經食道超聲心動圖在外科微創房間隔缺損封堵中的應用

丁 凡，尤 濤*

（甘肅省人民醫院心血管外科，甘肅 蘭州 730070）

·論 著·

經食道超聲心動圖在外科微創房間隔缺損封堵中的應用

丁 凡，尤 濤*

（甘肅省人民醫院心血管外科，甘肅 蘭州 730070）

目的 總結經食道超聲心動圖在外科微創封堵房間隔缺損中的監測應用。方法 選取我院2014年1月至2014年12月經胸超聲（TTE）初篩及TEE再次篩選的行外科經胸封堵術的患者108例作為研究對象。結果 經TTE初篩的108例患者，有十例在術前行TEE檢查后，未被納入經胸封堵的標準，其余98例均在TEE的全程監測下行經胸封堵術且封堵成功。結論 相對于TTE，TEE評估準確，可實時監測，在對缺損殘端的測量與評估及封堵器選擇上起著重要作用。

房間隔缺損；經胸封堵術；微創；監測

房間隔缺損是常見的先天性心臟病之一，在我國新生兒中的發生率大約為1/1500，占先天性心臟病的6%～10%，多見于女性[1]。房間隔缺損的類型有繼發孔型，靜脈竇型，原發孔型，單心房及冠狀靜脈竇型。繼發孔房缺是指原發隔發育欠佳所致。傳統的房缺治療方法是開胸修補術，其技術成熟，在大的心臟中心治愈率可達100%。隨著近年來微創心臟外科的發展，介入封堵和經胸封堵治療繼發孔房缺的應用已逐漸推廣并取得良好療效。目前房間隔缺損封堵治療分三種[2-3]，（1）介入封堵；（2）經食道超聲心動圖（TEE）引導下的經胸外科微創封堵；（3）心腔內超聲引導封堵。外科微創封堵術中輸送鞘管方向垂直于房間隔，輸送路徑短，更易操作。本文主要總結分析我科室在TEE引導下的經胸外科封堵的評價監測、及應用經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我科室2014年1月至2014年12月經經胸超聲心動圖（TTE）初篩及TEE再次篩選的行外科經胸封堵術的患者108例作為研究對象，其中年齡從8個月～62歲。其中成人患者為40例，小兒為68例，體重從8公斤至64公斤，男性患者38例，女性70例。

1.2 設備與儀器

TTE采用PhilipsiE33（探頭S5-1），TEE采用Philips iE33超聲診斷儀（探頭S7-3t）。

1.3 方法

1.3.1 術前TTE初次評估

所有患者均需在術前經TTE進行初次評估與篩查，首先排除合并其它先天性心臟疾病（需外科矯治的）及三尖瓣重度關閉不全者。分別從大血管短軸切面、心尖四腔心切面及雙房心切面評價觀察房間隔缺損的大小、房間隔伸展徑、及各個殘端的長度和硬度。以及房間隔缺損處的過隔血流信號，排除右向左分流及雙向分流者，并作記錄。經初篩的患者進入手術室麻醉之后擬行經胸封堵之前再次行TEE檢查，分別從四腔心切面、主動脈瓣短軸切面、雙房心切面的舒張末期作為測量時相，評估房缺的上下徑及前后徑及各個殘端的長度和硬度。

1.3.2 TEE評估結果及篩選標準

（1）選擇繼發孔房缺，排除合并其它心臟畸形需外科處理及矯治者（包括先心病和瓣膜病）；（2）除外三尖瓣中重度關閉不全及中重度肺動脈高壓者；（3）分別在三個切面評價房間隔缺損的六個邊緣，分別是上緣（距上腔靜脈距離）、下緣（距下腔靜脈距離）、前下緣（距二尖瓣的距離）、后下緣（距右肺下靜脈的距離）、前上緣（距主動脈瓣的距離）、后上緣（距右肺上靜脈的距離）。以上六個緣除前上緣要求盡量缺如外，其余各緣的距離應大于5 mm；（4）房缺的長徑大于30 mm以上者一般情況不考慮；（5）邊緣的硬度與長度作為解剖因素應綜合考慮。

1.3.3 術中TEE全程監測

經胸封堵術中TEE應全程引導并監測，如封堵鞘管的置入、輸送、封堵器的釋放，釋放之后封堵傘的傘盤是否夾住房間隔的殘端，是否與房間隔平行及封堵傘釋放之后是否有殘余分流。并再次從三個平面評價對六個殘端的影響及對二尖瓣、三尖瓣是否有影響，對右肺靜脈及上下腔的回流是否有影響，及對主動脈瓣的環抱如何。見圖1、2、3。以上均關系到即刻及遠期效果。

1.3.4 術后3月，6月復查經胸超聲心動圖。

2 結 果

經TTE初篩的108例患者，有十例在術前行TEE檢查后，未被納入經胸封堵的標準，其中有三例是房缺大小在TEE測量大于30 mm者，有四例是TEE測量下腔緣較短小于5 mm者，有三例是前下緣較短小于8 mm者。其余98例均在TEE的全程監測下行經胸封堵術手術過程順利封堵成功。且術后隨訪復查經胸超聲心動圖均未見殘余分流。

3 討 論

傳統的開胸房缺修補術在房缺的治療中仍占有重要地位，但鑒于微創、安全、操作簡單、美觀的優點。大部分繼發孔房缺經TTE和TEE的雙重評估后是可以行經胸封堵的，且手術時間短，創傷小，不暴露在X射線下，操作簡單，術后隨訪療效確切[4,5]。本文主要旨在總結TEE評估篩查經胸房間隔缺損封堵術的方法和條件。依據TTE檢查首先初次納入行經胸封堵房缺患者，如前所述，不再重復。手術室中，在術前再次行TEE評估，通過提取患者心臟的解剖形態及功能特征，準確的評價心功能[6]。筆者總結應分別從四腔心切面、主動脈瓣短軸切面、雙房心切面評估房間隔缺損的六個殘端。在四腔心切面測房缺的前后徑，從雙房心切面測房缺的上下徑。從四腔心切面可測房缺的前下緣和后下緣，分別代表距二尖瓣的距離和距右肺下靜脈的距離。從主動脈瓣短軸切面可測房缺的前上緣和后上緣，分別代表距主動脈瓣的距離和距右肺上靜脈的距離。從雙房心切面測房缺的上緣和下緣，分別代表距上腔靜脈和下腔靜脈的距離。通過大量的病例經驗總結，一般認為在以上六個緣中，除前上緣要求盡量缺如外，其余五個緣的長度應大于5 mm，距二尖瓣的距離則至少應在7 mm，且硬度要足夠，否則封堵傘不夠穩定[7]。其中要求下腔緣，前下緣和后下緣條件更為嚴格一些，兼顧殘端的長度、硬度及動度[8]。封堵傘的型號選擇與殘端硬度關系密切。根據殘端硬度情況應分別在房缺大小的基礎上+6、+8、+10如缺損小于28 mm邊緣較好者可選擇比缺損最大值大于6 mm的封堵器，而邊緣條件較軟者可選擇比房缺最大值大于8～10 mm的封堵器。術后仍從三個切面評價距二、三尖瓣的距離，是否對房室瓣啟閉有影響，同時借助彩色多普勒血流可判斷是否有瓣膜前向血流的加速及反流。并可評價對上下腔靜脈的回流及右肺上下靜脈的回流是否有影響[9-10]。以上這些術中，術后即刻效果的觀察與監測均是TTE不能完成的。相對于TTE，TEE具有圖像質量好，尤其是對靠近食道的心臟后方結構與形態的觀察。且評估準確，可實時監測。需要強調的是缺損大小，封堵傘的選擇，及房缺的殘端對手術成功的影響很大，術中應盡可能的避免并發癥，如封堵器的移位、脫落、或造成房室傳導阻滯、房壁及主動脈的穿孔等。封堵器脫落即是一個嚴重的并發癥，處理不夠及時可造成生命危險。另外術中輸送系統的裝載也需要外科的技巧，以防止輸送中封堵傘的脫落及氣體的進入[11-12]。總之術中除需超聲的嚴密監測外還需配合經驗豐富的外科人員，在TEE的引導下共同完成房間隔缺損的經胸封堵。總體來講，TEE引導的經胸房間隔缺損的封堵效果確切，成功率高。目前TEE在多個領域，除心臟外科外在重癥監護以及有心臟疾患的各類非心臟手術中均發揮著積極重大的作用。

[1] 徐爭鳴,鄭 宏,蔣世良,等.房間隔缺損封堵器脫落及相關并發癥原因分析.中國介入心臟病學雜志,2012,20(1):28-31.

[2] 丁尋實,汪 漢,蔡 琳.常用超聲介導房間隔缺損封堵方法的優缺點比較.心血管病學進展,2013,34(6):823-827.

[3] Bialkowski J,Karwot B,Szkutnik M,et al.Closure of atrial septal defects in children:surgery versus Amplatzer device implantation.

圖1

圖2

圖3

Tex Heart Inst J,2004,31(3):220-223.

[4] 王靜靜,馬小靜,夏 娟,等.經食道超聲心動圖在成人繼發孔ASD封堵治療中的應用價值.心血管康復醫學雜志,2014,23(4):459-462.

[5] Guo JJ, Luo YK, Chen ZY, et al. Long-term outcomes of device closure of very large secundum artrial septal defects; a comparison of transcatheter vs introoperative approaches. Clin Cardiol,2012,35(10):626-631.

[6] 宋海波,何怡華,趙曉琴,等.圍術期經食管超聲心動圖監測操作的專家共識.2014,25.

[7] 梁永梅,金 梅,王霄芳,等.介入治療房間隔缺損600例臨床分析.心肺血管病雜志,2014,33(4):486-488.

[8] Dibardino DJ.Clarification of statements made regarding investigation into Amplatzer device complication incidence and compaison with the Society of thoracic surgery database. Thorac Cardiovasc Surg ,2009,138:784-785.

[9] 王志民,李永青,鄭 宏,等.超聲心動圖在多發房間隔缺損封堵術中的應用.中國循環雜志,2014,29(11):907-909.

[10] Majunke N, Bialkowski J, Wilson N, et al. Closure of artrial septal defect with the amplatzer septal occluder in adults. Am J Cardiol,2009,103:550-554.

[11] 尚小柯,張剛成,柳 梅.單純繼發孔房間隔缺損導管介入封堵與外科微創封堵的比較.中國介入心臟病學雜志,2012,20(1):20-23.

[12] 林淑霞.224例心血管手術應用經食道超聲心動圖的回顧性分析.心血管康復醫學雜志,2011,20(1):50-52.

本文編輯：王 琦

Application of transesophageal echocardiography in the surdical minimally invasive atrial septal defect

DING Fan, YOU Tao
(Department of cardiovascular surgery; Gansu Provincial People's Hospital,Gansu Lanzhou 730070,China)

Objective Summary transesophageal echocardiography (TEE)in minimally invasive surgical closure of atrial septal defect in monitoring applications. Methods Retrospective analysis of 108 routine patient data by transthoracic echocardiography (TTE) screening and re-screening of TEE in our hospital receive mini-invasive closure in January 2014 to December 2014. Results Ten cases were not included in the standard of transcatheter closure after TEE examination preoperative, by TTE primary screening of 108 routine patient, the remaining 98 cases were occluded by thoracic occlusion in the whole TEE monitoring, and the plugging was successful.Conclusion Compared with TTE, TEE assessment is more accurate, and can be monitored in real time, especially in the above measurement and evaluation and selection of the occluder defect stump plays an important role.

Atrial eptal defect;Transcatheter closure of chest;Minimal invasive;Monitor

R654.2

A

ISSN.2095-6681.2017.22.1.03

尤濤，E-mail：YT862@sina.com