急性缺血性卒中靜脈溶栓患者急性期積極降壓對再灌注的影響分析

孟 浩,楊林軍,蒲 燕

(陜西省漢中市中心醫院,陜西 漢中,723000)

急性缺血性卒中靜脈溶栓患者急性期積極降壓對再灌注的影響分析

孟 浩,楊林軍,蒲 燕

(陜西省漢中市中心醫院,陜西 漢中,723000)

目的探討急性缺血性卒中靜脈溶栓患者急性期積極降壓對再灌注的影響。方法選取行重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療且收縮壓在150～185 mmHg的96例急性缺血性卒中患者，隨機將其分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組患者在急性期采取積極降壓，即在溶栓開始60 min內將收縮壓控制在140～150 mmHg并至少維持72 h;對照組患者按照指南標準降壓，即將收縮壓控制在180 mmHg以下。2組患者在靜脈溶栓前及溶栓后24、48及72 h給予多模式核磁共振檢驗，記錄2組治療后的血壓水平、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、血流再灌注及血管再通情況，對2組隨訪3個月，觀察2組生存狀態及改良Rankin量表評分。結果與對照組比較，觀察組患者在靜脈溶栓后24、48及72 h的收縮壓水平均顯著較低(P<0.05)，而2組同時期舒張壓、NIHSS評分及溶栓后24 h血管分級比較差異均無統計學意義(P>0.05);2組3個月自發性腦內出血率、生存率、改良Rankin評分為0～2分、血流再灌注率及血管再通率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論急性缺血性卒中靜脈溶栓患者急性期積極降壓對再灌注未見不良影響，亦不會增加患者致殘或死亡風險，提示靜脈溶栓后早期避免收縮壓驟升可能利于改善患者預后。

急性缺血性卒中;靜脈溶栓;積極降壓;再灌注

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of positive reduction of blood pressure on reperfusion of patients with acute ischemic stroke by intravenous thrombolysis.MethodsA total of 96 acute ischemic stroke patients with intravenous thrombolysis of rt-PA and systolic blood pressure 150 to 185 mmHg selected and randomly divided into observation group and control group,48 cases in each group.The patients in the observation group received positive reduction of blood pressure in the acute phase,which indicated the systolic blood pressure was controlled at 140 to 150 mmHg and maintained at least 72 h in the beginning of 60 minutes.Patients in the control group received standard blood pressure according to the guidelines,which indicated systolic blood pressure control below 180 mmHg.The patients in both groups were given multi mode MRI examination before and 24 h,48 h and 72 h after intravenous thrombolysis.The levels of blood pressure,National Institute of Health stroke scale (NIHSS),blood flow reperfusion and recanalization of the two groups were recorded.The two groups were followed up for a period of three months.The survival status and the modified Rankin scale scores of the two groups were observed.ResultsCompared with the control group,the systolic blood pressure of 24,48 and 72 h in the observation group were lower than that of the control group,but there was no significant difference in diastolic blood pressure and NIHSS scores in the two groups (P>0.05).There were no significant differences between the two groups in the rate of spontaneous intracerebral hemorrhage,survival rate,modified Rankin score (0～2),blood flow reperfusion rate and vascular recanalization rate (P>0.05).ConclusionAcute venous thrombosis in the acute phase of reperfusion for acute ischemic stroke patients has no adverse effects on reperfusion and no increase of morbidity and death risk of patients,and intravenous thrombolysis to avoid systolic pressure rise can improve the prognosis of patients.

KEYWORDS:acute ischemic stroke;intravenous thrombolysis;positive hypertension repressing;reperfusion

急性缺血性卒中是導致患者死亡或殘疾的首要病因[1]。有文獻[2]報道，急性缺血性卒中患者在發病4.5 h內應用rt-PA靜脈溶栓治療，對縮小梗死面積有重要作用。卒中患者在急性期血壓過高可能會加重腦水腫，而血壓過低(收縮壓<130 mmHg)則可能造成腦再灌注不足，進而導致梗死范圍擴大及預后不良[3]。目前，指南[4]推薦急性缺血性卒中靜脈溶栓患者血壓控制<180/105 mmHg,但尚缺乏足夠的循證醫學證據。本研究對96例急性缺血性卒中靜脈溶栓患者在急性期給予不同的降壓方式治療，探討對患者血流再灌注的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月—2016年10月在本院行重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療且收縮壓在150～185 mmHg的急性缺血性卒中患者96例，隨機將患者分為觀察組和對照組，每組48例。納入標準:① 所有患者均經臨床影像學檢驗確診;② 均在發病4.5 h內接受靜脈rt-PA溶栓治療，且符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中規定的溶栓標準;③ 溶栓治療前的收縮壓均在150～185 mmHg;④ 患者存在灌注加權成像-彌散加權成像不匹配區;⑤ 患者及其家屬均知情同意，且得到本院倫理委員會批準。排除標準:① 合并惡性腫瘤;② 存在嚴重心臟、腎臟及肝臟功能缺損;③ 經臨床核磁共振檢驗診斷為后循環梗死;④ NIHSS量表評分大于25分;⑤ 在參與研究前，所有患者均知情同意，并能配合隨訪。2組患者在年齡、性別、入院時血壓、血常規、NHISS評分、既往病史及病因分型等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

1.2 方法

核磁共振掃描儀(型號:HD/DH2002,生產廠家:北京恒奧德科技有限公司 )，溶栓劑選用重組組織型纖溶酶原激活劑(生產廠家:勃林格殷格翰公司)。收集患者性別、年齡、血壓、既往病史、實驗室生化指標及發病情況等臨床資料，患者神經功能缺損程度采用NIHSS評估。根據2組患者的血壓水平，給予靜脈泵注不同劑量的鹽酸烏拉地爾進行降壓，觀察組在急性期采取積極降壓，即在溶栓開始60 min內將患者收縮壓控制在140～150 mmHg,并至少持續72 h;對照組患者按照指南標準降壓，即患者收縮壓達到180 mmHg以上時再進行降壓治療，控制收縮壓在180 mmHg以下，并至少持續72 h。rt-PA靜脈溶栓治療按照指南操作，溶栓劑劑量為0.9 mg/kg,最大劑量不超過90 mg,10%劑量在1 min內靜脈團注，剩余90%劑量在60 min內靜脈泵入。在溶栓24 h內如出現神經功能惡化(NIHSS評分增加≥4分)，立即復查頭顱CT以排除顱內出血。2組患者在靜脈溶栓前及溶栓后24、48及72 h給予多模式核磁共振檢驗，以評估溶栓前后的血管狹窄情況，檢查序列包括T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)、液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)、擴散加權成像(DWI)、灌注加權成像(PWI)及血管造影(MRA)。記錄2組治療后的血壓水平、NIHSS評分、血流再灌注及血管再通情況。2組隨訪3個月，記錄2組生存狀態及改良Rankin量表評分。

1.3 評價標準

利用心肌梗死溶栓治療分級標準[6]評估溶栓后再灌注及血管再通情況。Ⅰ級:血管完全閉塞，靜脈溶栓后遠端血管無渾濁成像或無血流信號;Ⅱ級:血管部分閉塞，遠端血管呈現渾濁成像或存在提示血流速度緩慢的信號;Ⅲ級:血管完全通暢，遠端血管未見受阻灌注。血流再灌注定義為靜脈溶栓后24 h灌注加權成像(PWI)低灌注體積較溶栓前下降30%以上;血管再通定義為靜脈溶栓后血管分級較溶栓前增加至少1級。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0數據處理軟件進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2 結 果

2.1 2組溶栓治療后臨床指標比較

與對照組比較，觀察組患者在接受靜脈溶栓后24、48及72 h的收縮壓水平顯著降低(P<0.05);2組同時期舒張壓水平、NIHSS評分及溶栓后24 h血管分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組溶栓治療后臨床指標比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組隨訪情況比較

隨訪截至2017年1月，觀察組有1例因溶栓后出現自發性腦內出血，家屬拒絕外科手術治療，于發病后第5天死亡。對照組有3例死亡，其中1例因溶栓后出現自發性腦內出血，家屬拒絕外科手術治療，于發病后第4天死亡;1例在溶栓后出現自發性腦內出血，接受顱骨切除減壓術治療，但術后并發肺部感染，因呼吸衰竭于發病后第14天死亡;1例可能因肺栓塞在溶栓后72 h內死亡。2組3個月自發性腦內出血率、生存率、改良Rankin評分0～2分、血流再灌注率及血管再通率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組隨訪情況比較[n(%)]

3 討 論

急性缺血性卒中是臨床常見的神經系統疾病之一，其發病率和致殘率均較高[7]。有資料顯示，中年人是中國腦卒中高發人群，占整體發病人群的40%～60%[8]。一般急性缺血性卒中患者在發病3 h內可行靜脈溶栓治療，在發病4.5 h內可行動脈溶栓治療，而超過4.5 h且不足6 h可行支架機械取栓，若超過時間窗，部分或全部缺血腦細胞發生不可逆壞死，患者出現肢體癱瘓、失語等癥狀不易恢復。因此，在急性缺血性卒中發生后的3～6 h是治療的“黃金時間”[9]。臨床中，對于急性缺血性卒中患者在急性期最理想的治療方法是盡快使血管再通，改善缺血部位的腦組織血流灌注[10]。因此，抓住救治時機和采用合理救治方法尤為重要，可降低患者因缺血而致的神經功能缺損的發生風險[11]。

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是目前治療急性缺血性卒中最有效的藥物，時間窗內靜脈rt-PA溶栓是惟一被證實可以減少急性缺血性卒中生存患者殘疾率的治療方法[12]。缺血腦組織能否得到及時再灌注，及是否會出現自發性腦內出血是影響溶栓治療轉歸的主要因素[13]。因此，如何給予急性缺血性卒中患者在急性期進行血壓調控至關重要。有文獻[14]報道，在缺血性卒中急性期降壓會對腦再灌注造成一定影響。因此，目前臨床一般按照指南標準在靜脈溶栓后進行降壓，維持血壓在180/105 mmHg以下，但尚缺乏足夠的隨機對照研究數據。

本研究發現，在靜脈溶栓前,2組患者入院時血壓、血常規、NHISS評分、既往病史及病因分型等臨床特征指標無明顯差異。與對照組比較，觀察組患者在靜脈溶栓后24、48及72 h的收縮壓水平均較低，而2組同時期舒張壓、NIHSS評分及溶栓后24 h血管分級比較差異均無統計學意義。趙偉[15-18]研究發現，靜脈溶栓治療后出血轉化與患者收縮壓有關，隨著收縮壓水平升高，出現腦內出血的風險越大，故本研究以收縮壓達標為血壓控制目標值。此外，本研究發現，在發病24 h內，多數患者表現出短暫性血壓升高，隨后又呈自然下降趨勢。本研究采用多模式MRI檢查靜脈溶栓后腦再灌注情況。在3個月隨訪期間內，觀察組出現1例自發性腦內出血，生存率為97.92%,血流再灌注率為77.08%,血管再通率為54.17%。2組自發性腦內出血率、生存率、3個月時改良Rankin評分為0～2分的患者所占比例、血流再灌注率及血管再通率比較差異均無統計學意義，這說明急性缺血性卒中靜脈溶栓患者在急性期進行積極降壓未增加患者致殘或死亡風險，是安全有效的。本研究表明,2組患者的血流再灌注率均明顯高于血管再通率，提示缺血腦組織有血流再灌注并不一定有血管再通，這是由于靜脈溶栓能促進側支循環開放，增加缺血腦組織的再灌注，這與國內相關學者的報道研究[19-21]一致。

綜上所述，急性缺血性卒中靜脈溶栓患者急性期積極降壓具有降低溶栓后并發顱內出血的趨勢，而且對早期再灌注無不良影響，亦不會增加患者致殘或死亡風險，提示靜脈溶栓后早期避免收縮壓驟升可能利于改善患者預后。

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Effectofpositivereductionofbloodpressureinacuteperiodonreperfusionofpatientswithacuteischemicstrokebyintravenousthrombolysis

MENGHao,YANGLinjun,PUYan

(HanzhongCentralHospital,Hanzhong,Shaanxi,723000)

R 743.3

A

1672-2353(2017)17-031-04

10.7619/jcmp.201717009

2017-03-27

陜西省衛生和計劃生育委員會社會發展科技攻關項目(2016SF-279)