同質化培訓在PICC置管護理中的效果評價

鄭州大學附屬洛陽中心醫院（471000）賈玉枝

同質化是指產品、服務趨同，盡管形式上有差別，但內容、品質、技術含量，使用價值一樣，是醫療服務的手段和方法的日益趨同，導致服務特性差距縮小[1]。外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液及化療用藥等建立一條無痛的靜脈給藥途徑[2]。盡管PICC置管有很多好處，但同時存在感染、導管滑脫、堵塞、出血、脫出、感覺不適、外滲等并發癥[3]。同時，護士維護水平的高低，溝通是否到位也使PICC在應用中存在很大差異，導致患者的滿意程度也不盡相同。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年2月～2015年4月在我院行PICC置管的患者1410例，其中男性745例，女性665例，年齡5～70歲，平均年齡58.8歲。其中同質化培訓前護理667例，同質化培訓后護理743例。

1.2 方法 對全院護士進行PICC置管維護同質化培訓，其內容包括：①理論培訓主要是患者健康教育及置管后常見并發癥的預防及處理以及維護的內容及方法、院外帶管指導；②操作演練主要是敷料的選擇及更換，沖管及封管方法，輸液管路的消毒及更換等。③成立PICC門診及維護小組，小組由各科抽出骨干護士參加并指導全科護士工作，制定標準化流程、全員理論及操作考核。比較PICC置管在同質化培訓前后并發癥的發生、平均置管天數、患者滿意例數。

附表1 同質化管理前后PICC置管并發癥、滿意情況的對比

附表2 同質化管理前后PICC置管平均置管時間對比

2 結果

PICC置管同質化培訓前護理667例，同質化培訓后護理743例。同質化培訓前出現并發癥79例，同質化培訓后出現并發癥38例，前后相比（χ2=20.92，P=0.000）差異有統計學意義；PICC置管同質化培訓前平均置管天數（135.50±17.522）天，同質化培訓后平均置管天數（161.24±17.709）天，前后相比（t=-4.997，P=0.000）差異有統計學意義；PICC置管同質化培訓前患者滿意600例，同質化培訓后患者滿意713例，前后相比（χ2=19.8，P=0.000），其差異有統計學意義。詳見附表1、2。

3 討論

PICC導管為腫瘤患者及需要長期輸液的患者減少了因反復穿刺及藥物刺激帶來的痛苦和用藥過程中產生的恐懼。但成功地穿刺后，離不開細致的護理。PICC導管畢竟是一種異物，長期留在體內，在留置期間難免會出現各種問題，在具體護理工作中應注意以下幾個方面。

穿刺部位可覆蓋無菌透明敷料，管置后24小時更換敷料。每7天更換一次。汗液浸濕敷料后需及時更換，更換敷料時，從下往上邊揭除，如敷料上粘有輸液膠布時，應先用75%酒精沾濕膠布，使其于導管分離，防止揭敷料和膠布時導管脫出。置管止血后，外敷紗布以吸收滲血，次日更換敷料。置管后1～2天有少量滲血，需及時更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20分鐘或加壓包扎，必要時給予止血藥物。更換敷料時需注意導管周圍皮膚的消毒，保持導管周圍皮膚的無菌環境。如患者出現不明原因的寒戰、發熱、局部紅腫熱脹、化膿等，拔出導管行細菌培養與藥敏試驗，局部換藥，根據藥敏結果，全身抗感染治療。

輸液管路每24小時更換一次，可來福正壓接頭每周更換一次，輸血制品后需立即更換。在輸液結束后，用10ml～20ml 0.9%氯化鈉注射液采用脈沖方式注入，將針頭斜面留在肝素帽內少許，使等滲鹽水形成多個小漩渦，有利于把導管內的殘留藥物沖洗干凈。沖管及封管剩余最后1ml液體時，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，確保導管內完全是封管液，達到正壓封管。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導管后再接其他輸液，可以使用PICC導管進行常規加壓輸液或輸液泵推注。經常觀察用PICC導管輸液的速度，發現流速明顯降低時應立即查明原因并妥善處理。出院后的護理治療期間每7天對PICC導管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護。

導管漂移或脫出護理：對導管插入深度進行記錄，每天交接班；給患者做護理及治療時，避免牽拉導管，囑咐患者勿做劇烈的手臂運動，以防止導管脫出。導管異位是PICC常見的問題，發生率在6.7%[4]。及時更換貼膜，更換貼膜時手法輕穩、正確，順著導管方向從下往上揭去貼膜，以免將導管拔出。可用3M透明敷貼覆蓋導管體外部分并用紙膠布妥善固定，每周更換貼膜，防止卷曲、松動。更換貼膜時要自下而上去除，每次觀察導管的刻度并記錄，導管有部分脫出，可采取局部固定，不可將脫出導管再送入血管中。給患者穿改良式專用服，避免穿脫上衣時將導管拔出，尤其在睡眠時保護好導管，防止意外情況發生，兒童患者應囑咐不要玩弄PICC外露部分，以免將導管拉出體外。

PICC置管后應指導患者：①注意冬季保暖，插管側肢體不要過度活動，導管隨肢體運動可增加對血管內壁的機械刺激，但可以加強插管側手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，以減少血栓形成的幾率。②加強對患者的巡視，提醒患者避免壓迫插管側肢體。③囑患者在置管側肢體出現酸脹、疼痛等不適感覺時應及時報告，以便及時處理[5]。出院前囑咐患者置管側上肢避免持重物，勿做劇烈運動。禁止在置管側肢體測量血壓。注意觀察針眼周圍皮膚有無紅腫熱痛、滲出等，如有異常及時復診。置管側敷料避免與水接觸，若有浸濕，及時更換敷料。告知患者及家屬體外導管的長度、封管及更換敷料的日期，及時來院處理。

同質化管理是為PICC置管患者提供了統一的、標準化的護理服務，可減少因個體原因引起的護理不良事件，值的推廣應用。