農村老年人初次就診目的地及影響因素

賴國毅 萬 春

(成都師范學院，四川 成都 611130)

農村老年人初次就診目的地及影響因素

賴國毅 萬 春1

(成都師范學院，四川 成都 611130)

目的了解農村老人初次就診目的地及影響因素。方法利用CHARLS數據，采用隊列分析和多項Logistic逐步回歸分析。結果農村老人在正式醫療的選擇上更傾向于村診所和二級以上醫院，較少選擇鄉鎮衛生院。結論應提升收入水平，發揮村診所的基礎作用，強化鄉鎮衛生院的“橋梁”作用，完善和加強新農合的保障范圍與保障力度，促進農村老人的醫療利用水平。

初次就診；健康自評；經濟收入

長期以來，城鄉公共服務的不均衡造成農村老人的醫療保障水平遠遠落后于城鎮老人，使得農村老人日益增長的醫療服務需求得不到有效滿足。醫療費用的迅速上漲加重了農村老人的醫療經濟負擔，從而使得超過33.58%的農村老年患者應就診而未就診，5.89%的老年患者應住院而未住院〔1〕。本文旨在了解農村老人初次就診目的地及影響因素。

1 對象與方法

1.1數據 數據來源于北京大學國家發展研究院主持的“中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)”數據庫。在2011年的全國基線調查數據基礎上，剔除60歲以下、戶口所在地為城鎮及缺乏相關變量的樣本后入選樣本5 785個，戶均年收入(52 771±29 920)元。

1.2方法 在STATA13.0軟件中采用隊列分析，通過樣本均值t檢驗來考察隊列老人初次就診選擇的性別差異。條件多項Logistic模型分析影響老人的初次就診目的地選擇的因素及其程度。因變量共4個，分別是非正式的自我治療(包含自己買藥治療、利用民間方法治療和不治療3種情況)、村診所、鄉鎮衛生院和二級以上醫院(包含綜合醫院、專科醫院和中醫院)等正式治療。自變量共7個，分別是人口變量(包括性別、年齡、受教育程度、婚姻居住狀況)、經濟變量(包括戶均年收入、有無固定資產和流動資產價值)、醫保變量(有無新農合)、代際支持變量(包括家庭規模和子女是否給予經濟資助)、健康變量(包括健康狀況自我評價和是否有既往病史)、醫療負擔變量(門診費用)和醫療利用便利變量(包括到醫療機構的距離和花費)。醫療服務價格水平用醫療服務費用和藥品費用表示。前一個指標由“過去1個月門診總費用”反映，后1個指標由“過去1個月門診藥費”反映，其中“過去1個月門診總費用”包含了“過去1個月門診藥費”。對就診目的地的可及性用“到就診目的地距離”和“到就診目的地單程交通費”兩項指標衡量。

2 結 果

2.1就診行為 從正式醫療服務與非正式醫療服務的選擇角度看，農村老年人選擇自我治療的比例較大，擁有新農合醫保的老年人選擇自我治療的比例也非常高。見表1。

2.2醫療服務價格水平 農村老人過去1個月的門診費用平均為55.33元，過去1個月門診藥費平均為31.35元，門診總費用中的藥費占比平均為56.67%。可見，農村老人門診花費主要用于藥品消費，二級以上醫院的門診費用主要用于檢查診治等非藥品費用。見表2。

2.3就診目的地的可及性 就診目的地平均距離為11.98 km，平均交通花費為5.41元。見表2。

表2 農村老年人的醫療服務價格與就診目的地可及性(元)

2.4性別差異 對不同年齡段的老人進行隊列分析發現，60～75歲的農村老人在初次就診選擇中存在顯著性別差異。在自我治療的選擇中，女性〔837人(34.85%)〕顯著高于男性〔409人(17.11%)，P=0.026〕。在村診所的選擇中，女性〔782人(32.56%)〕顯著高于男性〔397人(16.61%)，P=0.012〕。其余年齡段老人的初次就診選擇不存在顯著的性別差異。

2.5條件多項Logistic分析 以“自我治療”作為對照組，分析農村老人初次就診目的地選擇的影響因素。在回歸結果中給出相對風險比率(RRR)，表示自變量變化一個單位時，選擇項與對照組相比發生的相對概率。就正式醫療機構的選擇傾向來看，選擇村診所和鄉鎮衛生院這種近距離的正式醫療服務的老年人具有以下兩個顯著特征：一是接受過中等教育，二是自評身體健康狀況普遍較好。特別是過去1個月中生過病的農村老年人，選擇村診所的概率是選擇自我治療的1.33倍。對于二級以上醫院來說，治療水平與距離和交通支出成正比。低齡段(60～75歲)、健康狀況自評好和自評一般的老年人選擇二級以上醫院的概率比選擇自我治療的高出22%、41%和59%。見表3。

表3 條件多項Logistic模型回歸結果(對照組：自我治療)

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001；僅給出有顯著性意義的變量

3 討 論

經濟收入對農村老人就診選擇的阻礙仍然突出。經濟收入水平低的老人更傾向于選擇自我治療，但自我治療的費用與正式醫療相比并不便宜。當前切實提高農村老人收入水平的一條有效途徑是加快新型農村社會養老保險的覆蓋范圍和保障力度，縮小城鄉老人的養老金收入差距，增強他們選擇正式醫療的信心，形成良好的醫療消費預期。

發揮村診所在農村醫療體系中的“守門人”角色〔2〕，提高農村醫療體系的整體效率，從健康需求對正式醫療選擇的負向影響看，健康狀況自評積極的老人更傾向于選擇自我治療。農村老人對健康的理解很樸素：能吃能喝，能睡覺能下地就是身體健康。但事實上，農村老人健康的主要危害已經從惡性病、急性病轉向慢性病，特別是一些常見的老年病，如心腦血管疾病。這意味著隨著衰老的加深，健康自評積極的老人也將會越來越多、越來越頻繁地使用正式醫療服務。

應加強鄉鎮衛生院建設，強化“雙向轉診制度”的橋梁作用，引導農村老人選擇鄉鎮衛生院獲取醫療服務。鄉鎮衛生院是農村三級醫療網點的中心環節。在現實中，鄉鎮衛生院面臨著技術設備不如上級醫院，靈活性不如村診所的尷尬局面。在鄉鎮衛生院的建設中，應緊扣農村老年人多、老齡化程度高的實際，一方面加大對鄉鎮衛生院的財政投入力度，使鄉鎮衛生院從以藥養醫轉變為政府養醫；另一方面有意識地將老年常見病、多發病和地方病的醫治康復作為建設重點，突出鄉鎮衛生院的診療特色，切實解決農村看病難、看病貴的問題。本文條件多項Logistic模型顯示，新農合對農村老人的就診行為不具有統計學上的顯著性，這與其他學者關于“新農合能夠有效降低農村居民的醫療負擔，顯著促進農戶利用正規醫療服務”的結論〔3，4〕相反。可能的解釋：①新農合運作中的逆向選擇問題〔5〕。②老年病的慢性病屬性。老年常見病(如高血壓、氣管炎等)的治療多以門診為主，而新農合是以“大病統籌”為特征的醫療保險。近年來，盡管各地已多次上調普通門診的報銷比例，但對需要長期用藥的慢性病來說，其補償力度仍然有限。所以在政策設計中，應建立專門針對老年慢性病的社會保障政策，例如建立專門的慢性病醫療保險和預防保健制度。

1陳方武，楊旭麗.老人衛生服務利用情況及影響因素分析〔J〕.現代預防醫學，2007；34(16)：3083-5.

2孫夢潔，韓華為.中國農村居民的就診選擇研究——來自甘肅、河南、廣東三省農戶調查的實證分析〔J〕.經濟評論，2013；(2)：40-50.

3賴國毅.醫療保障與老年醫療消費的實證分析〔J〕.社會保障研究，2012；(6)：46-56.

4蔣遠勝，宋青鋒，韓 誠.新型農村合作醫療中農戶逆向選擇、尋醫行為和住院決策——基于重慶市忠縣的經驗分析〔J〕.農業經濟問題，2009；(3)：52-7.

5黃 楓，甘 犁.過度需求還是有效需求——城鎮老人健康與醫療保險的實證分析〔J〕.經濟研究，2010；(6)：105-18.

〔2016-03-27修回〕

(編輯 杜 娟)

R161.7

A

1005-9202(2017)19-4907-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.098

成都市科技局軟科學項目(No.2014-RK00-00029-ZF)；成都師范學院人文社科重點項目(No.CS13SA07)

1 成都學院

萬 春(1968-)，女，副教授，碩士，主要從事社會保障研究。

賴國毅(1978-)，男，副教授，碩士，主要從事老齡健康經濟學研究。