血乳酸、C反應蛋白及靜脈血氧飽和度動態監測對重度膿毒癥預后的評估價值

康鐵樹,王來平

(1.北京市紅十字會999搶救中心,北京,100096;解放軍第251醫院,河北 張家口,075000)

技術與方法

血乳酸、C反應蛋白及靜脈血氧飽和度動態監測對重度膿毒癥預后的評估價值

康鐵樹1,王來平2

(1.北京市紅十字會999搶救中心,北京,100096;解放軍第251醫院,河北 張家口,075000)

血乳酸;動態監測;重度膿毒癥;預后

膿毒癥是由細菌感染進入血液循環引發的炎癥介質釋放，導致組織器官功能損傷的一種全身炎癥反應綜合征(SIRS),是嚴重創傷、感染、休克等急重癥患者的嚴重并發癥，亦是ICU患者主要死亡原因之一[1]。早期、準確評估患者病情，對提高重癥膿毒癥患者生存率意義重大[2]。乳酸(LAC)是監測機體氧代謝和全身灌注的重要指標，靜脈血氧飽和度(ScvO2)為膿毒癥液體復蘇重要指標，CRP是反映機體非特異性炎癥反應的敏感指標[3-4]。這些指標變化與機體內環境密切相關，臨床動態觀察，可不同程度反映機體炎癥、氧供及病情程度[5]。本研究對膿毒癥患者LAC、ScvO2、CRP進行動態監測，以探討其對膿毒癥危重程度與預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2015年1月～2016年5月收治的膿毒癥患者60例選為研究對象，其中男32例，女28例;年齡28～59歲，平均(45.4±11.3)歲;入選患得膿毒癥診斷均符合2001年ACCP/SCCM推薦診斷標準[6];其中急腹癥16例，肺部感染21例，創傷性感染8例，腹膜炎6例，壞死性胰腺炎5例，其他4例。依據患者結局分為死亡組24例，存活組36例，兩組年齡、性別比較無統計學意義(P>0.05)。排除藥物引起的酸中毒、妊娠、既往有腎功能不全及入院前及24 h內使用過乳酸林格液、碳酸氫鈉、醋酸等藥物患者。

1.2 方法

采集入選患者入院時及入院后6、12、24、48、72 h橈動脈血，使用血氣分析儀檢測血液標本中LAC水平;取入選患者肘靜脈血，使用免疫比濁法檢測血液標本中CRP水平;使用中心靜脈導管采集患者中心靜脈血，對靜脈血氧飽和度(ScvO2)進行測定。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 入院前及入院后各時間點LAC水平變化

2組患者入院前LAC水平比較無統計學差異(P>0.05);存活組入院后48 h內LAC水平達正常;死亡組患者入院后72 h LAC水平仍高于正常值及存活組(P<0.05)。結果見表1。

表1 入院前及入院后不同時點LAC變化情況 mmol/L

與存活組比較,*P<0.05。

2.2 入院前及入院后各時間點CRP變化情況

兩組患者入院后48 h內CRP水平比較無明顯差異(P>0.05),且均于48 h達峰值;存活組患者入院后72 h內CRP水平明顯下降;死亡組患者入院后72 h時CRP水平仍高于正常值及存活組(P<0.05);結果見表2。

表2 入院前及入院后不同時點 CRP變化情況 mg/L

與存活組比較*P<0.05。

2.3 入院前及入院后各時間點ScvO2變化情況

存活組ScvO2逐漸上升，死亡組呈逐漸降低趨勢，有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 入院前及入院后各時點ScvO2變化情況 %

與存活組比較,*P<0.05。

3 討 論

膿毒癥是嚴重創傷、感染、外科手術后、休克等的常見并發癥，由于反復刺激，促使機體產生大量炎性介質所引起，現已成為危重病患者主要死亡原因[7]。重度膿毒癥患者可表現為持續低血壓、少尿，全身感染伴發組織低灌注狀態，器官功能不全等一系列的臨床綜合征;發病初的幾個小時被臨床稱之為搶救的“黃金時間”[8]。膿毒癥的治療主要以降低器官功能不全的發生及維持機體血流動力學穩定為主。因此，早期預判病情對改善患者預后意義重大[9]。

感染性創面可引起患者嚴重的膿毒癥及膿毒性休克;因局部或全身的感染創面引起局部及全身組織發生嚴重缺氧及組織低灌注狀態，導致機體出現無氧代謝，進而產生大量LAC;而LAC是機體低灌注、缺氧及糖酵解的代謝產物，如機體所產生的LAC超過肝臟等器官的代謝能力，即可引起高乳酸血癥[10]。另外，LAC是機體氧代謝、灌注的重要指標，其水平變化可反映機體的灌注及氧代謝的情況，其水平異常增高，可作為反映機體細胞缺氧、組織低灌注的有效指標[11]。有研究顯示[12],膿毒癥時患者機體缺氧、組織低灌注狀態及LAC水平變化均先于患者機體血流動力學指標變化。因此認為,LAC水平檢測對預測嚴重感染具有一定價值。有報道[13]稱,LAC水平與膿毒癥患者生存率具有明顯有關性，當膿毒癥患者LAC 2.7～3.8 mol/L時生存率僅為50%,而膿毒癥患者LAC<2.7 mmol/L時其生存率可高達95%,但LAC>3.8 mmol/L時其生存率僅為33%。本研究結果顯示，存活組患者LAC水平在入院后 48 h內達正常，而死亡組72 h仍高于正常值及存活組(P<0.05),提示動態監測LAC的水平枳幫為判斷膿毒癥患者病情與預后的重要指標。CRP是反映機體特異性炎癥的敏感指標，其水平高低可反映感染性疾病的嚴重程度及預后[14]。當機體處于感染狀態時,CRP水平的變化要早于患者體溫及白細胞計數(WBC)高，若感染控制，其水平會迅速降低，相反則會維持在較高水平[15]。本研究顯示，兩組患者入院后48 h內CRP水平比較無明顯差異(P>0.05),且于48 h達高峰，但存活組患者CRP水平于入院后72 h明顯下降，而死亡組患者在72 h時仍居高位，且明顯高于正常值及存活組(P<0.05);表明CRP可準確反應膿毒癥患者機體炎癥狀態，可做為判斷膿毒癥病情與預后的敏感指標。ScvO2是反映膿毒癥患者液體復蘇的公認標準，可反映組織氧消耗狀況及循環狀態[16]。有報道稱，膿毒性休克患者均存血流分布異常，微循環呈低灌注狀態，細胞攝取氧量增多，局部組織氧輸送降低，導致靜脈血氧含量減少;再加之患者機體呈高代謝、高氧耗狀態，引起全身組織器官缺氧狀態加重[17]。本研究顯示，存活組入院后ScvO2呈逐漸上升趨勢，而死亡組患者入院后ScvO2呈逐漸降低趨勢，且組間比較差異有統計學意義(P<0.05);亦表明動態監測ScvO2含量有利于嚴重膿毒癥及預后的判斷。

本研究結果表明，早期動態監測LAC、CRP及ScvO2水平對判斷膿毒癥病情嚴重程度及預后有重要意義。

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R 631

A

1672-2353(2017)17-103-03

10.7619/jcmp.201717030

2017-02-13

全軍臨床技術重大課題(GXJS010)