血液透析高齡患者生存狀態(tài)調(diào)查及分析

袁 媛,袁懷紅,周 莉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 腎臟內(nèi)科血透中心,四川 成都,610000)

血液透析高齡患者生存狀態(tài)調(diào)查及分析

袁 媛,袁懷紅,周 莉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 腎臟內(nèi)科血透中心,四川 成都,610000)

目的調(diào)查本中心血液透析高齡患者生存狀態(tài)，了解患者并發(fā)癥情況及死亡因素。方法選取接受維持性血液透析患者52例，使用SF-36健康調(diào)查表調(diào)查患者生存質(zhì)量，檢測(cè)患者貧血指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)患者血管通路、并發(fā)癥情況和死亡情況及死亡因素。結(jié)果23例患者出現(xiàn)貧血癥狀,45例患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象,38例患者出現(xiàn)輕微炎癥;14例患者選擇內(nèi)瘺,26例患者選擇Cuff導(dǎo)管,3例患者選擇臨時(shí)血透導(dǎo)管,9例患者因功能障礙放棄內(nèi)瘺改用Cuff導(dǎo)管;17例患者死亡，肺部感染和腦梗死是主要致死原因;患者生存質(zhì)量評(píng)分為(85.4±16.5)分;經(jīng)Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)合并糖尿病和透始血紅蛋白是影響患者生存質(zhì)量的主要因素。結(jié)論維持性血液透析能延長(zhǎng)高齡患者生存時(shí)間，改善生存狀態(tài)。

維持性血液透析;高齡患者;生存狀態(tài);調(diào)查

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the current situation of the elderly patients with hemodialysis and understand complications and the reasons for death.MethodsA total of 52 elderly patients with hemodialysis were selected.The survival quality was measured by SF-36,and the anemia indexes,nutritional indexes and inflammation indexes were measured.The vascular access,complications and death rate were discussed.ResultsThere were 23 patients with anemia,45 patients with malnutrition,and 38 patients with inflammation.14 patients chose intravascular fistula,26 patients chose Cuff catheter,3 patients chose temporary hemodialysis catheter and 9 patients chose Cuff catheter because of failure with intravascular fistula.17 patients dead and the main reasons were lung infection and stoke.The SF-36 score was (85.4±16.5).According to Cox regression analysis,diabetes and hemoglobin were the main factors for the life quality of patients.ConclusionMaintenance hemodialysis can improve the survival time and quality of life in elderly patients with hemodialysis.

KEYWORDS:maintenance hemodialysis;elderly patients;survival situation;investigation

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)[1]發(fā)現(xiàn)，中國(guó)腎病發(fā)病率已達(dá)10.8%,而其知曉率僅為12.5%。血液透析能有效緩解尿毒癥癥狀，且其近期死亡率較低，是腎病患者常用的治療手段。隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展和提高以及國(guó)內(nèi)社會(huì)人口老齡化加速，目前高齡患者接受血液透析的比例逐年上升，在西方國(guó)家中老年患者接受血液透析的比例已經(jīng)超過(guò)年輕人[2]。影響血液透析患者預(yù)后的因素很多，包括血液透析技術(shù)方面、患者家庭背景和自身的精神狀態(tài)以及患者本身的營(yíng)養(yǎng)狀況和機(jī)體功能等，這些因素都導(dǎo)致了較低的生存率和生活質(zhì)量。本研究對(duì)本院高齡血液透析患者生存情況和生存質(zhì)量做單中心橫斷面分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2015年6月在本院接受維持性血液透析高齡患者52例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥80歲的慢性腎功能不全接受維持性血液透析患者;② 接受血液透析3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):急性腎功能不全或并發(fā)急性腎功能不全患者。52例患者中，男39例，女13例，平均年齡(84.0±3.9)歲;16例患者為糖尿病腎病,7例患者為慢性腎小球腎炎,15例患者為高血壓腎病,9例患者為原發(fā)性小動(dòng)脈化腎病,1例患者為多囊腎,4例患者為梗阻性腎病。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)患者血管通路種類和并發(fā)癥情況;檢測(cè)患者貧血指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)，包括血紅蛋白、血清鐵、血白蛋白、血清鐵蛋白、血沉;使用SF-36健康調(diào)查表[3]調(diào)查患者生存質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康;從接受透析開(kāi)始隨訪至2015年7月，記錄患者生存時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，影響患者生存質(zhì)量因素分析方法采用Cox回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23例(44.2%)患者血紅蛋白低于60 g/L,有一定的貧血傾向，有45例(86.5%)患者血白蛋白低于35 g/L，有輕微營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象;38例(73.1%)患者出現(xiàn)輕微炎癥現(xiàn)象，血沉高于20 mm/h。患者貧血指標(biāo)、炎癥因子和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分析顯示，血紅蛋白為(81.02±12.51) g/L,血清鐵為(7.18±3.16) μmol/L,鐵白蛋白為(33.74±5.84) g/L,血清鐵蛋白為(368.30±199.72) g/L,血沉為(61.78±23.74) mm/h。采用血管通路內(nèi)瘺患者14例(27.2%),Cuff導(dǎo)管26例(50%),臨時(shí)血透導(dǎo)管3例(5.7%),先內(nèi)瘺因功能障礙改Cuff導(dǎo)管9例(17.1%)。患者生活質(zhì)量調(diào)查共發(fā)放58份問(wèn)卷，有效回收52份，有效回收率為89.7%,患者平均生活質(zhì)量評(píng)分(SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表)為(85.4±16.5)分。主要透析并發(fā)癥有腎性貧血23例、腎性高血壓19例、鈣磷代謝紊亂20例和高PTH血癥8例。52例被調(diào)查的患者中，死亡患者17例(32.7%),死亡時(shí)患者平均透齡為(14.8±10.5)月。透析不足1年死亡患者8例，其中4例(50%)患者死于肺部感染,2例(25%)患者死于腦梗死,1例(12.5%)患者死于Cuff導(dǎo)管感染,1例(12.5%)患者死于消化道出血。

經(jīng)單因素Cox分析發(fā)現(xiàn)透始年齡、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、透始血肌酐、透始血紅蛋白、透析次數(shù)和鈣磷乘積都會(huì)對(duì)患者生存質(zhì)量有一定影響。再將上述因素使用Cox回歸模型多因素分析，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病和透始血紅蛋白是影響患者生存質(zhì)量的主要因素，見(jiàn)表1、2。

表1 患者生存質(zhì)量單因素分析

表2 患者生存質(zhì)量多因素分析

3 討 論

高齡人群機(jī)體功能在逐漸退化，許多疾病發(fā)病率會(huì)比年輕人高，如心腦血管疾病、糖尿病等，這些都會(huì)間接或直接影響患者腎功能。相關(guān)研究[4]表明，80歲以上人群腎臟體積會(huì)有所下降，大約18.1%,而腎小球也會(huì)出現(xiàn)一定的硬化現(xiàn)象，腎小球?yàn)V過(guò)率也有明顯的下降。相關(guān)資料[5]顯示，高齡腎病患者多有自身機(jī)體退化和并發(fā)性腎病，本研究中糖尿病腎病和高血壓腎病最多，其次是原發(fā)性腎病、腎小球腎炎、梗阻性腎病和多囊腎，而糖尿病腎病和高血壓腎病常常對(duì)患者心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)較大，因此患者透析耐受性也較差，并發(fā)其他病癥，如心血管疾病患者較多。

高齡透析患者發(fā)生并發(fā)癥比例較高，由于其機(jī)體功能退化，對(duì)外界的有害因素的防御能力明顯降低，貧血是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。另有學(xué)者[6]稱高齡透析患者肺部感染、血管通路障礙、心腦血管并發(fā)癥、抑郁、臥床/輪椅的比例高于其他年齡段患者，不少高齡患者同時(shí)合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致其臨床治療更為復(fù)雜，住院率和死亡率較非高齡患者高。本研究中并發(fā)貧血患者為23例(44.4%),其次鈣磷代謝出現(xiàn)紊亂患者20例(38.4%),還有7例(13.6%)患者因?yàn)榕P床或體弱長(zhǎng)期住院,7例(13.6%)患者因并發(fā)癥多數(shù)時(shí)間在住院,2例(3.8%)患者透析超過(guò)1年的患者從未住院，余患者平均2年住院3次，住院原因主要為感染、消化道出血、血管通路障礙和腦血管意外，每次住院時(shí)間5～51 d。透析并發(fā)的貧血會(huì)導(dǎo)致患者血流加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，形成心肌肥厚和室腔擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)可危害心血管，而在透析過(guò)程中容易出現(xiàn)失調(diào)和內(nèi)分泌紊亂，而腎病患者本身就會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，在維持性透析患者中鈣磷代謝出現(xiàn)紊亂是常見(jiàn)的并發(fā)癥，常常還會(huì)導(dǎo)致患者骨病變[7-8]。

高齡患者維持性透析患者1年生存率為83.1%,而2年生存率僅為68.3%[9],本研究中生存率為84.6%,平均死亡時(shí)間是(14.8±10.5)月，導(dǎo)致死亡原因主要是肺部感染、Cuff導(dǎo)管感染、消化道出血、腦梗死。本研究中肺部感染是第一致死原因，這也跟患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力低下相關(guān)。血液透析患者是膿毒血癥的高發(fā)人群，感染會(huì)進(jìn)一步損害患者機(jī)體功能，誘發(fā)其他并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡[10]。腦梗死也是致死的主要原因之一，心腦血管疾病也是維持性透析患者常見(jiàn)并發(fā)至之一,80%～90%慢性腎病終末期患者會(huì)出現(xiàn)高血壓，特別是糖尿病腎病和腎小動(dòng)脈硬化患者。高齡患者在透析過(guò)程中容易出現(xiàn)血中毒、腦動(dòng)脈硬化和腦血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等[11-12],透析過(guò)程出現(xiàn)的血壓忽高忽低極易導(dǎo)致患者血小板功能異常和凝血功能紊亂。其次Cuff導(dǎo)管感染和消化道出血也是致死原因，應(yīng)注意觀察患者的大便情況，黑大便應(yīng)及時(shí)送檢和治療，必要時(shí)采用無(wú)肝素透析，一旦患者有咯痰和呼吸困難，應(yīng)及時(shí)住院檢查和治療。

對(duì)于維持性透析患者來(lái)說(shuō)，血管通路是其生命線，本研究中26例(50%)選擇Cuff導(dǎo)管,9例(17.1%)患者因功能障礙改為Cuff導(dǎo)管;14例(27.2%)患者選擇內(nèi)瘺。內(nèi)瘺是較好的血管通路，有研究[12]表明，內(nèi)瘺感染率顯著低于導(dǎo)管，且透析充分性好，是維持性透析患者首選血管通路，但由于高齡患者其本身機(jī)體功能的衰退，多數(shù)不能接受內(nèi)瘺。Cuff導(dǎo)管能為不能使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者提供有效的血管通路，是高齡患者主要的血管通路，但Cuff導(dǎo)管容易引起血栓、出血和感染等癥狀。本研究中就有1例患者死于Cuff導(dǎo)管感染。在實(shí)際操作中應(yīng)注意Cuff導(dǎo)管護(hù)理，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，注意觀察導(dǎo)管口周圍皮膚有無(wú)紅腫和滲血滲液，及時(shí)預(yù)防患者感染。

相關(guān)報(bào)道[14-15]指出，影響高齡患者生存質(zhì)量的因素有多方面，合并糖尿病、貧血、透析次數(shù)、年齡等。本研究經(jīng)多因素模型分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病和貧血是主要的影響患者生存質(zhì)量的因素。長(zhǎng)期貧血會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知能力下降，免疫應(yīng)答障礙進(jìn)而影響患者生存質(zhì)量和康復(fù)，據(jù)相關(guān)報(bào)道[16-17]顯示，血紅蛋白較低患者死亡率明顯高于血紅蛋白水平較高患者。合并糖尿病可能會(huì)導(dǎo)致患者主動(dòng)脈脈沖速度升高從而增加患者心血管死亡率降低其生存質(zhì)量，有學(xué)者[18]提出合并糖尿病能明顯增加患者出現(xiàn)心力衰竭的概率。另外在Cox單因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡、透析次數(shù)、鈣磷乘積等也能影響患者生存質(zhì)量。相關(guān)資料[19-20]顯示，透始年齡每增加1歲其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加14%，而鈣磷乘積小于40的患者死亡率高于鈣磷乘積大于40患者。每周透析3次能有效提高高齡患者生存質(zhì)量。維持性透析高齡患者并發(fā)癥主要并發(fā)癥是貧血和鈣磷代謝紊亂;生存率不高，主要的致死原因是肺部感染和腦梗死;合并糖尿病和貧血是影響患者生存質(zhì)量的主要因素;血液透析治療能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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Survivalsituationanalysisofelderlypatientswithhemodialysis

YUANYuan,YUANHuaihong,ZHOULi

(HemodialysisCenterinDepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan,610000)

R 459.5

A

1672-2353(2017)17-089-03

10.7619/jcmp.201717026

2017-03-27

四川省衛(wèi)生廳科研課題(1003462)

周莉