50 d前患者行人工流產術，術中見絨毛組織。術后患者仍有早孕反應伴陰道出血，不規則右下腹痛。超聲檢查發現子宮右側上方見一含胎兒的類圓形包塊，周邊可見菲薄的肌層回聲，探頭擠壓可有輕度活動，與正常宮腔、宮頸不相通，超聲提示右側殘角子宮妊娠，術后亦證實。

血β-HCG是早孕期最敏感特異的妊娠激素，也是早孕期參考值高低間極差最大的激素。在HP的早期鑒別診斷中也有指導意義。文獻報道[10]HP患者血β-HCG高于宮內妊娠。本組15例HP中11例患者血β-HCG水平升高。因此，若患者血β-HCG水平高于宮內單胎妊娠時，應高度懷疑HP的存在；若宮內早孕流產后，血β-HCG下降緩慢，也應高度懷疑HP的存在。

HP的漏診、誤診較為常見，分析其原因有如下幾個方面：①對HP認識不足，未能意識到HP的可能性；②臨床超促排卵治療及輔助生育治療后，對患者隨訪不密切，四聯征未發現或不夠重視；③超聲檢查技術欠熟練,對HP的早期異位妊娠不能及時發現；④HP異期復孕者存在“窗口期”[11]；⑤未能重視患者血β-HCG水平的動態變化。總之，對可疑的HP患者進行多次陰道超聲的檢查，并動態監測β-HCG，可提高HP的早期診斷，為臨床的早期診療提供及時有效的幫助。

[1]HEATHER B,CLAYTON M,LAURA A,et al.A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive tecnologies in the United States from 1999 to 2002[J].Fertil Steril,2007,87:303-309.

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（張蕾 編輯）

R714.22

B

2016-11-08

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.026

1005-8982（2017）22-0124-03