HMG預(yù)處理在長(zhǎng)效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)中的應(yīng)用

戴芳芳，鄭波，郭影，許曉立，郭鈺英，李慧

(河北省邢臺(tái)不孕不育專(zhuān)科醫(yī)院生殖中心，邢臺(tái) 054001)

HMG預(yù)處理在長(zhǎng)效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)中的應(yīng)用

戴芳芳，鄭波，郭影*，許曉立，郭鈺英，李慧

(河北省邢臺(tái)不孕不育專(zhuān)科醫(yī)院生殖中心，邢臺(tái) 054001)

目的探討人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)預(yù)處理在長(zhǎng)效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集2014年1月至2016年6月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心采用長(zhǎng)效達(dá)菲林長(zhǎng)方案治療的IVF-ET患者共254例。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為預(yù)處理組(118例)和非預(yù)處理組(136例)，預(yù)處理組促排卵前給予HMG 75U肌肉注射預(yù)處理4 d。比較兩組患者促排卵各項(xiàng)指標(biāo)及妊娠結(jié)局。結(jié)果兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。預(yù)處理組Gn天數(shù)、Gn使用總量顯著低于非預(yù)處理組(P<0.05)；預(yù)處理組HCG日孕酮(P)值、HCG日E2值略低于非預(yù)處理組，獲卵數(shù)略少于非預(yù)處理組，MⅡ卵數(shù)、MⅡ卵率、可用胚胎數(shù)及臨床妊娠率略高于非預(yù)處理組，中度及以上OHSS發(fā)生率略低于非預(yù)處理組，但均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；預(yù)處理組預(yù)處理后FSH水平顯著高于預(yù)處理前及非預(yù)處理組，卵泡直徑顯著大于預(yù)處理前及非預(yù)處理組(P均<0.05)。結(jié)論長(zhǎng)效長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后促排卵前應(yīng)用HMG預(yù)處理可以減少Gn用量、Gn天數(shù)，且妊娠率有增高的趨勢(shì)、OHSS發(fā)生率有降低的趨勢(shì)，提示短時(shí)間的HMG預(yù)處理可能有利于妊娠結(jié)局。

人絕經(jīng)期促性腺激素； 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑； 黃體生成素； 體外受精-胚胎移植

Objective： To investigate the value of HMG pretreatment in long-acting & long-term protocol of IVF-ET.

Methods： A total of 254 IVF-ET patients with adopting long-term triptorelin acetate(Diphereline)in long protocol in Xingtai Infertility Specialist Hospital from June 2014 to June 2016 were collected.The patients were randomly divided into pretreatment group(118 cases)and non-pretreatment group(136 cases)according to the random number table.The patients in pretreatment group were given HMG 75U i.m.for 4 days before ovulation induction.The indicators of ovulation induction and pregnancy outcomes were compared between the two groups.

Results： There was no significant difference in basic condition between the two groups(P>0.05).The days and total dosage of Gn used in pretreatment group were significantly less than those in non-pretreatment group(P<0.05).The levels of progesterone and E2on HCG day，the number of oocytes retrieved and the OHSS incidence were lower than non-pretreatment group，while the number of MII oocytes and the MII oocyte rate，the number of available embryos and clinical pregnancy rate were higher than non-pretreatment group，but there were no significant differences(allP>0.05).The FSH levels in the pretreatment group were significantly higher，and the follicle diameter was significantly larger than before pretreatment and the non-pretreatment group(allP<0.05).

Conclusions： HMG pretreatment after long-acting & long-term protocol and before ovulation induction can reduce the dosage and days of Gn used，as well as slightly improve pregnancy rate and reduce the incidence of OHSS.It suggests that short-term HMG pretreatment may be beneficial to pregnancy outcomes.

Keywords： HMG； GnRH-a； LH； IVF-ET

(JReprodMed2017，26(10)：1011-1051)

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)聯(lián)合Gn組成的長(zhǎng)方案是IVF-ET最常用的促排卵方案，目的是在垂體脫敏的基礎(chǔ)上，有計(jì)劃地應(yīng)用促排卵藥物促進(jìn)多卵泡同步化發(fā)育成熟，并防止早發(fā)黃體生成素(LH)峰的出現(xiàn)。但在治療過(guò)程中可能因藥物劑量、劑型種類(lèi)、降調(diào)方案的不同以及個(gè)體間差異出現(xiàn)垂體軸過(guò)度抑制，導(dǎo)致卵巢對(duì)Gn敏感性下降，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，子宮內(nèi)膜發(fā)育同步性欠佳，Gn用量增加，時(shí)間延長(zhǎng)，降低妊娠率等[1-2]。本研究分析長(zhǎng)效GnRH-a長(zhǎng)方案應(yīng)用過(guò)程中垂體抑制較深，應(yīng)用HMG預(yù)處理的效果，以期為臨床提供一定經(jīng)驗(yàn)和參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象及分組

1.研究對(duì)象：收集2014年1月至2016年6月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心采用長(zhǎng)效達(dá)菲林長(zhǎng)方案治療的IVF-ET患者共254例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)黃體期長(zhǎng)效GnRH-a長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)18～20 d；(2)垂體過(guò)度抑制的標(biāo)準(zhǔn)：降調(diào)節(jié)后竇卵泡平均直徑<0.4 cm；E2水平≤109.8 pmol/L，F(xiàn)SH、LH均<5 U/L；雙側(cè)小竇卵泡數(shù)≥10個(gè)；(3)除外子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮畸形、頑固多囊卵巢綜合征等患者。

2.分組：將上述符合條件的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為：預(yù)處理組(118例)：應(yīng)用長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)18～20 d后，開(kāi)始隔日給予注射用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，樂(lè)寶得，珠海麗珠)75 U肌注，預(yù)處理共4 d，第4天開(kāi)始給予卵泡刺激素(FSH)啟動(dòng)促排卵；非預(yù)處理組(136例)：未采用HMG預(yù)處理，直接FSH啟動(dòng)促排卵。根據(jù)不同觀(guān)察節(jié)點(diǎn)將HMG預(yù)處理組分為：預(yù)處理前：預(yù)處理組在降調(diào)節(jié)18～20 d后、應(yīng)用HMG前觀(guān)察；預(yù)處理后：預(yù)處理組應(yīng)用HMG預(yù)處理后、Gn啟動(dòng)前觀(guān)察。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者充分知情同意后簽署知情同意書(shū)。

二、促排卵方案

1.降調(diào)節(jié)方案：黃體中期給予長(zhǎng)效GnRH-a(達(dá)菲林，博福-益普生，法國(guó))1.00～1.25 mg降調(diào)節(jié)18～20 d。

2.促排卵：?jiǎn)?dòng)日根據(jù)患者年齡、竇卵泡數(shù)、抗苗勒管激素(AMH)、體重指數(shù)(BMI)給予一定劑量的FSH(普利康，默沙東，美國(guó))促排卵。

3.HCG日標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)2個(gè)卵泡直徑≥18 mm，或3個(gè)卵泡直徑≥17 mm，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U扳機(jī)。

4.取卵及胚胎移植：注射HCG后36～37 h陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵；采用IVF或ICSI受精，于取卵后72 h選擇2枚胚胎移植。移植后肌注黃體酮(浙江仙琚)60～80 mg/d支持黃體。移植后14 d測(cè)血HCG，移植后4周行陰道B超檢查，見(jiàn)孕囊者確定為臨床妊娠。

三、觀(guān)察指標(biāo)

記錄預(yù)處理組及非預(yù)處理組患者的年齡、不孕年限、BMI、AMH、啟動(dòng)日或預(yù)處理日平均卵泡直徑、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2、HCG日孕酮(P)、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、MⅡ卵率、可用胚胎數(shù)、臨床妊娠率、中度及以上卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率。記錄預(yù)處理前后FSH、LH、P水平及卵泡直徑；非預(yù)處理組啟動(dòng)日FSH、LH、P水平及卵泡直徑。

OHSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組“多囊卵巢綜合征的診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)”附件中OHSS分類(lèi)。輕度：I：腹部不適；Ⅱ：I級(jí)癥狀加惡心、嘔吐和(或)腹瀉，卵巢不同程度增大，直徑≤5 cm；中度：Ⅲ：輕度OHSS癥狀加重的超聲證據(jù)，卵巢直徑5～10 cm；重度：IV：重度OHSS特征腹水的臨床證據(jù)；V：血細(xì)胞比容≥45%(比基線(xiàn)升高≥30%)，WBC≥15×109/L，少尿，血肌酐1.0～1.5 mg/dl，肌酐清除率≥50 ml/min。危重：張力性腹水/大量胸腔積液；血細(xì)胞比容≥55%；WBC≥25×109/L；肌酐≥1.6 mg/dl；肌酐清除率<50 ml/min；血栓栓塞；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、預(yù)處理組和非預(yù)處理組患者一般資料比較

預(yù)處理組和非預(yù)處理組的患者年齡、不孕年限、BMI、AMH水平、啟動(dòng)日或預(yù)處理日平均卵泡直徑比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、預(yù)處理組和非預(yù)處理組患者促排卵參數(shù)及妊娠結(jié)局比較

預(yù)處理組Gn天數(shù)、Gn使用總量顯著低于非預(yù)處理組(P<0.05)。預(yù)處理組有25例行全胚胎冷凍，非預(yù)處理組有37例行全胚冷凍。預(yù)處理組HCG日P值、HCG日E2值略低于非預(yù)處理組，獲卵數(shù)略少于非預(yù)處理組，MⅡ卵數(shù)、MⅡ卵率、可用胚胎數(shù)及臨床妊娠率略高于非預(yù)處理組，中度及以上OHSS發(fā)生率略低于非預(yù)處理組，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

預(yù)處理組預(yù)處理后FSH水平顯著高于預(yù)處理前及非預(yù)處理組，卵泡直徑顯著大于預(yù)處理前及非預(yù)處理組(P均<0.05)。其他指標(biāo)各組間比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 預(yù)處理組和非預(yù)處理組患者一般情況比較(-±s)

表2 預(yù)處理組和非預(yù)處理組患者的促排卵參數(shù)及妊娠結(jié)局的比較[(-±s)，%]

表3 預(yù)處理組預(yù)處理前、后及非預(yù)處理組啟動(dòng)日相關(guān)指標(biāo)比較(-±s)

注：與預(yù)處理前、非預(yù)處理組比較，*P<0.05

討 論

卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育經(jīng)歷始基卵泡、竇前卵泡、竇卵泡、排卵前卵泡4個(gè)階段。竇卵泡發(fā)育至排卵前卵泡必須有FSH的刺激，F(xiàn)SH刺激的時(shí)間長(zhǎng)短和程度將決定卵泡數(shù)量。女性每個(gè)月經(jīng)周期均有一批卵泡被募集，但只有1個(gè)卵泡被選擇，優(yōu)勢(shì)化并排卵。這一優(yōu)勢(shì)卵泡和其它卵泡分離的過(guò)程，即卵泡分化[3]。在IVF周期中，這種卵泡生長(zhǎng)的不同步性會(huì)減少成熟卵母細(xì)胞數(shù)量，不同時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)的LH峰影響卵母細(xì)胞的獲得，降低妊娠率。為解決這一問(wèn)題，1987年Neveu等[4]首次將GnRH-a用于IVF。在控制性促排卵過(guò)程中使用GnRH-a進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)已經(jīng)有30余年的歷史，其主要目的是抑制LH的合成和分泌，防止LH峰過(guò)早出現(xiàn)，合理掌控排卵時(shí)間。給藥后首先出現(xiàn)“一過(guò)性升高”(flare up)作用，用藥12 h后LH上升10倍，F(xiàn)SH上升5倍，E2上升4倍[5]；此后，表現(xiàn)為抑制作用，達(dá)到垂體的降調(diào)節(jié)，垂體對(duì)外源性GnRH和雌激素不發(fā)生反應(yīng)，LH脈沖分泌消失。降調(diào)節(jié)使FSH的分泌抑制40%～60%，而90%的LH分泌受到抑制。臨床上，應(yīng)用GnRH-a需要對(duì)垂體進(jìn)行充分降調(diào)，Zheng等[6]提出血清E230～55 pg/ml(109.8～201.3 pmol/L)、子宮內(nèi)膜厚度<6 mm、雙側(cè)卵巢未見(jiàn)卵泡發(fā)育為達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)。我們通常遵循的降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)是E2<50 pg/ml(183.5 pmol/L)，LH、FSH均<5 U/L，內(nèi)膜厚度<5 mm，雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑≤5 mm[7-8]。其降調(diào)節(jié)程度除與GnRH-a劑量和劑型等有關(guān)外，還存在個(gè)體差異導(dǎo)致的對(duì)同種同劑量GnRH-a反應(yīng)程度不同，以及卵巢對(duì)后續(xù)刺激反應(yīng)不同等，此外降調(diào)節(jié)還可能存在垂體過(guò)度抑制、Gn用量增加、增加OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)[9-10]。當(dāng)E2濃度過(guò)低，低于30 pg/ml(109.8 pmol/L)時(shí)提示過(guò)度抑制[1]。

眾所周知，LH和FSH活性的生理平衡，對(duì)于良好的卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞成熟是非常重要的。在卵泡發(fā)育早中期LH刺激卵泡膜細(xì)胞合成雄激素，為雌激素合成提供底物，在FSH協(xié)同作用下加強(qiáng)顆粒細(xì)胞中雄激素向E2的轉(zhuǎn)化。許多研究表明，在IVF降調(diào)節(jié)周期中垂體-卵巢軸過(guò)度抑制，容易導(dǎo)致卵巢對(duì)Gn的敏感性下降，發(fā)生卵巢反應(yīng)低下，Gn用量增加、時(shí)間延長(zhǎng)，以及卵泡發(fā)育不均，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，影響子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性，使妊娠率下降[1，11]。

對(duì)于降調(diào)節(jié)抑制過(guò)深的患者，臨床上通常采用降低GnRH-a劑量，短效制劑從0.1 mg逐漸調(diào)整為0.05 mg、0.03 mg，長(zhǎng)效制劑逐漸調(diào)整為半量、1/3量，甚至更少，但仍無(wú)法完全避免卵巢過(guò)度抑制[2]。近年也有應(yīng)用HCG、重組人黃體生成素(r-LH)做周期前及早卵泡期預(yù)處理的報(bào)道[2，12-14]，其目的主要是調(diào)整卵泡發(fā)育所必須的LH作用，通過(guò)調(diào)節(jié)雄激素合成增加對(duì)FSH的敏感性，結(jié)果顯示預(yù)處理可能增加成熟卵數(shù)、雙原核(2PN)正常受精數(shù)、優(yōu)胚數(shù)，減少FSH用量等。眾所周知，HMG中亦含有LH成分，但關(guān)于應(yīng)用HMG預(yù)處理少有文章報(bào)道，可能是因?yàn)槠浜蠪SH成分的原因。

另有研究報(bào)道，對(duì)于降調(diào)節(jié)卵巢過(guò)度抑制，短效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案我們可以采用適當(dāng)延長(zhǎng)降調(diào)時(shí)間，使較小的竇卵泡適當(dāng)增長(zhǎng)，原因?yàn)槊刻熳⑸涞腉nRH-a能發(fā)揮其短暫的“flare up”效應(yīng)，使得FSH短暫升高，這種FSH的升高能促使小卵泡繼續(xù)生長(zhǎng)，但對(duì)較大卵泡這一作用并不明顯，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到8～10 mm左右時(shí)就不能進(jìn)一步生長(zhǎng)。適當(dāng)延長(zhǎng)降調(diào)時(shí)間，能使小卵泡有機(jī)會(huì)進(jìn)一步生長(zhǎng)，縮小卵泡間大小差距[3]。但對(duì)于長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)因其不存在短暫的“flare up”效應(yīng)，并且其有一定的藥物半衰期，因此不適合應(yīng)用延長(zhǎng)時(shí)間來(lái)調(diào)整降調(diào)過(guò)深。

本研究納入的患者均為長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)，根據(jù)文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗(yàn)，減少GnRH-a劑量給藥并錯(cuò)后啟動(dòng)時(shí)機(jī)，但因個(gè)體差異仍產(chǎn)生卵巢過(guò)度抑制，故給予HMG預(yù)處理，以探討其應(yīng)用價(jià)值，尋找更有利于患者的促排卵方案。注射性尿促性素(HMG)內(nèi)含有75 U FSH及75 U LH[15]，旨在通過(guò)預(yù)處理給予少量FSH的同時(shí)，給予一定量的LH，起到一定的“喚醒作用”，通過(guò)早卵泡期添加少量LH刺激卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素，少量FSH刺激顆粒細(xì)胞產(chǎn)生芳香化酶，將膜細(xì)胞產(chǎn)生的雄激素芳香化為雌激素，此外雄激素本身也能促進(jìn)芳香化酶活性，增加顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的反應(yīng)性[2]。以達(dá)到調(diào)整激素水平及適當(dāng)增長(zhǎng)小卵泡直徑的目的，進(jìn)一步提高卵泡同步化，減少Gn用量、降低Gn使用時(shí)間。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用HMG預(yù)處理后，F(xiàn)SH水平較未預(yù)處理前有明顯提升，但仍達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，仍<5 U/L，卵泡直徑明顯增大，但仍≤5 mm；因本院E2測(cè)量最低值為<20 pg/ml因此未對(duì)E2進(jìn)行比較。預(yù)處理后Gn用量及Gn天數(shù)較非預(yù)處理組有減少和縮短的趨勢(shì)，提示其可能為患者節(jié)約一定的時(shí)間和費(fèi)用。并且所有的對(duì)比數(shù)據(jù)顯示，預(yù)處理后臨床妊娠率、可用胚胎數(shù)、MⅡ卵率、中度及以上OHSS發(fā)生率等均有改善的趨勢(shì)。但因本文納入的患者樣本數(shù)量較少，可能存在一定的局限性，后期將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證，以期為臨床上選擇治療方案時(shí)，提供更好的方法和建議。另外，本研究初選人群為卵泡數(shù)較多的患者，原因是擔(dān)心開(kāi)始應(yīng)用HMG亦有一定的促排卵作用，如用量過(guò)小不除外使得卵泡募集數(shù)量過(guò)少，影響獲卵率的可能，本研究結(jié)果顯示卵泡在直徑≤5 mm時(shí)并未發(fā)生明顯卵泡分化，這與Ginther等[16]在報(bào)道中提及卵泡直徑達(dá)9～10 mm左右時(shí)開(kāi)始分化，有一定類(lèi)似。

綜上所述，對(duì)于GnRH-a降調(diào)節(jié)過(guò)深的患者，不建議直接促排卵，臨床上可以考慮應(yīng)用HMG預(yù)處理，對(duì)降低Gn時(shí)間、減少Gn用量具有積極作用。本研究中，雖然預(yù)處理組的妊娠率和非預(yù)處理組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但有增高的趨勢(shì)，推測(cè)短時(shí)間的預(yù)處理對(duì)患者妊娠結(jié)局可能具有有利的作用，但因樣本量較少，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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[編輯：肖曉輝]

HMGpreprocessapplicationinlong-actingprotocol

DAIFang-fang，ZHENGBo，GUOYing*，XUXiao-li，GUOYu-ying，LIHui

ReproductiveMedicineCenter，XingtaiInfertilitySpecialistHospital，Xingtai054001

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.011

2017-02-12；

2017-06-19

戴芳芳，女，河北人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè).(*

，Email：13483124018@163.com)