腦梗死并發肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的效果

孫曉霞

(北京京煤集團總醫院 重癥監護病房,北京,102300)

腦梗死并發肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的效果

孫曉霞

(北京京煤集團總醫院 重癥監護病房,北京,102300)

腦梗死;肺部感染;重癥監護病房;支氣管肺泡灌洗;纖維支氣管鏡

腦梗死是因多種原因所致的腦局部組織血供障礙，引起腦組織缺氧、缺血性壞死。部分腦梗死患者病情較為嚴重，尤其是伴有意識障礙者，長期臥床極易并發肺部感染，既往研究[1]報道肺部感染發生率為21%～55%。腦梗死并發肺部感染后，患者的氧合功能降低，肺不張風險增加，可能影響神經功能的恢復，導致住院時間延長，甚至死亡。本研究對住ICU的腦梗死合并肺部感染患者，在常規治療的同時配合纖維支氣管鏡氨溴索肺泡灌洗治療，獲得顯著的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年5月本院收治的腦梗死并發肺部感染患者65例。按照入院先后順序隨機分為對照組35例與觀察組30例。觀察組男23例，女7例，年齡46～75歲，平均(58.03±3.19)歲;合并癥:高血壓4例，糖尿病3例，慢性支氣管炎2例。對照組男26例，女9例，年齡45～72歲，平均(57.14±3.32)歲;合并癥:高血壓6例，糖尿病5例，慢性支氣管炎1例。2組年齡、性別構成與合并癥等比較均無顯著差異(P>0.05)。

納入標準:符合全國第4屆腦血管會議上制定的腦梗死診斷標準，均經頭顱CT或MRI檢查確診;肺部感染的診斷標準符合中華醫學會呼吸學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》和2010年中華醫學會制定的《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[2],符合以下2項標準即可入選:① 入院48 h后出現癥狀，臨床有發熱、咳膿痰、肺部啰音、叩診濁音等癥狀、體征;② X線檢查肺部有炎癥病變;③ 血常規提示白細胞或中性粒細胞增高;④ 痰培養證實細菌生長。

排除標準:腦梗死前已經發生肺部感染者;具有近期大咯血史、合并活動性肺結核以及嚴重心肺功能不全等支氣管鏡檢查禁忌證者;生命體征不穩定、休克或有休克風險者;患者家屬拒絕接受纖支鏡肺泡灌洗治療者。

1.2 方法

對照組予以ICU常規治療，即常規對癥治療、腦梗死治療及肺部感染治療，觀察組在此基礎上予以纖支鏡氨溴索肺泡灌洗治療。① 常規對癥治療:常規建立有效靜脈通道，必要時可經頸內靜脈穿刺置管，嚴密心電監護，定期復查動脈血氣分析、生化、離子、頭顱CT等以評估病情變化。注意各臟器的整體調節，維持血糖、血壓穩定，注意水、電解質平衡，合理的營養支持。② 腦梗死治療:根據病情給予抗凝、抗血小板、阿托伐他汀鈣片改善動脈粥樣硬化，予中藥舒血寧注射液活血化瘀，改善腦血液循環，醒腦靜開竅、醒腦。根據頭顱CT檢查結果，有腦水腫的患者予以20%的甘露醇+速尿脫水降顱內壓治療。③ 肺部感染治療:患者均予以頭孢哌酮/舒巴坦(蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準字H20013055)抗感染治療，并留取痰液標本進行細菌鑒定及藥敏試驗，及時調整抗生素藥物。定時協助患者翻身，每2 h拍背1次，促排痰。對于存在意識障礙而無法自主排痰者，予以導管經口鼻吸痰。對于體溫持續>38 ℃者，同時予以冰毯及冰帽等物理降溫。符合機械通氣指征者，予以氣管插管連接呼吸機輔助呼吸。④ 支氣管肺泡灌洗:觀察組在上述治療的基礎上，予以纖支鏡(Olympus BF-40型)支氣管肺泡灌洗聯合局部注藥治療。灌洗前禁飲食4 h以上，灌洗前30 min予以10 mg地西泮及0.5 mg阿托品肌注，予以2%的利多卡因進行氣道及鼻腔局部黏膜麻醉。予以持續心電監護、動脈血氧飽和度監護，根據胸X線片或CT片選擇病變肺段或肺葉，常規置入纖支鏡至病變部位，邊置鏡邊進行持續吸引，并留取深部痰液送細菌培養與藥敏試驗。盡量抽凈病變部位痰液后，分次注入37 ℃左右的生理鹽水及氨溴索注射液(250 mL 0.45%氯化鈉注射液+120 mg鹽酸氨溴索)進行灌洗，控制吸引負壓為40～100 mmHg,10～20 mL/次，重復3～5次，總量≤200 mL,每次操作時間≤20 min,1～2次/周。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療第7和14天進行血氣分析，指標包括血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓[p(O2)]、氧合指數(OI);采用臨床肺部感染評分(CPIS)評價肺部感染程度，總分0～12分，得分越高表示感染癥狀越嚴重;采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經功能障礙程度，得分越高則神經功能障礙越嚴重;統計退熱時間、止咳時間、肺啰音消失時間、抗生素使用時間及住ICU時間。

1.4 療效標準

治愈:咳痰、咳嗽、發熱及氣促等癥狀完全消失，肺部羅音完全消失，血白細胞計數等檢查完全恢復正常，胸X線片或CT檢查顯示炎癥病灶完全吸收;顯效:臨床癥狀顯著改善或部分消失，肺部羅音明顯減少，痰菌轉陰，血象基本恢復正常，肺部炎性病灶大部分吸收;有效:臨床癥狀顯著改善，肺部有所減少，白細胞計數及痰量減少，肺部炎癥病灶部分吸收;無效:臨床癥狀、體征、肺部炎癥病灶等無改善甚至加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，以均數±標準差表示計量資料，行t檢驗;以率(%)表示計數資料，行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組中治愈13例，顯效9例，有效6例，無效2例，總有效率為93.33%;對照組中治愈8例，顯效10例，有效9例，無效8例，總有效率為77.14%。觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組的退熱時間、止咳時間、肺啰音消失時間、抗生素使用時間及住ICU時間均顯著短于對照組(P<0.05),見表1。治療后,2組的血氣指標均顯著提高(P<0.05),且觀察組顯著高于對照組(P<0.05),見表2。治療7、14 d后,2組CPIS及NIHSS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表1 2組臨床癥狀改善情況比較 d

與對照組比較,*P<0.05。

表2 2組治療前后血氣指標比較

與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

表3 2組治療前后CPIS及NIHSS評分比較 分

與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

3 討 論

腦梗死患者多伴有不同程度的昏迷及意識障礙，咳嗽及吞咽反射消失或減弱，極易出現嘔吐物反流至氣道引起肺部感染。此外，這類患者的排痰功能減弱，大量分泌物以及痰液潴留于氣道內，容易導致支氣管阻塞，加之患者多需長期臥床治療、身體虛弱，增加肺部感染風險。腦梗死并發肺部感染尤其是重癥肺部感染后，容易出現肺不張，導致肺通氣不足或通氣血流比例失調，進而引起代謝性酸中毒或者低氧血癥，導致肺部感染加重，形成惡性循環，導致患者的臨床預后不良[3]。

炎癥反應及其所產生的炎癥細胞介質是影響臨床預后的重要因素，因各類炎癥介質可能加重血管內皮損傷，進而加重腦細胞水腫及腦細胞損傷，影響臨床預后[4]。因此，積極控制炎癥、清除炎癥細胞因子及維持呼吸道通暢是確保治療有效的關鍵。既往ICU對于腦梗死合并肺部感染者的治療多是在常規對癥支持治療腦梗死的基礎上予以抗感染、促排痰、維持氣道通暢等治療，在符合機械通氣指征的情況下予以機械通氣治療。這種綜合處理方法雖然能夠獲得一定的療效，但一些抗菌藥物進行抗感染治療效果有限，且藥物難以快速直達病灶，難以快速有效地控制肺部炎癥。

纖支鏡肺泡灌洗是呼吸內科急救處理的一項重要手段，但并非目前常規推薦治療手段。既往觀點認為，纖支鏡肺泡灌洗可能加重感染，臨床應用局限。近年來，臨床對肺部感染合并肺膿腫、肺不張或者支氣管擴張伴感染等一系列肺部疾病患者，應用纖支鏡肺泡灌洗能夠獲得良好療效[5]。該操作能夠在直視狀態下探查和沖洗肺部組織，促進分泌物以及膿性液體的清除，抑制炎癥擴散。同時，纖支鏡肺泡灌洗有利于留取深部痰液進行細菌培養，進一步提高細菌檢出率，更好指導臨床用藥，并可避免部分意識障礙患者難以采集痰液標本等問題。利用灌洗液可稀釋分泌物，促進分泌物的排出，并可改善氣管排泌功能，且灌洗液可刺激氣道黏膜，有利于增強患者的咳嗽及吞咽等生理反射，改善肺通氣功能。霍娟鵑等[6]研究發現，氨溴索具有良好的抗氧化及抗炎作用，能夠有效降低炎癥水平，從而改善臨床預后。胡霞等[7-11]研究表明，對腦梗死合并重癥肺部感染者，在常規治療的基礎上實施纖支鏡聯合氨溴索肺部灌洗治療能夠有效降低炎癥因子水平，全面控制感染，改善患者的氧合功能與臨床癥狀，進而改善短期臨床預后。

本研究結果顯示，觀察組治療后退熱時間、止咳時間、肺啰音消失時間、抗生素使用時間及住ICU時間均較對照組顯著縮短，治療后血氣指標SaO2、p(O2)、OI較對照組顯著提高，而CPIS及NIHSS評分較對照組顯著降低，證實觀察組的療法能夠更好地控制肺部感染，促進臨床癥狀的消退及神經功能的恢復。觀察組總有效率達93.33%,較對照組的77.14%顯著提高。

綜上所述，對于腦梗死并發肺部感染患者，在ICU常規治療的基礎上，如病情允許，盡早實施纖支鏡聯合氨溴索肺泡灌洗治療能夠快速有效地控制肺部感染，改善氧合功能及神經功能，促進病情康復，提高臨床療效。

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[4] 徐楓.老年急性腦梗死合并肺部感染67例的臨床療效觀察[J].世界最新醫學信息文摘:電子版,2013,13(10):81-82.

[5] 韋安猛.纖維支氣管鏡治療腦梗死并肺部感染的臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(21):22-23.

[6] 霍娟鵑.氨溴索靜注聯合霧化吸入治療腦梗死并肺部感染的療效觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,13(7):528-530.

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R 743

A

1672-2353(2017)17-106-03

10.7619/jcmp.201717031

2017-04-07