經(jīng)陰道二維超聲成像在宮腔黏連常規(guī)篩查中的價值及其與宮腔鏡的比較

智明春,李 煒,李貞愛

(北京醫(yī)院 超聲科,北京,100730)

經(jīng)陰道二維超聲成像在宮腔黏連常規(guī)篩查中的價值及其與宮腔鏡的比較

智明春,李 煒,李貞愛

(北京醫(yī)院 超聲科,北京,100730)

陰道二維超聲;宮腔黏連;宮腔鏡;應(yīng)用價值

宮腔黏連(IUA)作為常見的婦科疾病之一，臨床中主要通過子宮輸卵管造影與宮腔鏡檢查IUA[1-2],但因其會對患者造成一定的創(chuàng)傷，故存在一定的弊端，較多患者不愿接受此兩種診斷方法[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，經(jīng)陰道二維超聲(2D-TVS)成像技術(shù)在診斷IUA患者中發(fā)揮著顯著的作用[4-6]。本研究對本院600例疑似IUA患者進(jìn)行分析，先后進(jìn)行宮腔鏡與2D-TVS成像檢查，比較兩種方法檢查IUA、IUA類型與程度的情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年6月—2016年6月600例疑似IUA患者，年齡20～48歲，平均(28.54±5.01)歲;其臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)過少、痛經(jīng)、不孕不育，其中閉經(jīng)者199例，月經(jīng)正常者133例，月經(jīng)過少者268例;其中101例患者有過人工流產(chǎn)史，平均刮宮(3.13±0.43)次。

1.2 診斷方法

本研究600例疑似IUA患者先后進(jìn)行宮腔鏡與2D-TVS成像檢查。宮腔鏡診斷儀器購自日本Olympus公司生產(chǎn)的宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)放大宮腔，利用透鏡與纖維導(dǎo)光束將冷光源在宮腔鏡的作用下導(dǎo)入宮腔內(nèi)部;為更好地通過病變組織直觀地判斷取材，同時送入病理診斷，于曝光情況下判斷患者宮頸內(nèi)口、宮內(nèi)膜、宮頸管、輸卵管開口等情況。2D-TVS成像的檢查儀器購自GE公司生產(chǎn)的V730和S6彩色多普勒超聲診斷儀和Philips iu Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～7.0 MHz。患者取截石位,2D-TVS成像檢查患者的盆腔情況，觀察患者盆腔病變情況，密切了解患者子宮內(nèi)部輪廓、外觀、回聲等，之后多切面判斷患者子宮腔情況，重點(diǎn)了解患者宮腔外形、回聲性質(zhì)、宮腔積液、子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜層與子宮肌的邊界。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮腔鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)格根據(jù)文獻(xiàn)[7],依據(jù)March的分型指南。輕度黏連:<1/4范圍的宮腔出現(xiàn)黏連，且細(xì)小、較薄，宮腔上端與輸卵管口情況良好，宮腔外形未見異常;② 中度黏連:有1/4～3/4范圍的宮腔出現(xiàn)黏連，黏連部位未達(dá)子宮壁，宮腔上端與輸卵管口出現(xiàn)閉鎖情況，宮腔外形已出現(xiàn)改變;③重度黏連:>3/4范圍的宮腔出現(xiàn)黏連，且黏連劇烈、肥厚，黏連部位已達(dá)子宮壁，宮腔上端與輸卵管口已嚴(yán)重閉鎖，宮腔外形已出現(xiàn)畸形。

2D-TVS成像的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:① 子宮內(nèi)膜厚度已出現(xiàn)改變，存在薄厚不一的情況，并且子宮內(nèi)膜的部分回聲存在中斷情況;② 子宮內(nèi)膜存在部分毛糙，回聲不均勻，與邊緣肌層分界模糊，并且存在規(guī)則不一的低回聲帶;③ 宮腔積液，存在串珠樣液性無回聲區(qū)。嚴(yán)格按照文獻(xiàn)[9]分類IUA范圍的標(biāo)準(zhǔn):中央型:IUA出現(xiàn)在子宮前壁與后壁之間，部分黏連亦出現(xiàn)在中央處;周圍型:IUA出現(xiàn)在子宮角、子宮底與子宮后壁等不同部位，同時部分黏連出現(xiàn)在周圍組織且黏連出現(xiàn)在子宮角時，較難觀察到輸卵管口;混合型:上述情形均有出現(xiàn)即為混合型IUA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料用百分率表示并行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2D-TVS成像顯示結(jié)果

600例疑似IUA患者中:① 114例患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜回聲不一，且24例患者發(fā)生宮腔積液;② 96例患者出現(xiàn)子宮內(nèi)壁薄厚不一，且72例伴有回聲不一,24例發(fā)生宮腔積液;③ 30例患者發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉，且18例出現(xiàn)IUA與內(nèi)膜薄厚不一的情況;④ 90例患者發(fā)生宮腔積液的情況;⑤ 54例患者出現(xiàn)子宮縱隔不全，且18例出現(xiàn)IUA現(xiàn)象。

2.2 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的結(jié)果對比

利用宮腔鏡診斷出546例IUA患者,54例宮腔未黏連患者。2D-TVS診斷出384例IUA患者,216例宮腔未黏連患者;其中準(zhǔn)確診斷出360例IUA患者，漏診186例，誤診24例，將12例子宮內(nèi)膜息肉與12例子宮縱隔不全者誤診為IUA。2D-TVS檢查IUA的診斷率與經(jīng)宮腔鏡進(jìn)行對比，存在顯著差異(P=0.00)。見表1。2D-TVS診斷IUA的特異性為69.23%(54/78),敏感性為65.93%(360/546),準(zhǔn)確率為65%(390/600)。

表1 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的結(jié)果對比[n(%)]

2.3 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的程度對比

利用宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA輕度、中度、重度的情況均存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的程度對比[n(%)]

與2D-TVS比較,*P<0.05。

2.4 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的范圍對比

利用宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA中央型、周圍型、混合型的情況均存在顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 宮腔鏡與2D-TVS診斷IUA的范圍對比[n(%)]

與2D-TVS比較,*P<0.05。

3 討 論

3.1 IUA的表現(xiàn)特征

IUA是指由于放射、感染或?qū)m腔手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鹱訉m內(nèi)膜基底層受損，導(dǎo)致患者子宮腔局部或完全黏連的情況出現(xiàn)，進(jìn)而引發(fā)月經(jīng)減少、頻繁流產(chǎn)、腹痛、繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕不育等多種臨床病癥[10-11]。IUA的表現(xiàn)特征在于宮腔內(nèi)出現(xiàn)黏連現(xiàn)象，同時可能伴有纖維化的情況[12]。人工流產(chǎn)是極易引發(fā)女性患者出現(xiàn)IUA的重要危險因素，因其在某種程度上會對子宮帶來機(jī)械性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致基底膜的保護(hù)層受損[13-14]。子宮內(nèi)膜一旦出現(xiàn)黏連，會縮小功能性的內(nèi)膜面積，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)量過少的情況出現(xiàn);同時黏連帶會使得月經(jīng)引流受限，引發(fā)月經(jīng)淋漓不盡，情況嚴(yán)重時會導(dǎo)致發(fā)生痛經(jīng)的現(xiàn)象;宮腔全部黏連后，會使得內(nèi)膜完全受損，進(jìn)而導(dǎo)致閉經(jīng)的發(fā)生。其次,IUA的臨床癥狀表現(xiàn)、輕重程度等在較大程度上取決于其病程時間長短、內(nèi)膜破壞程度及其修復(fù)程度，并且不同的臨床癥狀及其病理過程會造成超聲表現(xiàn)存在一定差異。

3.2 IUA的2D-TVS圖像特征

子宮輸卵管造影與宮腔鏡是臨床中檢查IUA的重要方法，但其存在著受患者經(jīng)期的影響較大、有創(chuàng)、會給患者帶來一定的不適與痛苦等弊端。2D-TVS檢查IUA逐漸在臨床中得到應(yīng)用，其超聲圖像特征主要有以下幾點(diǎn):① 宮腔局部黏連的超聲圖像表現(xiàn)在患者子宮內(nèi)膜薄厚不一，周圍光滑度不足，出現(xiàn)宮腔積液，內(nèi)部回聲不規(guī)則，黏連部位內(nèi)膜持續(xù)性中斷，內(nèi)膜中斷部位可見帶狀偏低或偏高回聲區(qū)且與子宮肌層相連的現(xiàn)象;② 宮腔完全黏連的超聲圖像表現(xiàn)在內(nèi)膜呈現(xiàn)線狀且極薄，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜模糊且與肌層分界模糊。

3.3 診斷IUA的臨床體會

針對宮腔局部黏連的患者，由于黏連程度相對較低，且黏連部位較小，通過2D-TVS檢查存在著一定的弊端，因其無法更為充分顯示患者子宮冠狀切面下的宮腔外形與內(nèi)膜表現(xiàn)。然而針對宮腔完全黏連的患者，通過2D-TVS便能準(zhǔn)確診斷IUA的情況。故此，臨床中將2D-TVS聯(lián)合經(jīng)陰道三維超聲(3D-TVS)的診斷可能更為理想，比如針對內(nèi)膜分泌期的檢查，由于子宮內(nèi)膜存在一定的厚度，能夠與肌層存在一定的比較性，此時若通過2D-TVS則無法更為清晰地觀察到患者宮腔外形，而通過3D-TVS檢查便能獲得較佳的清晰度。故此，臨床中對IUA的診斷，應(yīng)當(dāng)高度重視患者宮腔的外形與子宮內(nèi)膜的變化情況，通過多切面篩查患者子宮角、子宮底等較易出現(xiàn)病變的位置，防止漏診、誤診的情況出現(xiàn)。并且因2D-TVS診斷尚未能夠充分觀察患者宮腔的總體輪廓情況，所以應(yīng)多次觀察患者子宮內(nèi)膜息肉與子宮縱隔等方面。

既往臨床研究[15]報(bào)道，采用2D-TVS檢查IUA的敏感性為66.12%～89.43%,本次研究經(jīng)2D-TVS檢查IUA的敏感性為65.93%,稍低于臨床報(bào)道，作者認(rèn)為檢查的差異可能與患者宮腔的黏連程度、范圍、類型及臨床醫(yī)者的操作方法等密切相關(guān)。其次，由于輕度IUA的黏連帶較薄，且黏連的部位較有限，采用2D-TVS檢查無法準(zhǔn)確獲得患者宮腔的總體輪廓，容易導(dǎo)致漏診的情況出現(xiàn),2D-TVS對輕度IUA檢出率為69.70%，略低于2D-TVS對中度(70.97%)及重度(70.37%)IUA的檢出率。此外，由于本次實(shí)驗(yàn)輕度IUA的患者相對較多，導(dǎo)致檢查的敏感性(65.93%)較既往研究結(jié)果低。因受盆腔解剖結(jié)構(gòu)的影響，采用2D-TVS對周圍型IUA的診斷率(33.33%)相對較低，結(jié)果明顯低于中央型(80.56%)與混合型(72.09%)。

綜上所述,2D-TVS成像較宮腔鏡更能夠準(zhǔn)確診斷IUA,且方便可行，對患者造成的影響較小，在IUA常規(guī)篩查中的應(yīng)用價值更高。

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R 711.74

A

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2017-04-09

北京市科學(xué)技術(shù)委員會項(xiàng)目(Q1151034)