胸腔鏡聯合腹腔鏡實施賁門癌根治術后的療效分析

河南省浚縣人民醫院（456250）連戈 郭寶峰 王立君

賁門癌是指病變發生在食管與胃交接部（EGJ）的腺癌（AEG)，目前手術治療仍是賁門癌治療的首選治療方法，較常見的手術路徑有經腹、經胸和胸腹聯合三種，各種手術方式對病人的術后恢復和療效各有利弊。2015年2月我們開始采用經胸腔鏡聯合腹腔鏡下的微創技術對賁門癌進行手術治療，本研究回顧性對比腔鏡下手術與開放性手術的療效指標，現報道如下。

1 資料與辦法

1.1 一般資料 選擇2013年2月～2017年2月該科收治的74例賁門癌患者資料，其中男48例，女26例，年齡39歲～75歲，平均年齡61歲。所有病人術前均做常規胃鏡檢查和病理活檢，行胸部及上腹部CT檢查了解病灶大小及外浸情況，行腹部彩超檢查排除腹腔轉移情況，并行上消化道造影了解腫瘤中心與食管胃交接部的關系。原則上多根據術前各項輔助檢查結果評價，選擇癌灶分期處于T＜T3，N＜N1，M＜M0的患者入組，其中SievertⅠ型4例，SievertⅡ型48例，SievertⅢ型22例。將其分為兩組，腔鏡組36例，開放組38例，兩組性別、年齡、分型及TNM分期比較差異未見統計學意義。

1.2 手術方法 腔鏡組：全身麻醉，雙腔氣管插管，先做腹腔部分，雙肺通氣，雙腿分開呈“人”字位，采用5孔操作法。建立人工氣腹后常規探查腹腔，明確腫瘤部位和大小，了解有無遠處轉移。①術者用超聲刀沿橫結腸上方切斷為結腸韌帶，分離出胃網膜左動、靜脈，用超聲刀分別斷離，清掃胃第4組淋巴結；游離近端胃大彎側至脾門；②沿胃網膜右靜脈和動脈處分離血管清掃第6組淋巴結；③打開胃小彎側網膜，把胃向下牽壓暴露胰腺解剖出腹腔干的三支動脈（胃左、肝總和脾動脈），于胃左動脈根部用血管夾結扎并斷離胃左動脈，清掃第7、9組淋巴結；④繼續往上游離直到食管裂孔處，清掃第20組淋巴結；⑤沿肝總動脈前方及上緣分離，清掃第8組淋巴結；沿胃小彎側向上到賁門清掃第1、3組淋巴結；⑥打開食管裂空并用超聲刀切開擴大食管裂空5～7cm，在腹腔鏡下牽拉食管下端，游離食管下端直到視野下無法分離，并清掃下端食管旁淋巴結和賁門左側第2、10組淋巴結，腹腔鏡下操作結束。然后病人改為右側臥位，右側肺單肺通氣，做左側第9肋間腋前線為觀察孔，左側第7肋間腋中線偏后做一長度約5cm長的操作孔，置入切口保護套并用牽開器牽開能放入管型吻合器大小即可，經該操作孔進胸腔，打開縱膈胸膜游離下段食管并同時清掃食管旁及左側下肺韌帶淋巴結，食管游離長度要求達到胸主動脈弓下方，并清掃氣管隆突下淋巴結。用海綿鉗將下段食管及游離好的的胃經擴大的食管裂孔向上拉入胸腔，用腔鏡下的直線切割縫合器在胃部距離腫瘤3～5cm處切除病變并制作管狀胃，食管部分于主動脈弓下保證距離腫瘤5cm以上處用縫針縫合荷包線，置入25mm管狀吻合器抵訂座后，收緊結扎荷包線后切斷食管，在管狀胃中間部電刀切開胃壁放入吻合器并穿出胃前壁與食管進行吻合，置入胃管及營養管，縫合胃部切口，加固縫合食管裂孔和管狀胃的間隙，放胸腔引流管后關胸，手術完畢。

附表1 兩組圍手術結果指標對比

附表2 兩組圍手術期并發癥發病率比較[例數(%)]

開放組：全身麻醉，雙腔氣管插管，右側臥位，保留右肺單側通氣，于左胸第7肋間做長約20cm打開進胸腔，游離下端食管后打開膈肌進行胃的游離，其中胃網膜右動脈處和肝總動脈處淋巴結不易清掃，腫瘤的切除和管狀胃的制作和胃食管的吻合均同于腔鏡組。

1.3 評價標準 記錄兩組手術時間、術中出血量、平均清掃淋巴結數目、術后吻合口瘺、嚴重肺炎、需要處理的胸腔積液、切口障礙、反流性食管炎等進行統計學分析比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0軟件進行統計學分析。計量資料用x2檢驗，所得數據以均數±標準差(±s)表示，計數資料以百分數（%）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腔鏡組與開放組圍手術結果指標對比兩組患者中腔鏡組術中出血量、術后住院時間較開放組低，手術時間較開放組長，差異均有統計學意義（P＜0.05），淋巴結清掃數目腔鏡組明顯多于開放組（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組圍手術期并發癥發病率比較 兩組患者在術后吻合口瘺、切口感染、反流性食管炎方面無統計學意義（P＞0.05)；腔鏡組術后肺炎、胸腔積液和胃排空障礙等并發癥發生率較開放組低差異均有統計學意義（P＜0.05），見附表2。

3 討論

賁門癌分為食管遠端癌和賁門胃體癌，手術切除是賁門癌最主要的治療方法。本次開放組患者選擇左側開胸入路，可以使胸腔充分暴露，有利于切除足夠長的食管，避免了上切緣的腫瘤殘留，并且便于清掃胸腔及縱膈的淋巴結。打開膈肌后，也可以進行胃的充分游離保證胃部腫瘤的完全切除，但缺點是限制了腹腔淋巴結的清掃[1]，且不便于胃的擴大切除范圍。腔鏡組選擇了先經腹腔鏡對腹腔及胃部病變給予探查，能充分游離胃，徹底清掃胃的腹腔淋巴結，達到D2、D3的根治要求，再經胸腔鏡滿足食管的充分切除和胸腔淋巴結的清掃。腔鏡組的優勢：①胸腔鏡聯合腹腔鏡能夠放大術野，深度照明效果好，熟練和合理應用超聲刀游離組織和清掃淋巴結可最大限度降低出血[2]，本組與開放組對照術中出血明顯減少（P＜0.05），腔鏡下的操作更為精細和準確，使得胸腔積液的發生率降低。②胸腔鏡聯合腹腔鏡下可以兼顧胸腹腔，且能最大限度地保證腫瘤的完全切除，又能徹底清掃向胸腹腔方向引流的淋巴結，本組與開放組的術中淋巴結清掃數目明顯優于開胸組（P＜0.05）。③胸腔鏡聯合腹腔鏡下的賁門癌根治術，腹部無開放性切口，腹

壁屏障損傷小，胸壁的操作孔遠小于開放手術，對肋骨和肌肉的損傷小，有利于術后呼吸功能的恢復，減少了嚴重肺炎的發生[3]，此外，還有利于患者康復，縮短住院時間。綜上所述，胸腔鏡聯合腹腔鏡下的賁門癌根治術在術中出血、病變區域的淋巴結的清掃以及術后并發癥的發生方面均優于開放組手術患者，雖然目前在學術界對賁門癌的手術方式仍存在爭議，但微創外科的發展是必然趨勢，今后我們還會進一步積極隨訪，收集病人的后期資料，證實該手術方式的遠期治療效果。