納甲法選穴針刺治療腦卒中下肢痙攣偏癱的臨床觀察

方麗娜,任鈺,劉歡,那爾布力·巴合提別克,周鈺

(新疆醫科大學第一附屬醫院,烏魯木齊 830000)

納甲法選穴針刺治療腦卒中下肢痙攣偏癱的臨床觀察

方麗娜,任鈺,劉歡,那爾布力·巴合提別克,周鈺

(新疆醫科大學第一附屬醫院,烏魯木齊 830000)

目的 觀察周銘心教授研創的子午流注納甲法取穴卡選穴針刺對腦卒中下肢痙攣偏癱的改善情況。方法 將84例腦卒中下肢痙攣偏癱的患者采用隨機數字表法分為治療組、對照組和空白組,每組28例。空白組采用單純的康復治療;對照組在康復基礎上加用普通針刺;治療組在對照組基礎上采用子午流注納甲法選穴針刺。觀察3組治療前后Ashworth痙攣評定等級、Barthel指數及簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分變化。結果 3組治療前后簡化 Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。3組治療后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異有統計學意義(P＜0.01),治療組優于對照組和空白組(P＜0.01),對照組與空白組比較,無顯著差異(P＞0.05)。3組治療前后Barthel指數評分、Ashworth肌痙攣評定比較,差異有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。3組治療后Barthel指數評分、Ashworth肌痙攣評定比較,差異具有統計學意義(P＜0.01),治療組療效最優(P＜0.01,P＜0.05)。結論 子午流注納甲法選穴針刺配合普通針刺和康復治療對改善肌張力、提升下肢運動功能和生活質量療效肯定,此子午流注選穴卡操作運用簡便,準確率高,可供臨床醫者拓展和運用。

針刺療法;頭針;子午流注納甲法;偏癱;肌痙攣;腦卒中;中風后遺癥

腦卒中長期以來伴隨著發病率、致殘率、死亡率高的“三高”特點,且近些年來發病年齡越來越小,急性期后出現肢體痙攣狀態的患者＞50%[1],表現為持續性高肌張力、大關節的攣縮和運動模塊異常及Barthel指數明顯下降,造成功能喪失甚至殘疾,失去自我和生活信心,給患者本人和家庭造成極大痛苦。如何改善和抑制痙攣狀態一直是醫學界所要解決的難點和重點。因此本研究基于周銘心教授研創的子午流注取穴卡,觀察運用納甲法按時取穴法針刺是否更能體現抗痙攣療效,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年9月至2016年5月新疆醫科大學第一附屬醫院康復科、針灸推拿科、神經內科門診和病房的90例腦卒中痙攣偏癱患者,采用隨機數字表法將其分為 3組,治療組、對照組及空白組,病例之比為1:1:1。研究過程中治療組和空白組因未能堅持治療各排除2例,對照組中排除未能堅持治療患者1例,病情變化放棄1例,最后每組28例。3組患者性別、年齡、病程等一般情況比較無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

中醫診斷參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[2]。

西醫診斷依據 1986年中華醫學會全國腦血管病學術會議第3次修改的標準,經臨床和CT、MRI確診無誤者。

1.3 納入標準

①符合中醫及西醫診斷標準;②急性期經西醫處理,生命體征平穩,病情穩定同意接受治療的患者并簽署知情同意書;③癱瘓一側上肢肌張力升高,腱反射亢進,符合 Ashworth痙攣評定Ⅰ～Ⅲ級;④近期無服用肌張力松弛劑。

1.4 排除標準

①不符合診斷標準和納入標準者;②腦卒中急性期或病程＞2年,伴有嚴重糖尿病、心臟病、高血壓、肝腎功能不全、腫瘤、合并高燒及精神障礙等不易治療的患者;③年齡在 80歲以上;④發病后病情未平穩的患者;⑤肌張力＞Ⅲ級以上者;⑥因各種原因自動放棄者及治療過程中記錄不完整者。

2 治療方法

2.1 空白組

采用單純康復治療。康復治療依照普通高等教育本科國家級規劃教材《康復醫學》[3]運動治療與物理因子治療。①持續被動牽伸。每日進行關節活動及被動牽伸,緩慢穩定達到全范圍。②拮抗肌訓練。早期可控的痙攣級的患者下肢處于伸展位,髖關節外展、屈曲,膝關節、踝關節等關節伸展。③痙攣肌肉群的肌力拉伸。給予抑制性手法和肌肉牽張降低肌張力。④下肢站立,髖關節站立的靜態牽伸、平衡功能。⑤物理因子治療,如蠟療、電刺激等。⑥必要時佩戴矯形支具,如膝分離器、踝關節矯形器等。

2.2 對照組

采用普通針刺配合康復治療。普通針刺依照普通高等院校中醫藥類規劃教材《針灸學》[4]國際標準。頭針選取頂顳前斜線上1/5、頂顳后斜線上1/5及頂旁1線。體針選取環跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太沖、曲泉、太溪,補虛瀉實,每次留針30 min,10 d為1個療程。針刺時間在子午流注納甲法選穴時間以外進行。康復治療同空白組。

2.3 治療組

圖1 子午流注取穴卡

在對照組的基礎上采用子午流注納甲法選穴針刺。根據周銘心教授研創的子午流注取穴卡[5],采用納甲法按時取穴法,其選穴范圍為“五輸穴”。詳見圖1。肝在體主“筋”、在化為“生”,屬陰中之陰。肝陰不足、氣血虛弱,無以濡養筋脈,而至筋骨肌肉拘急攣縮。肝在五行屬木,腎在五行屬水,脾在五行屬土,根據水生木,木克土的五行特性,中風痙攣偏癱與肝脾腎密切相關,依據相生相克的中醫理論,故選脾經和腎經,兩經在納甲法表中分別于巳時和酉時循行。在“日干歷表”中,根據針刺當天的年、月、日算出當日的日干,在納甲法表左側選擇當日日干對應的脾經和腎經上的五輸穴(即當日的開穴穴位),于巳時和酉時進行針刺,時間以新疆時間為準。如“日干歷表”中算出當天日干為“已日”,那么橫軸標位對應巳時9:00-11:00脾經循行的開穴為隱白穴,酉時 17:00-19:00腎經循行的開穴為太溪穴,在這個特定時間進行針刺,必要時采用合日互用開穴法,保證每天脾經、腎經均有開穴穴位。每日1次,留針30 min,其間行針2～3次,針刺穴位均以補法為主。普通針刺在納甲法選穴后進行。康復治療同空白組。

3組均10 d為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分表

下肢共19項,最高總積分34分,分數越高運動功能越好。

3.1.2 Barthel指數

觀察治療前后患者生活自理能力。

3.1.3 改良的Ashworth痙攣評定量表

改良的Ashworth痙攣等級分0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級,等級越高肌痙攣越高,等級越小肌痙攣越低,分別等對0、1、1.5、2、3、4數字做秩和檢驗。

3.2 統計學方法

采用SPSS17.0軟件統計進行統計分析。計數資料采用卡方檢驗;計量資料用均數±標準差表示,采用單因素方差分析檢驗統計,LSD兩兩比較;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較

3組患者治療前簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。3組治療前后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。3組治療后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較,差異具有統計學意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較,差異有統計學意義(P＜0.01);治療組與空白組比較,差異有統計學意義(P＜0.01);對照組與空白組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。說明納甲法選穴加常規針刺配合康復療效最優,而常規針刺配合康復與單純康復療效無顯著差異。詳見表2。

表2 3組治療前后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較(±s,分)

表2 3組治療前后簡化Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01;與空白組比較3)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后治療組 28 12.88±1.81 23.57±1.621)2)3)對照組 28 13.11±2.21 20.57±2.631)空白組 28 12.45±1.91 21.53±1.691)P值 - 0.568 0.000

3.3.2 3組治療前后Barthel指數評分比較

3組患者治療前Barthel指數評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。3組治療前后Barthel指數評分比較,差異有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。3組治療后Barthel指數評分比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較,差異有統計學意義(P＜0.05);治療組與空白組比較,差異有統計學意義(P＜0.01);對照組與空白組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后Barthel指數評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后Barthel指數評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05;與空白組比較4)P＜0.01,5)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 28 50.00±4.91 61.79±6.691)3)4)對照組 28 48.93±6.43 57.68±6.161)5)空白組 28 49.29±5.39 53.75±7.532)P值 - 0.768 0.00

3.3.3 3組治療前后Ashworth肌痙攣評定比較

表4 3組治療前后Ashworth肌痙攣評定比較 [M(Q)]

3組患者治療前Ashworth肌痙攣評定比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。3組治療前后Ashworth肌痙攣評定比較,差異有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。3組治療后Ashworth肌痙攣評定比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較,差異有統計學意義(P＜0.05);治療組與空白組比較,差異有統計學意義(P＜0.01);對照組與空白組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

4 討論

腦卒中俗稱“中風”,中風一病源于《內經》,其有“大厥”“薄厥”“偏枯”等病名。腦卒中急性期后的痙攣性偏癱狀態極不利于肢體的功能恢復,雖然痙攣在站立和轉移方面有一定幫助,或使部分患者的靜脈回流增加而改善水腫,但是一旦痙攣模式出現或耽誤治療極易造成患者持續永久的高肌張力和關節攣縮。腦卒中屬中醫學“中風”的范疇,根據中醫辨證分型可分為肝陽暴亢、氣血虧虛和痰濁內阻型,病機由于氣虛運血無力,而致脈絡瘀滯不通;陰血虧虛則陰不制陽,肝風動越,肝陽上亢;肝旺氣機郁結,克伐脾土,痰濁內生,均不外乎與肝脾腎三臟的密切聯系。

子午流注針法是運用時間、節氣與生物體的相互聯系為指導的一種特殊針法[6],以“天人相應”的整體觀為理論基礎,把1 d 24 h分為十二個時辰對應十二地支,與十二臟腑經絡的氣血首尾相銜周而復始、不停地循環流注,這種氣血運行及五輸穴的開合相結合,臟腑經絡氣血盛衰有時間節奏、時相特性。實際上這與生物鐘的理論頗為相似,人體的基礎代謝、細胞分裂速度、經絡電勢等幾乎所有生理功能都具有晝夜節律變化[7-8],子午流注擇時選穴屬于時間治療,是“因時制宜”這一治則的應用[9-10]。

子午流注納甲法選穴范圍為分布于肘膝關節以下的井、滎、輸、經、合“五輸穴”,《素問·痿論》:“……各補其滎而通其俞,調其虛實,和其順逆,筋、脈、骨、肉各以其時受月,則病已矣。”意是調補各經的滎穴,疏通各經的輸穴,以調機體之虛實和氣血之逆順;無論筋脈肉骨的病變,只要在輸穴所合之臟當旺的時間進行治療,病就會痊愈[11]。《難經》把五輸穴與五行屬性相結合,應用五行相生相克理論詮釋了五輸穴的臨床用法。子午流注納甲法的核心是將干支配屬五輸穴,以五輸穴所連屬的經脈分五行陰陽,再借助陰陽五行相生與相克原理來取穴[12]。本研究選擇納甲法按時取穴,其治療時間選擇在巳時、酉時,這兩個時辰屬脾、腎經主時,在日干歷表中算出當天的日干,對應脾經、腎經上的五輸穴,于巳時和酉時給予針刺治療更能提高療效。依據肝在五體主“筋”,在五化為“生”的五行理論特性,以及肝腎同源即“精血同源”的臟腑理論基礎,氣血衰弱不能濡養經脈,至肢體拘急不舒、攣縮不用,以滋水涵木,補腎(精)養肝(血)為治法,結合子午流注氣血運行、臟腑經絡氣血盛衰開合有時間節奏、時相特性的特點,運用納甲法按時取穴方法來達到補腎養肝柔筋抗痙攣的目的。另一方面,肝陰不足無以制約肝陽,而致肝陽上亢,(肝)木乘(脾)土,克伐脾土,中焦脾胃虛弱,痰濁內生,臟腑經絡氣血瘀滯,脾又主四肢肌肉,而致攣縮,因此補脾氣以達到陰平陽秘的狀態。因此本研究納甲法中選擇脾經和腎經循行時間所開的五輸穴進行針刺。研究結果顯示,通過比較3組治療后簡化 Fugl-Meyer下肢運動功能評分、Ashworth肌痙攣等級和 Barthel指數評分發現,子午流注納甲法加普通針刺配合康復治療改善下肢痙攣療效最優,且對照組與空白組之間亦有差異,對照組和空白組治療后 Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較無顯著差異(P＞0.05),對照組治療后 Barthel指數評分和Ashworth肌痙攣等級優于空白組(P＜0.01)。

腦卒中后痙攣性偏癱在目前臨床治療中較為棘手,近些年眾多醫家將針刺結合藥物、結合康復和中藥熏洗及電針、溫灸、恢刺、透刺等療法[13-16],運用于現代醫學技術研究腦卒中痙攣性癱瘓后遺癥,各自獨具優勢,都體現出綜合治療療效的最大化,可由于子午流注納甲法推算開穴的復雜性,影響了其在臨床中的應用。而本章選用周銘心教授研創的子午流注取穴卡,對比以往所用的子午流注操作更簡便易懂,有其自身的推算規律,可隨時隨用,卡中有多種子午流注方法供臨床使用,可運用到針灸治療的各個方面。而子午流注為中醫一個具有特色的診療手段,可對臨床治療相互補充,本研究的目的也是為治療中風后痙攣性偏癱尋求一種新的方法,同時也為驗證此卡的臨床療效。由于偏癱痙攣模式在臨床治療中易反復,不易糾正,又因本次研究的樣本量較少,后續研究將繼續加大樣本量,延長治療療程,對每個療程治療后進行觀察,研究子午流注治療對偏癱痙攣模式介入時間點的影響,以及相同穴位在擇時針刺和非擇時針刺之間的療效對比。

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Clinical Observation of Acupuncture at Acupoints Selected byNa JiaMethod for Lower-limb Spastic Hemiplegia after Cerebral Stroke

FANG Li-na,REN Yu,LIU Huan,Naerbuli Bahetibieke,ZHOU Yu.The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi830000,China

Objective To observe the effect of acupuncture at acupoints selected byZi Wu Liu Zhu Na Jiapoint-selection card invented by professor ZHOU Ming-xin method (midnight-noon ebb-flow) in improving lower-limb spastic hemiplegia after cerebral stroke. Method Eighty-four patients with lower-limb spastic hemiplegia after cerebral stroke were randomized into a treatment group, a control group, and a blank group by using random number table method, 28 cases in each group. The blank group was only given rehabilitation; the control group was treated with ordinary acupuncture in addition to rehabilitation; the treatment group was intervened by acupuncture at acupoints selected byZi Wu Liu Zhu Na Jiamethod in addition to the intervention given to the control group. The Ashworth Scale,Activities of Daily Living (ADL) in Barthel Index (BI) and simplified Fugl-Meyer Assessment (FMA) of lower-limb function were observed before and after the intervention. Result After the treatment, the simplified FMA scores were changed significantly in the three groups (P＜0.01). After the treatment, the between-group differences in comparing the simplified FMA score were statistically significant (P＜0.01), and the treatment group was superior to both the control group and blank group (P＜0.01), while the difference between the control group and blank group was statistically insignificant (P＞0.05). The ADL from BI and Ashworth scores were significantly changed after thetreatment in the three groups (P＜0.01,P＜0.05). After the treatment, the between-group differences in comparing the ADL score and Ashworth grading were statistically significant (P＜0.01), and the therapeutic efficacy was the best in the treatment group (P＜0.01,P＜0.05). Conclusion Acupuncture at acupoints selected byZi Wu Liu Zhu Na Jiamethod plus ordinary acupuncture and rehabilitation is effective in improving muscular tension, enhancing lower-limb motor function and the quality of life; theZi Wu Liu Zhupoint-selection card is easy-to-operate and has a high accuracy,thus suitable for application and promotion in clinic.

Acupuncture therapy; Scalp acupuncture;Zi Wu Liu Zhu Na Jiamethod; Hemiplegia; Muscle spasm;Cerebral stroke; Post-stroke syndrome

R246.6

A

2017-01-08

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1053

1005-0957(2017)09-1053-05

新疆醫科大學第一附屬醫院自然科學基金項目(2014ZRQN04);新疆維吾爾自治區自然科學基金醫學聯合基金項目(2015211C082)

方麗娜(1982—),女,主治醫師,Email:2943153072@qq.com

周鈺(1972—),女,副主任醫師,碩士,Email:349532885@qq.com