經胸封堵應用于法洛四聯癥根治術圍術期治療1例

陳藝丹，潘一峰，趙天力

（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

經胸封堵應用于法洛四聯癥根治術圍術期治療1例

陳藝丹，潘一峰，趙天力

（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

法洛四聯癥；經胸封堵；姑息根治；床旁

法洛四聯癥（tetralogy of fallot，TOF）是最為常見的發紺型先天性心臟病[1]，國內外對其治療策略存在著巨大爭議[2]，特別對于肺血管發育差的法洛四聯癥是否I期根治目前仍無定論[3-5]。本院日前對1例肺血管發育差的TOF患兒實施I期根治后無法停機，轉為姑息根治，并于術后3 d應用經胸封堵成功，現報道如下。

1 病例資料

患兒，男，2歲，9.5 kg，入院時四肢血氧飽和度70%～75%，測量室間隔缺損約為15 mm，對位不良型，房間隔缺損約為8 mm，繼發孔中央型，右室流出道最窄出為1.5 mm，右室流出道肌束異常增生肥厚，主動脈瓣騎跨約50%，主肺動脈約8.5 mm，左右肺動脈各約5 mm，計算McGoon值約為1.0，Nakata指數為80.10 mm2/m2，左室舒張末期射血分數為61.22 ml/m2。

患兒擬行I期根治手術，但術中測心室壓力比（Prv/Plv）≈1，停機困難，遂予以室間隔補片上留孔4 mm，再次測壓心室壓力比約為0.63，術后順利停機安返監護室。返回監護室后氧飽和度約為86%，生命體征平穩，術后氧飽和度逐漸上升，生命體征逐漸平穩，血管活性藥物逐漸減量，術后第3天，血氧飽和上升至95%左右，遂于床旁開胸在食管超聲引導下經胸置入7 mm封堵器1枚[6-7]，術后測心室壓力比（Prv/Plv）≈0.7。術后恢復滿意，于術后第8天拔除氣管插管轉出監護室。見附表。

表1 術后變化情況及血管活性藥物應用情況

2 討論

對于肺血管發育差的TOF患兒大多數醫生仍主張分期手術[2]，McGoon值、Nakata指數和左室舒張末期射血分數為TOF治療策略的重要參考指標[8]，但是隨著技術的發展和術后處理手段的多樣化，越來越多的醫生開始嘗試I期根治TOF患兒[9-10]。而法洛四聯癥I期根治術后停機困難有多種可能：①術中畸形矯治不滿意，殘余梗阻較為嚴重；②術前側支豐富，術后肺血流/通氣比不平衡；③術中心肌損傷過重，心肌收縮乏力等。而本次術中采用食管超聲探明無上述仍需進一步處理情況，隨后可推測其可能原因為右室肌肉由于疏通后心肌水腫導致右室壓力過高[4]，從而導致停機困難，于是本次手術也采取了大多數中心會采用留孔法以暫緩右室壓力。而多數中心對于術中留孔采取待術后病情平穩后經皮封堵策略[11]，但是考慮到術后早期封堵需要轉運患兒進入心導管室有轉運風險，而術后晚期封堵則需要再次手術并需要患兒承受更長一段時間缺氧，筆者認為都不是最好的策略，因此本院采取術后待心肌水腫爆發期過后即刻利用床旁食管彩超經胸封堵室間隔補片留孔，術后效果滿意。當然，需要更大量的臨床數據以驗證該方法的有效性和安全性。

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（張蕾 編輯）

R541.1

D

2016-11-18

趙天力，E-mail：dr.zhaotl@gmail.com；Tel：15574389964

現工作單位為中南大學湘雅二醫院心血管外科

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.027

1005-8982（2017）22-0127-02