HCG扳機前E2水平及變化對黃體期長方案IVF助孕結局的影響

陳銀枚，謝青貞，楊一凡，夏旖，周小丹

(武漢大學人民醫院生殖中心/湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

HCG扳機前E2水平及變化對黃體期長方案IVF助孕結局的影響

陳銀枚，謝青貞，楊一凡，夏旖，周小丹

(武漢大學人民醫院生殖中心/湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

目的研究黃體期長方案IVF/ICSI-ET助孕周期中，HCG扳機前雌二醇(E2)水平及變化對助孕結局的影響。

方法回顧性分析2011年1月至2014年8月在我院生殖中心采用黃體期長方案助孕的IVF/ICSI-ET周期1 913個，根據扳機日E2水平變化分組：A組(1 664個周期)，E2上升；B組(249個周期)，E2下降。為研究E2水平對妊娠結局的影響，又將A組分為兩個亞組：A1組(1 038個周期，E2≥14 640 pmol/L)和A2組(626個周期，E2<14 640 pmol/L)。比較各組患者的一般資料、促排卵情況、胚胎發育情況及臨床妊娠結局。結果A、B兩組的獲卵數、移植數、冷凍數和受精率、卵裂率、優胚率無顯著性差異(P>0.05)；A1組的獲卵數和冷凍數顯著高于A2組，移植數顯著低于A2組(P<0.05)。A、B兩組鮮胚移植的種植率、臨床妊娠率、活產率、多胎率、異位妊娠率、早期流產率和OHSS發生率均無顯著性差異(P>0.05)；A1、A2組的活產率、多胎率、異位妊娠率和早期流產率亦無顯著性差異(P>0.05)，A1組的種植率和臨床妊娠率顯著低于A2組，OHSS發生率顯著高于A2組(P均<0.05)。結論HCG扳機前E2升降對妊娠結局無明顯不良影響，但扳機前過高的E2可能會損害子宮內膜容受性繼而影響胚胎著床，對妊娠結局造成不利影響。過高的E2可能增加OHSS的發生率，因此建議對HCG扳機前E2上升的高E2患者，可考慮行全胚冷凍。

雌二醇； HCG； 體外受精-胚胎移植； 妊娠結局

Objective： To assess the impact of change and serum E2level prior to HCG trigger on pregnancy outcome of IVF/ICSI with prolonged GnRH agonist protocol in luteal phase.

Methods： The data of pregnancy outcome of 1913 IVF/ICSI-ET cycles with prolonged GnRH agonist protocol in Center for Reproductive Medicine，Renmin Hospital of Wuhan University between January 2011 and August 2014 were retrospectively analyzed.The cycles were divided into two groups：group A(E2levels increase on HCG trigger day，n=1 664)，group B(E2levels reduction on HCG trigger day，n=249).In order to study the effect of E2level on pregnancy outcome，group A were further subdivided into two groups：group A1(E2≥14 640 pmol/L，n=1 038)and group A2(E2<14 640 pmol/L，n=626).The general information，ovulation induction，embryonic development and clinical pregnancy outcome were compared among the groups.

Results： There were no significant differences in number of oocytes retrieved，number of embryos frozen，fertilization rate，cleavage rate，good-quality embryo rate，and implantation rate between group A and group B(P>0.05).The number of oocytes retrieved and the number of embryo frozen in A1 group were significantly higher than those in group A2(P<0.05).There were no significant differences in implantation rate of fresh embryos，clinical pregnancy rate，live birth rate，multiple birth rate，ectopic pregnancy rate，early abortion rate and OHSS incidence between group A1 and A2(P>0.05).There were no significant differences in the live birth rate，multiple birth rate，ectopic pregnancy rate and early abortion rate between group A1 and A2(P>0.05).However，the implantation rate and clinical pregnancy rate in group A1 were significant lower than those in group A2，and the OHSS incidence in group A1 was significant higher than that in group A2(P<0.05).

Conclusions： The reduction of E2levels before HCG trigger did not show a significant adverse effect on the pregnancy outcome，but the excessive serum E2level prior to HCG trigger may increase OHSS incidence.Therefore，it is recommended to consider whole embryo frozen for the patients with excessive serum E2level prior to HCG trigger.

Keywords： Estradiol； HCG； IVF-ET； Pregnancy outcome

(JReprodMed2017，26(10)：1000-1005)

目前世界范圍內不孕不育夫婦在已婚育齡夫婦中的比例已上升至10%～15%[1]，越來越多的育齡夫婦需要輔助生殖技術的治療?？刂菩月殉泊碳?COS)是IVF/ICSI-ET的關鍵步驟之一，目前我國最常用的COS方案是黃體期長方案。有研究表明，COS所致的體內超生理范圍的高雌二醇(E2)可能損害子宮內膜容受性從而影響胚胎著床，且COS過程中過高的E2并發卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的風險增大[2-3]。因此，本研究旨在探討扳機前E2的水平及變化對IVF/ICSI-ET妊娠結局的影響。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2011年1月至2014年8月在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕治療的不孕患者的病例資料。納入標準：(1)黃體期長方案助孕；(2)女性年齡<38歲；(3)基礎卵泡刺激素(bFSH)<12 U/L；(4)獲卵數>5個；(5)垂體降調節時間≥14 d；(6)無子宮畸形、外周血染色體異常等。共1 913個助孕周期納入研究。

二、方法

1.促排卵方案：采用黃體期長方案，即在前一個月經周期的黃體中期開始皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)(達必佳，輝凌，德國或達菲林，益普生，法國)0.1 mg/d。患者分別在月經第2天(D2)或D3及降調節滿14 d后復查血生殖內分泌激素水平[E2、FSH、黃體生成素(LH)和孕酮(P)]；同時B超檢查子宮內膜厚度及竇卵泡發育情況，達到降調標準后，Gn啟動日將GnRH-a減為0.05 mg/d，HCG日停用。根據患者年齡、體重指數(BMI)、基礎竇卵泡數(bAFC)等綜合評估卵巢儲備功能確定Gn啟動量，根據卵泡發育和激素水平調整Gn用量。當直徑≥18 mm的卵泡數≥2個時，采用HCG扳機，36 h后在陰道超聲引導下穿刺取卵。

2.IVF/ICSI-ET：根據男方精液情況選擇IVF或ICSI受精。IVF受精后4 h觀察第二極體確定受精情況，若受精率<30%則行補救ICSI。受精后44～46 h根據卵裂球的數量、是否對稱及碎片比例評價胚胎質量。胚胎中卵裂球≥6個、細胞大小均勻或略不均勻、形態規則或略不規則、碎片<20%為優質胚胎。取卵后D3選擇1～3個優質胚胎進行移植，移植后行常規黃體支持。

3.妊娠的確定：移植后12 d查血β-HCG確定是否生化妊娠，移植后30 d B超檢查可見孕囊及原始胎心搏動者確認臨床妊娠。

4.分組：與扳機前最近一次E2相比較，根據扳機日E2水平變化分組：A組(1 664個周期)，E2上升；B組(249個周期)，E2下降。為研究E2的水平對妊娠結局的影響，參照之前的文獻研究[4]并結合操作實際，進一步將A組分為兩組：A1組(1 038個周期，E2≥14 640 pmol/L)和A2組(626個周期，E2<14 640 pmol/L)。比較各組患者的一般資料、促排卵情況、胚胎發育情況及臨床妊娠結局。

三、統計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況比較

共納入1 913個助孕周期。A組和B組相比，兩組的平均年齡、不孕年限和bFSH水平無顯著性差異(P>0.05)，A組患者HCG日E2值顯著高于B組(P<0.05)；A1組和A2組相比，兩組的不孕年限無顯著性差異(P>0.05)，A1組的平均年齡和bFSH均顯著低于A2組，A1組HCG日E2值顯著高于A2組(P均<0.05)(表1)。

二、各組患者促排卵情況比較

A組和B組相比，兩組的Gn總量、Gn時間和HCG日卵泡數無顯著性差異(P>0.05)，A組的HCG日P值顯著高于B組(P<0.05)。A1組和A2組相比，兩組的Gn時間無顯著性差異(P>0.05)，A1組的HCG日卵泡數和HCG日P值均顯著高于A2組，A1組的Gn總量顯著低于A2組(P均<0.05)(表2)。

表1 各組一般情況比較(-±s)

注：與A1組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

表2 各組促排卵情況比較(-±s)

注：與A1組比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

三、各組患者獲卵及胚胎發育情況比較

A組和B組相比，兩組的獲卵數、移植數、冷凍數和受精率、卵裂率、優胚率無顯著性差異(P>0.05)；A1組和A2組相比，兩組的受精率、卵裂率和優胚率無顯著性差異(P>0.05)，A1組的獲卵數和冷凍數均顯著高于A2組，A1組的移植數顯著低于A2組(P<0.05)(表3)。

四、臨床妊娠結局和OHSS發生率比較

1 913個助孕周期中共有1 540個鮮胚周期。A組和B組相比，兩組的種植率、臨床妊娠率、活產率、多胎率、異位妊娠率、早期流產率和OHSS發生率均無顯著性差異(P>0.05)；A1組和A2組相比，兩組的活產率、多胎率、異位妊娠率和早期流產率均無顯著性差異(P>0.05)，A1組的種植率和臨床妊娠率顯著低于A2組，A1組的OHSS發生率顯著高于A2組(P均<0.05)(表4)。

表3 各組患者獲卵及胚胎發育情況比較[(-±s)，%]

注：與A1組比較，*P<0.05

表4 各組鮮胚移植后的臨床妊娠結局和OHSS發生率比較(%)

注：與A1組比較，*P<0.05

討 論

正常月經周期中，E2的分泌遵循一定的規律，并與卵泡的生長、發育及排卵過程相適應，卵母細胞受精后與孕激素共同作用為胚胎植入提供基礎[5]。IVF的妊娠結局受到多種因素的影響，E2是COS的重要監測指標，本課題組在之前的研究中，通過比較HCG扳機前E2不同升降幅度組間的妊娠結局發現，HCG扳機前E2下降對臨床妊娠率、活產率、早期流產率無顯著不利影響[6]，表明HCG扳機前E2的動態變化不會影響妊娠結局。本研究在以前研究的基礎上，進一步研究HCG扳機前E2的動態變化及HCG日E2的靜態數值對黃體期長方案對IVF助孕結局的影響。

Mittal等[7]的研究發現，E2的變化可能影響卵母細胞和胚胎質量，較高的雌激素/卵泡比值可獲得較高質量的卵母細胞，提示E2上升可能通過提高卵母細胞質量來獲得較好的妊娠結局。本研究通過比較HCG扳機前E2上升或下降對妊娠結局的影響，結果顯示兩組患者的受精率、卵裂率、優胚率、種植率、臨床妊娠率、活產率、流產率和OHSS發生率均無顯著性差異(P>0.05)，提示HCG扳機前E2升降對妊娠結局無顯著不良影響。

COS過程中，由于外源性藥物的使用，多個卵泡同時發育會產生超過生理水平的E2，而高E2對IVF妊娠結局的影響目前尚無定論。Wu等[8]研究認為過高的E2水平并不影響最終的助孕結局。但Mitwally等[9]則認為，高E2會影響子宮內膜容受性和卵母細胞及胚胎質量，且>35歲的患者進行人工助孕，妊娠率更容易受過高E2的影響。本研究中，高E2組(A1)的臨床妊娠率和種植率均顯著低于低E2組(A2組)(P<0.05)，與Joo等[4]的研究一致，當E2>4 000 pg/ml(14 640 pmol/L)，患者妊娠率反而下降。而A1、A2組的受精率、卵裂率和優胚率無顯著性差異(P>0.05)，提示兩組的卵母細胞和胚胎質量無明顯差異，過高的E2水平可能是通過改變子宮內膜容受性而影響胚胎著床過程[9]。Kilicdag等[10]的研究提示，HCG日較多的卵泡可以產生高E2，與此同時卵子-卵丘復合體增多，顆粒細胞累積致使P水平升高。本研究中高E2組(A1)的HCG日卵泡個數和P水平均顯著高于低E2組(A2組)(P<0.05)。近年來Kuang等[11]提出的高孕激素狀態促排卵方案結合全胚冷凍策略，說明高P狀態并不影響卵泡的生長發育，只是改變了子宮內膜的容受性，可能也是過高的E2水平可改變子宮內膜容受性的原因之一。動物實驗表明，多囊卵巢綜合征(PCOS)小鼠血清中E2水平明顯高于對照組，并且PCOS小鼠子宮內膜中與胚胎著床密切相關的LIF-STAT3信號通路表達異常，從而引起胚胎著床失敗[12]。Makkar等[13]的研究表明，高水平的E2可能減少了與胚胎著床相關因子白介素-6(IL-6)和IL-11的表達，繼而影響了妊娠率。本文中高E2水平可能并未影響卵母細胞及胚胎質量，但降低了子宮內膜容受性，從而降低了妊娠率。

有研究顯示，HCG日的E2水平是預測OHSS發生的重要指標[14]。本研究中高E2組OHSS的發病率顯著高于低E2組(P<0.05)。OHSS的病理生理特征是血管通透性增加，體液從血管進入組織間隙，主要是由血管內皮生長因子(VEGF)導致，而VEGF是由HCG誘導卵巢顆粒細胞合成釋放的[15]。HCG日多個卵泡導致的高E2水平，同時也可能伴隨著卵巢顆粒細胞合成VEGF增多，進而使OHSS的發病率顯著高。在COS過程中，Gn用量會根據卵巢反應進行調整，Gn用量與卵巢反應有關。有研究表明，激素反應不敏感病人的bFSH和年齡較高，這類病人在COS中需要更多Gn用量[16]。本研究中，A2組bFSH和年齡顯著高于A1組(P<0.05)，可能是A2組的Gn用量顯著高于A1組的主要原因。

綜上所述，HCG扳機前E2下降對妊娠結局無明顯不良影響，但HCG扳機前過高的E2會影響胚胎著床，高E2可能使子宮內膜容受性降低，進而導致種植率和臨床妊娠率低。同時過高的E2增加了OHSS的發生率，故建議對HCG扳機前E2上升的高E2患者，可酌情考慮行全胚冷凍，以減少OHSS發生率。

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[編輯：肖曉輝]

EffectofestradiollevelbeforeHCGtriggeronpregnancyoutcomeofIVF-ETcycleswithprolongedGnRHagonistprotocolinlutealphase

CHENYin-mei，XIEQing-zhen*，YANGYi-fan，XIAYi，ZHOUXiao-dan

CenterforReproductiveMedicineRenminHosspitalofWuhanUniversity，HubeiClinicResearchCenterforAssistedReproductiveTechnologyandEmbryonicDevelopment，Wuhan430060

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.009

2017-04-16；

2017-05-11

國家自然科學基金項目(81471456)

陳銀枚，女，湖北鐘祥人，碩士，生殖醫學專業.(*

)