多種固定方式對C型橈骨遠端骨折術后預后效果的影響比較

季 科,王素春,李丹勇,郭建行,施建東

(江蘇省張家港市中醫醫院,江蘇 張家港,215600)

多種固定方式對C型橈骨遠端骨折術后預后效果的影響比較

季 科,王素春,李丹勇,郭建行,施建東

(江蘇省張家港市中醫醫院,江蘇 張家港,215600)

C型橈骨遠端骨折;外固定;內固定;腕關節功能

C型橈骨遠端骨折是指正常局部解剖結構嚴重破壞、穩定性丟失且累及關節面完整性的橈骨遠端骨折，好發于骨質疏松人群，處理不當可導致腕關節畸形愈合、功能丟失甚至創傷性骨關節炎[1]。越來越多的學者主張采取手術治療，盡最大限度恢復腕關節功能[2]。當前C型橈骨遠端骨折的固定方式包括鋼板內固定、固定架外固定及內外固定聯合應用，上述固定方式的療效與安全性尚存在爭議[3]。本研究選取175例患者進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2013年4月—2016年4月收治的175例C型橈骨遠端骨折患者為研究對象，進行回顧性分析。按照患者固定方式，將接受石膏或固定支架外固定者納入外固定組(n=59)，將接受掌側鈦板內固定者納入內固定組(n=55),將接受克氏針內固定聯合石膏或固定支架外固定者納入聯合固定組(n=61)。3組患者年齡、體質量指數(BMI)、性別、病因、側別、骨折AO分型等一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。納入標準:① 符合橈骨遠端不穩定型骨折診斷標準，骨折AO分型C1型～C3型[4];② 單側閉合性骨折，入院前未接受其他特殊處理;③ 臨床資料完整，隨訪時間≥1年。排除標準:① 骨腫瘤、骨結核所致病理性骨折或陳舊性骨折;② 開放性骨折或骨折部位存在嚴重感染;③ 合并心、肝、腎、造血系統嚴重病變;④ 患肢合并重要神經、血管損傷或筋膜間室綜合征。

表1 3組患者一般臨床資料比較[n(%)]

1.2 研究方法

患者均于本院接受固定治療，行臂叢麻醉，取仰臥位，不同組別患者接受不同固定治療[5]。外固定組:行單純外固定治療，充分牽引后閉合復位，確認橈骨遠端長度、對位對線關系恢復后，以石膏或固定架外固定。內固定組:行完全內固定治療，自橈骨遠端掌側入路，由肱橈肌與橈側腕屈肌間隙進入，使橈骨遠端暴露，直視下復位骨折斷端，以掌側鈦板固定，結束手術，術后不予以外固定。聯合固定組:先行充分牽引后閉合或有限切開復位，經骨折遠端較大骨塊置入1～2枚克氏針并固定于骨折近端，而后以石膏或固定架外固定。3組患者術后均常規應用抗生素2～3 d,術后行早期手指功能鍛煉，根據骨折愈合情況，于術后6～12周拆除外固定架[6]。

1.3 觀察指標

比較3組患者手術情況、并發癥發生情況及影像學參數、腕關節功能變化，分析3種固定方式的效果與安全性。手術情況包括手術時間、術中出血量、復位時間及愈合時間;影像學參數包括掌傾角、尺偏角及橈骨高度，分別記錄其術前、術后、骨折愈合后影像學參數變化及丟失情況[7];腕關節功能于骨折愈合后3個月采用Gartland and Werlkey評分進行判定，評價項目包括腕關節各向活動度、下尺橈關節疼痛、各指握力等，并按照扣分情況判定其臨床療效[8]:優:扣分≤2分;良:扣分3～8分;可:扣分9～20分;差:扣分>20分;優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS 18.0進行分析，計數資料以[n(%)]表示，并采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，滿足正態分布且方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，若不滿足正態分布則以M(Q1，Q3)表示，并采用Wilconx秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

內固定組手術時間、術中出血量、治療費用顯著高于聯合固定組，聯合固定組手術時間、術中出血量、治療費用顯著高于外固定組(P<0.05);外固定組、聯合固定組骨折愈合時間均顯著低于內固定組(P<0.05);外固定組、聯合固定組患者骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。3組患者術后切口均Ⅰ期愈合，未見局部紅腫、滲出、感染、神經刺激癥狀等并發癥發生。3組患者術后、骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均較術前增加，但外固定組骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均顯著低于內固定組、聯合固定組(P<0.05);3組患者術前、術后影像學參數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組患者手術情況比較

與外固定組比較,*P<0.05;與內固定組比較,#P<0.05。

表3 3組患者影像學參數變化比較

與術前比較,*P<0.05;與外固定組比較,#P<0.05。

3組患者骨折愈合后影像學參數均較術后有所丟失，外固定組丟失最為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。外固定組、內固定組、聯合固定組骨折愈合后3個月腕關節功能扣分分值分別為(9.75±1.24)、(5.92±0.73)、(6.01±0.88)分，外固定組扣分分值顯著高于內固定組、聯合固定組(P<0.05)。外固定組腕關節功能優良率亦顯著低于其他2組(P<0.05),見表5。

3 討 論

C型橈骨遠端骨折的特點為骨皮質缺乏支撐、骨質缺損、軟組織破壞嚴重，加之該處屬松質骨、密質骨交界處，骨折穩定性極差，保守治療的復位效果及復位后功能恢復質量均有限[9]。因此，對于C型橈骨遠端骨折，一般主張以手術治療。

目前臨床常用的C型橈骨遠端骨折手術治療方案包括單純外固定、完全內固定及外固定聯合有限內固定3種方式，其中單純外固定具有操作簡便、對骨折部位血運影響小的優勢[10]。本研究外固定組患者手術時間、術中出血量均低于其他2組，但其缺點也同樣明顯，即固定可靠性有限，易出現復位丟失，導致患肢功能恢復不夠理想[11]。本研究外固定組術后影像學參數恢復情況與其他2組無異，但骨折愈合后可見影像學參數明顯丟失，印證了上述結論。

表4 3組患者影像學參數丟失情況比較

與外固定組比較,*P<0.05。

表5 3組患者骨折愈合后3個月腕關節功能比較[n(%)]

與外固定組比較,*P<0.05。

與外固定相比，雖然內固定方式需行切開復位，可導致手術時間延長、術中出血量增加，但肉眼直視下復位能夠進一步保證復位的準確性與骨折斷端對合的精確性，從而保證術后恢復質量[12]。本研究內固定組患者未見術后并發癥發生且骨折愈合后3個月腕關節功能優良率達到90.91%,顯現出該方式良好的安全性與有效性。此外，內固定切開復位的精細性能夠有效避免骨折畸形愈合所致關節外畸形、關節內對線不良、關節匹配不穩等后遺癥發生，從而降低掌傾角、尺偏角、橈骨高度丟失率[13]。姜新華等[14]指出，正常腕關節力學傳導主要借助橈腕關節實現，一旦橈骨發生明顯短縮，腕骨力學傳導便可大量集中于尺骨遠端，進而造成腕關節軟骨退變、疼痛，影響腕關節功能恢復質量。而內固定方式更接近正常解剖結構的優勢，可使患者橈骨遠端長度得到有效維持，故患者骨折愈合后腕關節功能更為理想。

完全內固定也存在創傷較大、骨折愈合時間較慢等弊端，且多數C型橈骨遠端骨折患者年齡較大，手術存在的感染風險、二次手術取出內固定及較高的手術費用均可能對其生活質量造成一定影響，因此，近年來有學者提出有限內固定方案，即在外固定的基礎上僅以1～2枚克氏針予以內固定，以期發揮內外固定各自的優勢，維持橈骨遠端長度、促進腕關節功能恢復[15]。本研究結果顯示，聯合固定組患者影像學參數、腕關節功能恢復情況與內固定組無異，但其手術時間更短、術中出血量更低、骨折愈合更快且治療費用得到了進一步降低，顯現出該方案的優勢。需要注意的是，由于腕骨間韌帶復雜、損傷程度不一，并不是所有患者均符合聯合固定適應證。因此，在今后的臨床實踐中，應根據患者實際情況，在內固定與聯合固定兩種術式中進行篩選，盡最大限度保證手術的安全性、效果，提高患者恢復質量。

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A

1672-2353(2017)17-144-03

10.7619/jcmp.201717048

2017-03-25