腎黏液性小管狀和梭形細胞癌的特點分析

余清平，韋友龍，余澤謙，葛京平

·論 著·

腎黏液性小管狀和梭形細胞癌的特點分析

余清平1，韋友龍1，余澤謙1，葛京平2

目的探討腎黏液性小管狀和梭形細胞癌的臨床、影像學、病理學、治療及預后等。方法對l例腎黏液性小管狀和梭形細胞癌病例進行分析并復習相關文獻。結果本例體檢B超發現右腎腫瘤，無臨床癥狀；雙腎CT及核磁共振檢查示腫瘤巨大，但無腹膜后淋巴結轉移；病理檢查：光學顯微鏡下見腫瘤無包膜，瘤細胞成梭形，排列成管狀，漂浮于黏液樣基質中;免疫表型：小管狀和梭形細胞顯示CK8/18(+)、Viminten陽性。病理診斷為腎黏液性小管狀和梭形細胞癌。手術切除后隨訪半年未見復發。結論腎黏液性小管狀和梭形細胞癌是一類較罕見的低度惡性腎上皮性腫瘤，預后較好。

腎腫瘤；黏液性小管狀和梭形細胞癌；診斷；治療；預后

1997年Maclennan等[1]首次報道了腎黏液性小管狀和梭形細胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC)，期間對此疾病一直存在模糊的認識，直到2004年才被WHO正式命名為MTSCC[2]，迄今為止，全世界報告百余例，國內報道約20余例[3]。解放軍第454醫院于2016年10月收治1例MTSCC，現將該腫瘤的臨床、影像、病理、治療及預后特點分析結合文獻報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男，21歲, 于解放軍第454醫院體檢中偶然發現右腎占位，病程中患者無明顯臨床癥狀。查體：神清，檢查合作，體型偏瘦，心肺檢查正常，腹部略為凹陷，腹部無壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，兩腎區無叩擊痛。輔助檢查：血常規、肝腎功能、凝血時間、心電圖及胸部CT均正常，B超示：右腎體積增大，腎后半部實質部見實質性團塊，大小約13.0 cm×8.6 cm×8.2 cm，形態不規則，邊界不清晰，內部欠均勻，CDFI觀血供信號豐富，團塊上達腎上腺區，內達下腔靜脈旁，腎靜脈未見栓塞。肝、膽、胰脾及左腎未見異常。CT及磁共振檢查均提示：右腎占位病變，惡性腫瘤不排除。故在全麻下行經腹部右腎腫瘤根治性切除，術中完整切除腫瘤，未發現腫大淋巴結。隨訪半年未見腫瘤復發。

1.2方法 采用10%的中性甲醛固定切除的標本，脫水機脫水，石蠟包埋，常規厚度切片，HE染色，光鏡檢查后，進行免疫組化檢查，采用Envins法抗體進行標記檢查，按照說明書進行操作。

2 結 果

2.1影像學檢查 CT示：平掃見右腎見一巨大等低密度腫塊影，密度不均，內見片狀稍低密度影，邊界尚清，大小約13.7 cm×8.7 cm×8.5 cm，右腎實質受壓偏于一側，肝右葉明顯受壓移位(圖1)，增強掃描動脈期病灶內見明顯強化增粗迂曲的血管影，靜脈期明顯持續不均勻強化，內見無強化及輕度強化低密度區，延遲期呈漸進性強化，低密度區域明顯縮小，密度區域一致。肝臟、膽囊、胰腺及脾臟未見明確異常密度影，腹膜后未見腫大淋巴結影，腹腔未見明顯積液(圖2)。腎磁共振檢查示：右腎見一巨大腫塊影，邊界尚清，大小約10.1 cm×8.0 cm×13.7 cm，右腎實質受壓偏于一側，肝右葉明顯受壓移位，T1WI大部分呈低信號，內見多發斑片更低信號(圖3)，T2WI大部分呈高信號，內見多發條索、條片樣等低信號，并見多個流空血管影(圖4)，DWI示病灶局部見斑片樣高信號，余未見明確異常。影像學診斷：右腎巨大腫塊，考慮嗜酸細胞大腺瘤可能，惡性腫瘤待排。

圖1腎黏液性小管狀和梭形細胞癌CT平掃影像

圖2腎黏液性小管狀和梭形細胞癌CT增強掃描

圖3腎黏液性小管狀和梭形細胞癌磁共振檢查T1WI

圖4腎黏液性小管狀和梭形細胞癌磁共振檢查T2WI

2.2病理檢查 切除腫瘤組織，見腫瘤位于腎中下極，并向后向上生長，巨檢標本大小約16 cm×10 cm×7 cm大小，切面呈灰白色，質地軟，膨脹性生長，光學顯微鏡下見腫瘤無包膜，瘤細胞成梭形，排列成管狀，漂浮于黏液樣基質中，黏液樣基質量大(圖5a)，單個瘤細胞體積較小，呈卵圓形(圖5b)。免疫標記瘤細胞：CKpan(-)、CK8/18(+)、S-100(-)、SMA(+)、Desmin(-)、CD34(部分+)、Vimentin(+)、HMB45(-)、CD99(+)、Ki-67(+<10%)，特別有意義的是：免疫組化中CK8/18(+)、Viminten陽性。病理診斷為腎黏液性小管狀和梭形細胞癌。

a:圖示瘤細胞成梭形，排列成管狀，漂浮于黏液樣基質中，黏液樣基質量大；b：圖示單個瘤細胞體積較小，呈卵圓形

圖5腎黏液性小管狀和梭形細胞癌光學顯微鏡下病理表現(HE ×100)

3 討 論

3.1臨床特點 最初于1997年Maclennan等[1]發現此病病理特點與以往腎癌有所不同，但一直認為是腎癌的一種亞型，隨著對此病的報道逐漸增多以及發現此病的特殊性，逐步被人們所重視。2004年由WHO命名為：腎黏液性小管狀和梭形細胞癌。文獻報道中該瘤發病在各個年齡段，男女發病都有報道，以成年女性居多，發病年齡多在青春期后，以中老年人多見[4]。這些患者往往無明顯癥狀，多數為偶發性，部分患者可有腰痛、尿路感染、肉眼血尿和合并腎結石等。本例患者腫瘤大至13 cm，無任何癥狀，在體檢偶然發現，由于該腫瘤生長位置處在右腎后部，腫瘤主要向后向上生長，故查體未觸及腫塊，目前人們健康體檢意識增強，體檢人數逐年增加，這就更突顯查體的重要性，查體認真仔細，可以發現問題，增加體檢陽性檢出率，從而顯示出體檢的重要性；醫療設備的檢查有局限性并不能完全代替醫生的體格檢查，醫生還是需要認真對待每位患者進行仔細查體，能發現輔助檢查不能發現的問題，從而為臨床診斷提供良好的依據。

3.2影像學特點 ①靜脈腎盂造影：根據腫瘤大小及位置的不同部分患者可能出現腎盂及輸尿管不顯影、腎盂腎盞受壓變形或造影顯示是正常。②超聲檢查：可顯示為混合型回聲或低回聲，也可為高回聲，腫瘤血流可為少血流，也可為高血流或星點狀血流，沒有特異性，但共同點是腫瘤境界清楚，似有包膜。③CT表現：腫瘤密度欠均勻，時呈現等密度軟組織腫塊。腫瘤體積小的位于腎內，大體積時可向腎外膨脹。有時見環形假包膜。增強掃描后腫瘤呈現輕度強化，程度低于其他腫瘤(透明細胞癌等)。④核磁共振檢查表現：一般大多數腫瘤T1WI為等高信號，T2WI為高低混雜信號，也可為實性低信號。大多數腫瘤在正相、反相及水相均為高信號，少數為等信號，脂相呈低信號；DWI多數呈現為高信號，少數為低信號。比較有特點的是腫瘤包膜，在T2WI上表現為環形的低信號帶。以往常診斷為梭形細胞癌(肉瘤樣)或不能分類的癌[5]。影像學檢查為低密度影，囊實性，多會考慮良性病變。

3.3病理特點 該腫瘤腫瘤多位于腎實質髓質內，呈結節狀腫塊，無包膜，向外突出，腫瘤體積一般較大，對正常腎有擠壓，但往往有一定的邊界，腫瘤質地韌，灰白色粘滑狀。鏡下特點為細胞呈梭形細胞，排列呈小管狀、漂浮在黏液樣間質中。該腫瘤的具有代表性的病理學特點為，細胞成梭形、排列呈小管狀和黏液樣間質[6]。這3種形式比例在不同腫瘤有所不同，有時黏液間質內有漿細胞、肥大細胞和巨噬細胞浸潤，有時腫瘤細胞胞質透明，有時透明細胞似腎透明細胞癌，需要免疫組化鑒別。一般低級別的MTSCC，瘤細胞核呈圓形、核仁不明，核分裂象少見。高級別的MTSCC，細胞核大，核仁明顯，核分裂象多見[7]，往往缺乏經典的管狀結構和黏液樣間質，有時合并大片凝固性壞死。需免疫組化進一步鑒別。根據管狀、梭形和黏液成分的不同比例，提出該腫瘤可分為經典型與黏蛋白缺乏型2型。本例屬于經典型，可見等量的小管狀及梭形結構穿插于黏液樣間質內。

免疫組化特征：多數MTSCC表達CK7、CKl8、AMACR、CK7、EMA、RCCMarker和CKl9陽性及遠曲腎小管細胞的分子標志物呈陽性[8-9]，如AEl/AE3、EMA、Vimentin及PNA陽性，而近曲小管分化的有的標志物是陰性，例如：CDl5、CDlo及villin。但也有近曲小管相關的標志物呈陽性表達率達，例如：AMACR。為此針對MTSCC的起源目前說法不一，根據形態學及免疫組化等綜合考慮，大多文獻支持其來源于遠端腎單位或Henle襻[10-12]。本組病理報告為：右側腎惡性腫瘤，考慮為黏液小管狀和梭形細胞癌(約16 cm×10 cm×7 cm大小)，輸尿管切緣未見癌細胞殘留。免疫標記瘤細胞：CKpan(-)、CK8/18(+)、S-100(-)、SMA(+)、Desmin(-)、CD34(部分+)、Vimentin(+)、HMB45(-)、CD99(+)、Ki-67(+<10%)。從我院該患者免疫組化來看CK8/18(+)符合 MTSCC診斷，Vimentin(+)提示可能來源與遠端腎小管。

3.4治療方案及預后 本例隨訪時間短，僅僅是半年，半年內未出現復發及轉移，結合查閱復習文獻，大量文獻報道顯示MTSCC為低度惡性腫瘤，該腫瘤轉移復發概率較小，預后較好[13]，本例雖然腫瘤大小為13.7 cm×8.7 cm×8.5 cm，術中未發現腹膜后淋巴結轉移、無腎上腺及其他器官轉移。手術切除是治療該疾病的較好方案，一般腫瘤小于4 cm，根據腫瘤位置，若處于腎兩極或呈外生性生長時可行腎部分切除，若腫瘤大于4 cm可行根治性腎切除術，如能行后腹腔鏡腫瘤根治術最好，這是由于微創手術圍手術期血清中細胞因子變化不大[14]，與開放手術比較術后恢復快，本例由于腫瘤過大，為安全期間行開放手術，如果術前發現腫瘤向周圍組織浸潤、粘連，或有附近淋巴結轉移，可以考慮術前行腎動脈灌注栓塞，3～5 d后手術可以減少術中出血，減少腫瘤細胞經腎靜脈轉移的可能以及有利手術切除等[15]，本例術前CT分析與周圍無粘連，無淋巴結轉移，術前評估手術難度不大，故術前未行灌注栓塞治療。至于術后的輔助治療方案，一般根據患者腫瘤大小及臨床分期等綜合考慮，目前沒有定論。國內有報道術后行干擾素聯合白介素-2治療3個月來減少腫瘤復發，但報道例數較少，未做大樣本分析，患者是否獲益還沒有定論。手術切除腫瘤后預后總體良好，至目前為止報道例數最多的是Eble等[2]報告29例MTSCC僅行手術治療，術后臨床隨訪到3年沒有發現復發或轉移，預后良好。但目前也有散在報道術后發生復發與轉移并致死的報道。Rakozy等[16]報道1例于術后48個月因“癌性胸膜炎、呼吸衰竭”死亡；位志峰等[17]于2012年報道了國內首例MTSCC 致死的病例，其伴有全身多處轉移，于術后3個月因多臟器衰竭死亡。這些患者病理特點為：核大異型，深染，核仁及核分裂象易見或者肉瘤樣分化，病理顯示應該合并其他腫瘤細胞成分，這提示預后差，易出現復發和轉移。對術前發現有遠處轉移者，可考慮予舒尼替尼治療[18]，至于術后出現復發轉移者，有文獻報道采用靶向藥物治療，取得一定的療效[19]。根據MTSCC核分級進行分類對治療具有一定的指導意義，對于較高的Fuhrman 核分級或者肉瘤樣分化的病例，可能表現出侵襲性的生物學行為，組織學檢查是具有混合細胞成份，這些患者術后需要進行輔助治療。

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Clinicalfeaturesofrenalmucinoustubularandspindlecellcarcinoma

YU Qing-ping1,WEI You-long1,YU Ze-qian1,GE Jing-ping2

(1.DepartmentofUrology,the454thHospitalofPLA,Nanjing210002,Jiangsu,China；2.DepartmentofUrology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,PLA，Nanjing210002,Jiangsu,China)

AbstractObjectiveTo investigate the clinic, imaging, pathology, treatment and prognosis of renal mucinous tubular and spindle cell carcinoma (MTSCC).MethodsThe clinic and follow-up data of one patient with MTSCC were analyzed, and clinical features, diagnosis and treatments of MTSCC were discussed combining with literature.ResultsThe right kidney tumor was found without clinical symptoms in this case. Double kidney CT and MRI showed a huge tumor, but there was no retroperitoneal lymph node metastasis. Pathological examination: the tumor showed no capsule under the optical microscope. The tumor cells were spindle shaped, arranged in tubes and floated in the mucus-like matrix. Immunophenotype: tubular and spindle cells showed CK8/18(+) and Vimentin positive. The pathological diagnosis was mucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney. No recurrence was observed after six months.ConclusionMucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney is a rare and low-grade malignant renal epithelial tumor with good prognosis.

Kidney neoplasma; Mucinous tubular and spindle cell carcinoma; Characteristic analysis; Treatment; Prognosis

R737．11

A

1672-271X(2017)05-0488-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.05.010

2017-05-22;

2017-07-15)

(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

1.210002 南京，解放軍第454醫院泌尿外科；2.210002 南京，南京軍區南京總醫院泌尿外科

葛京平，E-mail:GJP-doctor@qq.com

余清平，韋友龍，余澤謙,等.腎黏液性小管狀和梭形細胞癌的特點分析[J].東南國防醫藥，2017,19(5):488-491.